في العالم الصناعي". وهناك أسباب أخرى تؤدي إلى الإصابة بفقر الدم مثل الملاريا malaria والدودة الشصية hookworn والبلهارسيا schistosomiasis وفقر دم الخلايا المنجلية sickle cell anaemia والتلاسيمية thelassemia [٩] .
الاحتياجات الغذائية وأسباب فقر الدم الناجم عن عوز الحديد:
يشكل الحديد جزءا أساسيا في تركيب هيموغلوبين الدم والميوغلوبين بالعضلات والإنزيمات الخاصة بتنفس الخلية "عملية الأكسدة والاختزال داخل الخلية، ويوجد بكميات وافية في الأطعمة الحيوانية والنباتية على هيئة مركبات عضوية.
يمتص الحديد من الجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة، ويحتاج إلى وسط حمضي لامتصاصه، وتزيد قابلية امتصاص الحديد من الأطعمة الحيوانية في الوجبة عن امتصاصه من الأطعمة النباتية. ويتأثر امتصاص الحديد الغذائي بكمية الحديد وتركيبه الكيميائي، وبوجود العناصر المنشطة لامتصاص الحديد أو المثبطة له، وبصحة الفرد والوضع التغذوي للحديد في جسمه. كما أنه يتاثر إيجابيا بوجود حمض الأسكوربيك، وانخفاض درجة الحموضة، ومركبات الفيتات phytates الموجودة في القمح وغيره من الحبوب، ومركبات التانين tannins الموجودة في الشاي والقهوة، ومركبات متعددة الفينول polyphenols الموجودة في الجوز والبندق والبقول.
تعادل الاحتياجات الفيزيولوجية للحديد عند الذكور الكمية التي يحتاجها الجسم لتعويض الفقد اليومي في البول أو البراز والعرق والخلايا الميتة، وذلك لا يتعدى ١.١ مليغرام يوميا. أما عند الإناث فبالإضافة إلى تفقده الأنثى فيزيولوجيا من الحديد، فإنها تفقد عادة أثناء فترة الحيض كمية من الحديد يمكن أن تصل إلى ٢ مليغرام في اليوم، وبذلك تكون احتياجات المرأة البالغة من الحديد أكثر مما يحتاجه الرجل البالغ، وبذلك تصبح الكمية التي يحتاجها حوالي ٢.٨ مليغرام يوميا [١٠] .
وينبغي أن يتناول صغار الأطفال كمية من الحديد تكفي لتعويض الفقد الأساسي منه، بالإضافة إلى الوفاء باحتياجات النمو من زيادة الكتلفة الهيموغلوبينية ومحتوى أنسجة الجسم منه. ويولد الطفل الكامل الطبيعي وبجسمه احتياطي كاف من الحديد، وإن كان يرضع من أمه فلا تزيد كمية الحديد في جسمه، أو لا تزيد


إلا قليلا قبل نهاية الشهر الرابع بعد الولادة.
وعوضا عن ذلك تحدث أثناء هذه الفترة إعادة توزيع الحديد بين الكتلة الهيووغلوبينية المتناقصة وبين الأنسجة المتزايدة. وتقدر الزيادة في الحديد بالجسم خلال الأشهر الثمانية التالية بحوالي ٠.٥ مليغرام في اليوم، كما يقدم الفقد اليوم بحوالي ٠.٥ مليغرام أيضا، أي أن إجمالي الحاجة اليومية من الحديد الممتص يعادل حوالي مليغرام واحد. وينبغي أن يحتوي جسم الطفل البالغ من العمر سنة واحدة على ٤٠٠ مليغرام من الحديد.
ويلزم الحديد للحوامل لتعويض الفقد الفيزيولوجي، ولتلبية الاحتياجات الناجمة عن تزايد كتلة الكربات الحمراء، فضلا عن الاحتياجات الإضافية للجنين والمشيمة. ويبلغ ما يلزم للحمل وحده من الحديد نحو ٥٦٥ مليغراما. ويقدر أن كمية الحديد التي تفرز في لبن"حليب" الأم يوميا تعادل ٠.٢٥ مليغرام في اليوم، ويمكن الوفاء باحتياجات الرضاعة بتوفير كمية إضافية من الحديد قدرها من ١ إلى ٢ مليغرام يوميا. وتعادل الاحتياجات الإضافية العادية أثناء الحيض الاحتياجات اللازمة أثناء الحمل والرضاعة. وحيث أن الحيض يتوقف أثناء الحمل وفي أوائل فترة الرضاعة، فإن كمية الحديد اللازمة للنساء غير الحوامل وغير المرضعات ممن هن في سن الانجاب تكفي للنساء أثناء فترتي الحمل والرضاعة.
وإذا تناولت الحامل كمية غير كافية من الحديد، فإن الحديد المخزون في جسم مولودها يكون قليلا نسبيا، مما يسبب إصابته بفقر الدم في السنة الأولى من حياته، والإصابة بفقر الدم أثناء الطفول المبكرة هي ظاهرة تحدث كثيرا وترتبط ارتباطا وثيقا بكميات الحديد المخزون في الجسم عند الولادة، ويكثر بين الأطفال المبتسرين والتوائم، لأنه في مثل هذه الظروف لا يمكن أن يصل احتياطي الحديد في الجسم إلى المستوى العادي.
وتشتد الحاجة إلى الحديد في حالات النزف المزمن الذي تسببه الطفيليات مثل الدودة الشصية hookwron وداء البلهارسيات "داء المنشقات" التي قد تؤدي إلى نقص الحديد إلى ما دون ٤٠ مليغرام/ دسيلتر وانخفاض عدد الكريات الحمراء وصغر حجمها وانخفاض مستوى الهيموغلوبين فيها. ويكون تأثير ذلك واضحا أكثر في البنات المراهقات، والنساء في مرحلة الحيض، وفي المجتمعات التي تتناول


أطعمة مصنعة، وهذا يحتم الحاجة إلى إضافات غذائية للحديد supplements في مثل هذه الحالات.
كميات الحديد المتناولة:
من الأغذية التي تحتوي على كميات تفي بالاحتياجات اليومية من الحديد: اللحوم، والطيور، والأسماك، والحبوب، الكاملة، والخبز، والخضراوات الخضراء كما أن بعض الفواكه المجففة مثل المشمش، والخوخ، والبرقوق، والعنب، والزبيب، تعتبر من مصادر الحديد الممتازة إذا أكلها الشخص بكمية كافية. وبينما تحتوي الفاكهة، الخضراوات الأخرى بما في ذلك البطاطس على تركيزات أقل من الحديد، فإن الكمية المتناولة يوميا من هذه المجموعات الغذائية قد تكون من الوفرة بحيث تسهم إلى حد كبير في تلبية الحاجة إلى الحديد.
والأغذية المتنوعة التي يتناولها الشخص عادة تحتوي على حوالي ١٢ إلى ١٥ مليغرام من الحديد "وإن كان ذلك يتوقف على عوامل كثيرة" ويتم امتصاص ما يزيد عن مليغرام واحد منها، وتكفي هذه الكمية للذكور البالغين، ولكنها لا تكفي للفتيات المراهقات، أو للنساء اللواتي يتبعن نظاما غذائيا يحتوي على أقل من ١٠ % من الوحدات الحرارية "الكالوري" بشكل أغذية حيوانية. ولذلك حددت لجنة الخبراء المشتركة بين المنظمتين "منظمة الصحة العالمية ومنظمة الأغذية والزراعة" احتياجات هاتين الفئتين من الحديد بمقدار ٢٤ و ٢٨ مليغرام يوميا على التوالي [١٠] .
وهناك نوعان من الحديد الغذائي هما الحديد الهيمي haem-iron، وهو أحد مكونات الهيموغلوبين والميوغلوبين والذي يوجد في اللحوم والأسماك والدواجن ومشتقات الدم ويشكل ١٠- ١٥ % من الحديد الغذائي المتناول في البلدان الصناعية. وقد تضاءلت هذه النسبة في البلدان النامية إلى نسبة لا تكاد تذكر. ونسبة الامتصاص لهذا النوع من الحديد عالية وتتراوح من ٢٠ إلى ٣٠ %.
والنوع الثاني من الحديد الغذائي هو الحديد اللاهيمي non-haem- iron، وهو المصدر الرئيسي للحديد ويوجد بنسب متفاوتة في جميع الأغذية النباتية ونسبة امتصاصه تتراوح بين ٥ و ١٠ % فقط.
وتساهم التربة والغبار والماء بإضافة كمية لا بأس بها من الحديد للغذاء في البلدان النامية. كما يمكن زيادة مستوى بعض الأطعمة من الحديد بتقويتها عمدا


بالحديد أو أملاح الحديد مثل دقيق القمح والسكر والملح.
وتعتمد الوفرة الحيوية للحديد على نوع وتركيب الوجبات الغذائية كما يلي:
١ وفرة حيوية منخفضة في حالة استهلاك مصادر نباتية كالحبوب والجذور والدرنات مع كمية قليلة جدًّا من اللحوم. ويتراوح امتصاص الحديد في هذه الحالة من ٥ إلى ١٠%.
٢ وفرة حيوية متوسطة، وذلك عند تناول الأطعمة النباتية مع مصادر غذائية حيوانية وكميات جيدة من فيتامين c وهنا يتراوح الامتصاص من ١١ إلى ١٨%
٣ وفرة حيوية عالية، وذلك عندما يكون الغذاء متنوعا مع كميات عالية من اللحوم والدواجن والسمك والأغذية الغنية بحمض الأسكوربيك حيث يزيد الامتصاص عن ١٩% من الحديد الموجود في الوجبة الغذائية.
علامات وأعراض فقر الدم:
يعتبر فقر الدم الناتج عن نقص الحديد من المشكلات الهامة جدا، سواء من الناحية الطبية أو الصحية العامة. ومع أنه لا يؤدي إلى الوفاة، إلا في حالات قليلة، فهو من أهم مسببات الضعف العام واعتلال الصحة وضعف الأداء في العمل ويمكن تلخيص أعراض فقر الدم العامة بما يلي:
ظهور أعراض عامة مثل الخمول والتعب وعدم القدرة على التركيز والأرق.
شحوب اللون ويظهر في الوجه والأغشية المخاطية مصحوبا بضعف المناعة وزيادة التعرض للأمراض المعدية وعدم القدرة على القيام بالمجهود العضلي، حيث تضاف صعوبة التنفس إلى جانب فقد الشهية وانتفاخ البطن.
عدم انتظام الدورة الشهرية في حالات فقر الدم الشديد.
ويتميز فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بعلامات خاصة منها تقصف الأظافر وتقعرها.
٥ وفي حالة نقص الفولات وفيتامين b١٢ يضاف التهاب اللسان والفم إلى الأعراض السابقة.
زيادة أصباغ الجلد وخاصة في أطراف الأصابع.
اضطراب الحواس.
ضعف العضلات.
علامات مخبرية يستدل عليها بالفحوص المعملية، وتشمل:


نقص الهيموغلوبين ونقص قيمة الهيماتوكريت "مكداس الدم".
نقص الحديد في المصل بنسبة تقل عن ١٦ % عند البالغين و ١٤% عند الأطفال و ١٢% عند الرضع.
ج- نقص الفولات وفيتامين B١٢.
د- تغير في لون وحجم كرات الدم الحمراء والبيضاء.
الشكل١٤- شحوب الوجه وفقد الحلمات في اللسان وشحوب لونه في حالة الإصابة بفقر الدم
"Clay Adams U.S.A"


فقر الدم الناجم عن عوز الفولات والفيتامين b١٢:
نقص الفولات:
يحدث فقر الدم الناجم عن نقص الفولات "فقر الدم ضخم الأرومات" megaaloblastic anaemia نتيجة لضعف قدرة الجسم على تخليق الدنا DNA "الحمض الريبي النووي منقوص الأكسجين" والذي يحدث تغيرات في شكل كرات الدم الحمراء والبيضاء والصفيحات الدموية أثناء تكوينها وكذلك الخلايا الظهارية في جميع أجزاء الجسم.
في حالة احتواء الغذاء على كميات وفيرة من الفولات، فإن الفائض يختزن في الجسم وقد يكفي المخزون لعدة شهور. ويبدأ اختزان الفولات في الجنين في الشهور الثلاثة الأخيرة من الحمل. ولذلك فإن الأطفال الذين لا يكملون فترة الحمل "٤٠ أسبوعا" يولدون بنقص في مخزون الفولات في الجسم ويكونون أكثر عرضة للإصابة بفقر الدم فيما بعد [٩] .
أسباب فقر الدم الناجم عن نقص الفولات:
يحدث نقص الفولات في حالات التغذية بالزجاجة وتناول الأطعمة التي تعرضت لدرجة حرارة عالية أثناء الطهي، ويرتبط النقص بالفقر وعدم تناول الأطعمة الطازجة.


يعتبر نقص الفولات من أهم الأعراض التي تصاحب نقص البروتين والطاقة عند الأطفال وكذلك الأمراض الناجمة عن اضطراب الجهاز الهضمي وخاصة عملية الامتصاص.
يحدث النقص أيضا نتيجة لزيادة الاحتياجات أثناء الحمل والرضاعة بسبب زيادة الاحتياجات إليه، ويحدث كذلك عند الأطفال الناقصي النمو، وبعض الأمراض الجلدية، والعدوى بالجراثيم والأمراض السرطانية.
يحدث النقص نتيجة لتناول بعض العقاقير مثل المسكنات والعقاقير التي تستخدم لعلاج الصرع.
فقر الدم الناجم عن عوز فيتامين B١٢:
يؤدي عوز فيتامين B٢ مثل الفولات إلى اضطراب في تخليق الدنا DNA وتغيرات في شكل كرات الدم الحمراء والبيضاء والصفيحات الدموية وكذلك الخلايا الظهارية بالجسم. غير أن عوز فيتامين B١٢ يتميز بإحداث تغيرات أخرى بالجهاز العصبي وخاصة النخاع الشوكي ويترتب عليها أعراض عصبية متميزة.
وينتشر فقر الدم الناجم عن عوز الفيتامين B١٢ بين المواليد الذين يولدون لأمهات يعانين من النقص أثناء الحمل أو تظهر عليهن الأعراض في سن ٨- ١٨ شهرا، كما يحدث بين الأفراد النباتيين الذين لا يتناولون أيا من المنتجات الحيوانية إذ أن مصادر هذا الفيتامين الأطعمة الحيوانية فقط وتخلو منه الأطعمة النباتية. كما يحدث بعد إجراء عمليات جراحية للمعدة التي تستأصل فيها أجزاء كبيرة من المعدة مما يؤدي لغياب إفراز العامل الداخلي الذي يفرز من جدار المعدة والضرورية لامتصاص الفيتامين من الأمعاء. وكذلك فإن من أسباب عوز الفيتامين الإصابة بالدودة الشريطية "العوساء العريضة" diphyllobothrium latum والتي تعيش في الجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة وتمتص الفيتامين وتسبب نقصه.
وتؤدي الأمراض التي تصيب الأمعاء الدقيقة وتسبب اضطرابات في الامتصاص إلى التسبب بالنقص، كما أن تعاطي بعض الأدوية مثل النيومايسين وحمض الباراأمينوسالسيك قد يؤدي إلى ذلك [٩] .
الوقاية والمعالجة:
تعتمد الوقاية من فقر الدم على إعطاء إضافات "مقادير تكميلية" الحديد


للفئات المعرضة للنقص. وتشمل هذه الفئات الحوامل والرضع والأطفال قبل سن الدراسة، إلى جانب تصحيح النظام الغذائي الذي يزيد من الوفرة الحيوية للحديد، وزيادة محتوى الغذاء من الفيتامين c وتقليل تناول مثبطات امتصاص الحديد والجرعة اليومية الموصى بها للحوامل وهي ١٢٠ ميلغرام من الحديد يوميا تؤخذ مع ٢٥٠ ميكروغرام من الفولات في النصف الثاني من الحمل. ويمكن إعطاء الحديد للأطفال الرضع من خلال الأطعمة التكميلية الغنية بالحديد والفيتامين c مثل الحساء والخضراوات والفاكهة، أما الأطفال في سن ما قبل الدراسة فيمكن إعطاؤهم عنصر الحديد بجرعة تعادل ٣٠ مليغرام يوميا لفترة ٢ – ٣ أسابيع، وتكرر عدة مرات سنويا [٨] .
عوز فيتامين A - الرتينول:
جفاف العين xerophthalmia:
تعريف. يحدث المرض الغذائي الذي ينتج عن نقص الفيتامين A "الرتينول"، والمعروف بجفاف المقلة، عندما ينعدم المخزون من الفيتامين في الكبد وتقل نسبته في الدم، ولا يستطيع الجسم إعادة بناء هذا المخزون لعدم تناول الأطعمة الحيوانية الغنية بالفيتامين أو الأطعمة النباتية الغنية بمولدات الفيتامين، وكذلك حينما يضطرب الامتصاص من الأمعاء نتيجة للعدوى بالجراثيم والطفيليات، وعند نقص الدهون في الغذاء.
ويؤثر عوز الفيتامين A في غذاء الإنسان على العين بصفة خاصة، حيث يبدأ باضطراب في وظائف الخلايا القمعية بشبكية العين، مما يؤدي إلى العشى الليلي night blindness ثم يتطور إلى جفاف أجزاء المقلة المختلفة بدءا بالملتحمة congunctival xerosis، ثم جفاف القرنية Corneal xerosis، ثم تلين القرنية keratomalacia وما يتبعه من فقد البصر، كما يرافق إصابة العين أعراض أخرى ناتجة عن إصابة الجهاز التنفسي والجهاز الهضمي، وخاصة الإصابات بالإلتهاب الرئوي والإسهال.
يتوفر فيتامين A في الأطعمة الحيوانية المصدر مثل اللبن "الحليب" ومنتجاته والبيض والكبد، وتتوفر طليعة الفيتامين "الكاروتين بيتا "B- carotene" في الخضراوات الورقية القاتمة والفاكهة الملونة، ولا يتوفر في الغذاء الذي يعتمد على الحبوب


والجذريات، ولذلك فإن نقص الفيتامين A ينتشر بين الأطفال الذين يغلب على غذائهم الحبوب والنشويات واللبن والحليب الخالي من الدسم.
وقد عرف الزيتنول "فيتامين A" منذ بداية اكتشافه أنه الفيتامين المضاد للعدوى anti-infection حيث أن نقص هذا الفيتامين يؤدي إلى ضعف المناعة وزيادة التعرض للمرض، ولذلك فإن أكثر الفئات تعرضا للإصابة بمرض نقص الفيتامين هم الأطفال لزيادة احتياجاتهم وكذلك لكثرة تعرضهم للعدوى. فالإصابة بالعدوى وخاصة الحصبة وأمراض الجهاز التنفسي تؤدي إلى زيادة شدة نقص الفيتامين. ومن ناحية أخرى فإن نقص الفيتامين يجعل الطفل أكثر تعرضا للإصابة بهذه الأمراض.
المصادر الغذائية والمدخول الغذائي اليومي من الفيتامين A:
يختلف المدخول الغذائي اليومي من الفيتامين في الدول الغنية عنها في الدول النامية. ففي الدول الغنية يتراوح بين ١٠٠٠- ٣٠٠٠ وحدة دولية يوميا، مستخلصة من الأطعمة الحيوانية والنباتية على التساوي، أما في الدول النامية فيصل المدخول اليومي إلى أقل من ٥٠٠ وحدة يوميا، ويعتبر هذا المستوى ضعيفا جدًّا بالنسبة للأطفال في هذه المناطق، حيث يحتاج الطفل في مراحل عمره الأولى إلى حوالي ٢٥٠ ميكروغرام يوميا "الوحدة الدولية تعادل ٠.٣ ميكروغرام فيتامين A , و ٠.٦ ميكروغرام بيتا كاروتين".
ويوصي بأن يتناول الأطفال ٣٠٠ ميكروغرام من الرتينول يوميا، على أن تزاد هذه الكمية إلى ٧٥٠ ميكروغرام بالنسبة للكبار. وقد بنيت هذه الأرقام على أساس الكميات اللازمة للمحافظة على مستويات الرتينول العادية في الدم أو استرجاعها عند الأشخاص الذين كانوا يتناولون غذاء تجريبا لا يحتوي على الكاروتين أو الرتينول. وتم التوصل إليها أيضا عن طريق ملاحظة مدى الإصابة بالعمى الليلي ومستويات الرتينول في دم سكان المناطق التي تتميز بمصادر غذائية متباينة لهذا الفيتامين.
وأهم المصادر الغذائية لهذا الفيتامين الألبان ومنتجاتها والخضراوات ذات الأوراق الخضراء القائمة والفواكه ذات اللون الأصفر أو البرتقالي [١٠] .
انتشار عوز الفيتامين A:
ينتشر عوز الفيتامين A في دول العالم النامية انتشارا واسعا، وفي بعض


البلدان يعتبر من أهم مشاكل الصحة العامة التي تستدعي إعداد البرامج المكثفة للقضاء عليها. وطبقا لتقارير منظمة الصحة العالمية [١١] فإن هناك في العالم ما يزيد على ١٣ مليون مصاب بجفاف الملتحمة و ١٩٠ مليون معرض لخطر الإصابة ويبين الجدول التالي توزيعهم بين الأقاليم المختلفة.
المجموعات السكانية المعرضة لعوز فيتامين A والمصابة به "بالملايين" نقص الفيتامين A [١١]
وأكثر الفئات عرضة للإصابة بعوز الفيتامين A هم الأطفال المعرضون للوفاة لأسباب أخرى بنسبة كبيرة منهم. ولقد وجد أن حوالي ٢٥% من الناجين من الموت يصابون بالعمى التام، وأن ٥٠ إلى ٦٠% يصابون بالعمى الجزئي. وبالإضافة إلى تلك الإصابات فإن هناك المزيد من الأطفال الذين يصابون بعوز الفيتامين A بدرجة أقل من جفاف المقلة ويقدر هؤلاء بحوالي ٨- ١٠ مليون طفل [١٢] .
الأسباب المؤدية لعوز فيتامين A:
يصيب عوز الفيتامين عادة الأطفال في سن قبل الدراسة، وخاصة في المناطق التي ينتشر فيها الفقر والجهل والتخلف الاجتماعي وانتشار الأمراض المعدية والطفيليات.
ويتميز عوز الفيتامين A بالموسمية، حيث يظهر في الصيف في أعقاب انتشار أمراض الإسهال الصيفي والجفاف وقلة الإنتاج الزراعي من الخضراوات.


ويظهر أيضا في موسم الشتاء البارد حيث تكثر أمرض الجهاز التنفسي وخاصة الالتهاب الرئوي. وعلى أقل تقدير فإن نقص الفيتامين A يصيب حوالي ٧٠٠ ألف طفل سنويا، ومن أخطر نتائج عوز الفيتامين هو جفاف المقلة وما يترتب عليه من فقد البصر الذي يصيب نسبة كبيرة من الأطفال في الدول النامية. ويعتبر عوز فيتامين A السبب الأول لفقد الرؤية في هذه الدول بعد القضاء على مرض الجدري.
كذلك يؤدي عوز الفيتامين A إلى زيادة نسبة الوفيات بين الأطفال وخاصة عند الإصابة بأمراض الجهاز التنفسي [١٣] ، كما يؤدي العوز إلى قصور في النمو البدني والعقلي.
ويلازم عوز فيتامين A حالات السغل والكواشركور حيث أن الأسباب الغذائية التي تؤدي إلى عوز البروتين والطاقة هي نفسها التي تؤدي إلى عوز فيتامين A.
الأعراض السريرية لنقص فيتامين A:
يطلق على مجموعة الأعراض التي تصيب العين بسبب عوز فيتامين A جفاف المقلة xerophthalmia، كما يسبب النقص مجموعة من التغيرات المرضية في أنسجة الجسم المختلفة والأنسجة الظهارية في الجهاز التنفسي والبولي والأمعاء، مما يؤدي إلى الإصابة بالالتهاب الرئوي والتهاب الكلى والمثانة والإسهال المتكرر، ويؤدي ذلك إلى تخلف النمو عند الأطفال وإلى اضطراب في تكوين العظام وكذلك فقر الدم الذي لا يستجيب لتعاطي الحديد إلا مع تعاطي الفيتامين A. وتؤدي إصابة الجهاز المناعي إلى كثرة تعرض الأفراد المصابين بعوز الفيتامين إلى العدوى، ومن بين علامات هذا المرض [١٤، ١٥] .
١- علامات أولية:
- جفاف الملتحمة Conjunctival.
- بقع بيتو مع جفاف الملتحمة Bitot's spots with conjunctival xerosis.
- تلين القرنية keratomalacia.
٢- علامات ثانوية:
- العشى "العمى الليلي" night blindness.


بقع بيتو دون جفاف الملتحمة Bitot's spots alone
ندب فوق القرنية Corneal scars
يصيب جفاف الملتحمة الأجزاء المعرضة للضوء ويظهر على هيئة:
فقد بريق العين حيث تبدو كالطلاء الجاف.
فقد شفافية الملتحمة فلا تسمح بمرور الضوء خلالها وبذلك تظهر الأوعية الدموية بها وتبدو بيضاء مثل الحليب.
زيادة ثخانة الملتحمة وخشونتها وظهور التجاعيد والتنوءات بها.
تغيرات في لون المتحمة نتيجة لتجمع الخلايا الميتة فيها حيث يتغير اللون إلى الأصفر ثم إلى الرمادي ثم البني.
بقع بيتو:
تظهر على هيئة قشور فضية اللون تتجمع مثل الزبد فوق سطح الملتحمة وهي سهلة الإزالة، بحيث يمكن إزالتها بحركة الجفون أو مع الدموع عند بكاء الطفل وتترك مكانها الملتحمة الجافة. وتتجمع هذه البقع على شكل مثلث في الجانب الخارجي من الملتحمة. وقد تظهر على هيئة بقع دهنية أو مثل ذرات الطباشير.


تغيرات القرنية:
يحدث الجفاف وفقد الشفافية للقرنية نتيجة لوجود بعض الخلايا في طبقاتها وتعتبر هذه التغيرات قابلة للتراجع أما عند حدوث التقرحات ولين القرنية حيث تتحول إلى مادة جيلاتينية بيضاء أو صفراء اللون تبرز من خلالها العدسة وبعض الأجزاء الأخرى فهي دائمة تفقد فيها العين والبصر.
الوقاية والعلاج:
لمعالجة جفاف المقلة والوقاية من العمى [١٦] تعطى بالفم عبوات الفيتامين A التي تحتوي على ٢٠٠٠٠٠٠ وحدة دولية "ما يعادل ١١٠ مليغرامات". وفي حالة وجود الإسهال أو القيء تعطى أول جرعة بالحقن العضلي لمستحضر الفيتامين A القابل للذوبان في الماء، ثم يلي ذلك إعطاء العبوات بالفم، ولا يجب إعطاء الفيتامين A الذائب بالزيت بالحقن بالعضل حيث أنه بطيء الامتصاص.
وفي حالة جفاف القرنية يجب إعطاء المراهم التي تحتوي على المضادات الحيوية مثل التتراسيلكين والكلورامفينيكول، ويجب حماية العين بغطاء واقز ويتبع النظام التالي:
عند إعطاء الفيتامين A للأطفال من سنة إلى ٦ سنوات وكذلك للمراهقين والكبار.
١ يبدأ فورا عند التشخيص إعطاء عبوات بالفم تحتوي على ٢٠٠٠٠٠ وحدة دولية
٢ في اليوم التالي ٢٠٠٠٠٠ وحدة أخرى بالفم.
٣ بعد ٤ أسابيع ٢٠٠٠٠٠ وحدة بالفم أيضا.
أما الأطفال قبل السنة الأولى من العمر فتعطى لهم نصف هذه الجرعات وللسيدات الحوامل يعطى مستحضر الفيتامين A على شكل أقراض تحتوي على ١٠٠٠٠٠ وحدة لمدة أسبوعين. ويراعى عدم زيادة الجرعات للحامل خوفا على الجنين.
وكما سبق أن ذكرنا، يعاني الأطفال بصفة خاصة من نقص فيتامين A، إذ يبدأ معظم الأطفال حياتهم وفي كبدهم مخزون جيد وكاف من الرتينول الذي حصلوا عليه من دم أمهاتهم قبل الولادة، ذلك أن الرتينول يمر بسهولة عبر


المشيمة. ويزاد هذا المخزون بفضل توفر كمية كافية من حليب الأم أو من أي حليب آخر يغذى الطفل عليه. وفي جميع الدول، وخاصة في تلك الدول التي ينخفض فيها مستوى الرتينول المتناول عن المستوى الموصى به، يجب الاهتمام بغذاء النساء الحوامل والمرضعات. فإذا وجد أن هذا الغذاء لا يوفر المستوى المطلوب من الرتينول عندئذ يجب توفير الكمية الإضافية اللازمة دون تردد في صورة أحد زيوت كبد السمك أو غير ذلك من المواد المركزة، كما ينبغي إعطاء إضافات مشابهة إلى الرضع وصغار الأطفال.
كما يجب دعم الغذاء بالفيتامين A وخاصة مستحضرات الحليب المجفف الخالي من الدسم والسكر وزيادة إنتاج الأطعمة الغنية بالفيتامين A ومولدات الفيتامين A مثل الخضراوات القاتمة. وتعطى جرعات كبيرة من الفيتامين A للفئات المعرضة للعوز، وخاصة الأطفال الذين يعانون من نقص البروتين والطاقة بدرجاته المختلفة، والأطفال الذي يعانون من الأمراض المعدية، وخاصة الإسهال والتهابات الجهاز التنفسي والحصبة. ويعطى أيضا بصفة دورية للأطفال تحت سن السادسة وللأمهات المرضعات خلال الشهور الأولى بعد الولادة، ويتبع النظام التالي بغرض الوقاية من عوز الفيتامين في المجتمعات المعرضة له:
الأطفال من سن ١- ٦ سنوات ٢٠٠٠٠٠ وحدة دولية بالفم كل ٣- ٦ شهور.
الأطفال الرضع من سن ٦- ١٢ شهر ١٠٠٠٠٠ وحدة دولية بالفم كل ٣- ٦ شهور "ويمكن إعطاؤه أثناء التمنيع ضد الحصبة".
الأمهات المرضعات ٢٠٠٠٠٠ وحدة دولية بالفم عند الولادة لرفع مستوى الفيتامين A في لبن الأم لحماية الطفل الرضيع.
اضطرابات عوز اليود iodine deficiency disorder "IDD":
التعريف:
اليود من العناصر الزهيدة الضرورية لتكوين هرموني الثيروكسين thyroxine والثيروكسين ثلاثي اليود اللذين تفرزهما الغدة الدرقية thyroid ويتراوح الاحتياج اليومي منه بين ١٢٠ و ١٥٠ ميكروغراما. ويمكن الحصول على هذه الكميات الضئيلة عن طريق الغذاء والماء في المناطق التي يتوفر فيها اليود في التربة. ويرجع عوز


اليود عند الإنسان إلى نقصه في البيئة التي يعيش فيها، حيث يثل أو ينعدم وجوده في التربة في المناطق الجبلية نظرا لانجرافه بفعل الأمطار والثلوج ومن جراء الفيضانات.
وتشمل اضطرابات عوز اليود مجموعة كبيرة من الحالات المرضية التي تؤثر على صحة الإنسان في مراحل العمر المختلفة، وتتراوح بين تضخم الغدة الدرقية "الدراق" Goitre الواسع الانتشار إلى التقزم "الفدامة" cretinism الأقل انتشارا، وتختلف المظاهر الأساسية لنقص اليود طبقا لمرحلة العمر. ففي المرحلة الجنينية يؤدي عوز اليود إلى الإجهاض abortion وولادة جنين ميت "الإملاص stilbirth" وولادة طفل ذي عيوب خلقية congenital malformation. وفي مرحلة الطفولة المبكرة يؤدي عوز اليود إلى زيادة معدل الوفيات وقصور في النمو والتطور، وضعف في الوظائف العقلية والبكم والصمم mutism – deaf والحول strabismus وضعف العضلات والتقزم. وفي مرحلة الطفولة والمراهقة "أطفال المدارس" يؤدي عوز اليود إلى تضخم الغدة الدرقية بدرجاته المختلفة وتأخر النمو الجسدي وخلل في الوظائف العقلية. وقد عرف نقص اليود في صورتيه الدراقي والفدامي منذ قرون عديدة في أنحاء عديدة من العالم وهما من أكثر مظاهر نقص اليود وضوحا [١٧] .
عوز اليود:
عندما تقل كمية اليود عن المستوى المطلوب، تحاول الغدة الدرقية تعويض هذا النقص عن طريق امتدادها إلى المناطق المجاورة لها بحثا عن اليود، مما يؤدي إلى تزايد حجم الغدة، وتسمى هذه الحالة الدراق البسيط simple goiter أو المتوطن epidemic
ولا تحدث الإصابة بالدراق المتوطن عندما يتناول الإنسان البالغ أكثر من ٠.٠٧٥ ميلغرام من اليود في اليوم. ويمتص اليود في الأمعاء الدقيقة وينقل في الدم حيث تأخذ الغدة الدرقية حوالي ٣٠% منه وتستخدمه لتركيب الهرمونات الدرقية، ويطرح الباقي مع البول.
والكمية المثلى من اليود التي ينبغي أن يتناولها الرجل البالغ والمرأة البالغة هي ٠.١٤ ميلغرام و ٠.١٠ ميلغرام على التوالي، في اليومن وقد يحتاج الأطفال في مرحلة النمو، والحوامل والمرضعات أكثر من ذلك. وتزداد الحاجة إلى اليود أثناء الحمل لأن الجنين يحصل من الأم على ما يحتاجه منه، فضلا عن الاحتياطي اللازم.


له وتفقد الأمهات اليود أثناء الرضاعة إذ يفرز مع اللبن، ولذلك حاجتهن إلى اليود بمقدار ٥٠% [١٠] .
ومن بين الأغذية الطبيعية التي تعد من أفضل مصادر اليود الأغذية البحرية والخضراوات التي تنمو في تربة غنية باليود. وقد تكون منتجات الألبان والبيض من المصادر الجيدة إذا كانت الحيوانات المنتجة لها تتناول غذاء غنيا باليود. وتحتوي غالبية الحبوب والبقول والجذور على نسبة منخفضة من اليود. وبشكل عام يقل اليود في نباتات المناطق الجلبية المعرضة للانجراف ومناطق الفيضانات مما يؤدي إلى حدوث حالات نقص في سكان هذه المناطق ما لم يعوضوا ذلك بإضافات غذائية. وإلى جانب نقص اليود في التربة وبالتالي في الغذاء، فإنه توجد مواد كيمائية معينة يعرف عنها أنها تعرقل استفادة الغدة الدرقية من اليود. وتعرف هذه المواد بمحدثات الدراق Goitrogentic substances، وهناك أغذية معينة غنية بهذه المركبات الكيميائية مثل الكرنب والفجل والكسافا، ويؤدي تناولها بكميات كبيرة في ظروف استثنائية إلى نقص اليود، غير أن العلاقة بين هذه المواد وانتشار الدراق المتوطن لم تتحدد حتى الآن.
أخطار عوز اليود:
يترتب على نقص اليود في الغذاء نقصه في الدم، ويترتب على ذلك عدم قدرة الغدة الدرقية على إفراز هرمون الثيروكسين الذي يشكل اليود جزءا هاما من تكوينه، ويؤدي هرمون الثيروكسين وظائف هامة في الجسم، ويسيطر كيميائيا على أعضائه المختلفة وخاصة وظائف المخ والأعصاب والحفاظ على درجة حرارة الجسم وتوليد الطاقة. وفيما يلي نبذة موجزة عن أهم أمراض نقص اليود في الإنسان.
أ- الدراق goitre: الدراق هو تضخم الغدة الدرقية الذي يحدث حينما لا تحصل على احتياجاتها من اليود لإفراد هرمون الثيروكسين،٢- ويتبع نقص الهرمون نشاط في الغدة النخامية في قاع المخ والتي تنشط وتسيطر على وظائف الغدد الأخرى،٣- فتفرز كميات كبيرة من الهرمون المنبه للغدة الدرقية thyroid – stimulating hormone يصحب هذا النشاط زيادة في حجم الغدة الدرقية نتيجة لزيادة الخلايا النشطة في الغدة لكي تستحوذ على اليود القليل وتخرجه على هيئة هرمون الثيروكسين. وعند تناول كميات كافية من اليود يتوقف هذا النشاط الزائد في الغدة وتعود إلى حالتها الطبيعية،٤- أما إذا استمر النقص فإن


التغيرات تتوالي وتؤدي إلى تضخم الغدة، وقد وضعت معايير لتقييم مستوى التضخم على النحو التالي [١٩] :
ب- الفدامة وأعراض أخرى: تتراوح أخطار نقص اليود من حدوث الدراق الأقل شدة والأكثر انتشارا إلى الفدامة cretinism الأشد درجة والأقل انتشارا،٦- إلى جانب المخاطر الأخرى التي تؤدي بحياة الإنسان،٧- منها حدوث الإجهاض وولادة الجنين ميتا حينما تصاب الأم الحامل بنقص اليود. وقد يولد الطفل وهو يعاني من نقص اليود،٨- وإذا استمر النقص في مراحل عمره الأولى فقد يعاني من أضرار بالغة فيصاب بقصور في النمو البدني والعقلي وضعف الأطراف الذي قد ينتهي بالشلل التام،٩- وكذلك بالحول strabismus والرأراة nystagmus والصمم والبكم Deaf – mutism والتوتر التشنجي،١٠- وتعرف هذه الصورة من عوز اليود بالفدامة العصبية neurological cretinism وهي من أشد درجات عوز اليود [٢٠] .


الشكل١٧- الدراق، ضخامة درجة "١"
"Jelliffe ١٩٦٦"
الشكل١٨- الدراق، ضخامة درجة "٣"
"jelliffe ١٩٦٦"
انتشار عوز اليود:
تدل التقارير المنشورة على أن ١٢ % من سكان العالم يعيشون في مناطق ينتشر بها عوز اليود. وقد أفادت بعض هذه التقارير أن حوالي ٢٠٠ إلى ٣٠٠ مليون


نسمة في العالم يعانون من تضخم الغدة الدرقية والمظاهر الأخرى لنقص اليود، كما أن ٦ ملايين يعانون من الفدامة. ومن بين دول منطقة إقليم شرق المتوسط التي أكدت البحوث انتشار نقص اليود فيها إيران وباكستان وأفغانستان والعراق وسوريا والسودان ولبنان ومصر [١٨] . ويبين الجدول التالي المجموعات السكانية المعرضة لنقص اليود والمصابة به في العالم [١١١]
انتشار عوز اليود "بالمليون" حسب تقارير منظمة الصحة العالمية "١٩٩١" [١١] بالملايين ١٩٩١".
تقييم انتشار عوز اليود:
يقدر انتشار نقص اليود وشدته في منطقة ما بعد طرق، وهي مدى انتشار تضخم الغدة الدرقية بين أطفال المدارس، كذلك مدى انتشار الفدامة، وقياس تركيز اليود في البول. ومن المعروف أن إفراز اليود في البول يدل على كمية اليود المتاحة في الغدد، ويدل نقص إفراز اليود في البول عن ٢٠ ميكروغرام يوميا على وجود نقص شديد في المنطقة. ويبين الجدول التالي دلائل عوز اليود وشدته [١١] .


دلائل عوز اليود وشدته
الوقاية والعلاج:
يمكن تلخيص طرق الوقاية من نقص اليود بالطرق التالية:
١ – يودنة ملح الطعام Iodation of salt، أي إضافة اليود إلى ملح الطعام بنسبة تسمح بأن تزود كل ١٠ غرامات من الملح وهي متوسط الكمية التي يستهلكها الجميع عادة بحوالي ١٢٠ – ١٥٠ ميكروغرام من اليود.
٢ حقن اليود الذائب في زيت الخشخاش كل ٣- ٥ سنوات لتكوين مخزون بالجسم، رثيما ينتهي برنامج لإضافة اليود إلى ملح الطعام.
٣ تعاطي اليود الذائب في زيت بذرة الخشخاش بالفم بدلا من إعطائه بالحقن.
٤ إضافة اليود إلى مياه الشرب إما على مستوى المجتمع أو المنزل، ولهذا تأثير مزدوج يتمثل في تطهير الماء من الجراثيم التي تسبب الإسهال أو أنواع أخرى من التهاب المعدة والأمعاء، بالإضافة إلى إتاحة كمية كافية من اليود للجسم.
٥ إضافة كميات من مركبات اليود إلى الخبز بدرجة تسمح بأن توفر كمية الخبز التي يستهلكها الفرد يوميا في المتوسط الاحتياج المطلوب من اليود.
عوز الفيتامين D الكساح "الرخد" وتلين العظام:
تعريف:
يصيب الكساح rickets الأطفال، ويصيب تلين العظام osteomalacia الكبار ويعرف الكساح أو الرخد بأنه مرض مجموعي systemic يصيب العظام في مرحلة


النمو، ويتميز باضطراب في تكلس نسيج العظام والمشاشة الغضروفية epiphyseal cartilag، مما يؤدي إلى تلين العظام وتشوهها. أما تلين العظام فيصيب العظام التي أتمت نموها. وفي الحالتين يسبب نقص الفيتامين D اضطرابات في امتصاص الكالسيوم والفسفور من الأمعاء وإعادة امتصاص الكالسيوم من الكلى مما يسبب نقص مستوى الكالسيوم في الدم وعدم ترسبه في العظام [٢١] والمصادر الغذائية للفيتامين D قليلة "مثل زيت كبد القد وسمك الرنكة والسردين والتونة والبيض والزبد والكبد والجبن والحليب" ولكن المصدر الأساسي للفيتامين D هو بناء الفيتامين تحت الجلد حيث تتحول إحدى مشتقات الكولستيرول – ٧" degydrocholesterol"" بتأثير الأشعة فوق البنفسجية إلى الفيتامين D٣ "cholecalciferol"
وبائيات ومسببات عوز الفيتامين D:
يحدث الكساح أثناء مراحل النمو السريع، أي في الطفولة المبكرة وذلك لزيادة الاحتياجات من الفيتامين D والكالسيوم لبناء العظام، ويحدث أيضا بين الأطفال الرضع الذين يولدون ناقصي الوزن، وذلك لنقص الفيتامين عند الأم أثناء الحمل واستمرار النقص أثناء الرضاعة.
ويظهر تلين العظام Ostemalacia لدى الكبار نتيجة لنقص الكالسيوم، وكان يظهر في الماضي عند النساء في المدن الكبرى حيث يحملن بصورة متكررة مع تغذية غير جيدة. ورغم أن هذا النوع أصبح نادرا الآن، إلا أن لين العظام لا زال يحدث لدى المسنين ولكنه أقل حدوثا من مرض تخلخل العظام osteoporosis ويجب التمييز بين هذين المرضين. ومن الضروري أن نؤمن للمسنين الذين تقعدهم الأمراض في المنزل أن يحصلوا على احتياجاتهم من مادة الكوليكالسيفيرول بتناولها إما في بالغذاء أو على شكل جرعة إضافية من الفيتامين.
وإلى جانب النقص الغذائي وعدم كفاية التصنيع الداخلي للفيتامين D تحت الجلد هناك عدة عوامل تؤدي على عوز الفيتامين، منها أمراض سوء الامتصاص الدهني وأمراض الكلى والكبد وأمراض الاستقلاب الوراثية، وتعاطي الأدوية المضادة للفيتامين [٢٢] .
أعراض عوز الفيتامين D:
يحدث عوز الفيتامين D في عدة مراحل تبدأ بنقص الكالسيوم في الدم مما


يؤدي إلى حدوث نوبات من التشنج والتكزز tetany ويحدث ذلك نتيجة لتأزز synergism عوز الفيتامين D مع الخلل الوظيفي لنشاط الغدة الدريقية، parathyroid gland، ثم يؤدي نقص مستوى الكالسيوم في الدم إلى زيادة نشاط الغدة الدريقية لتصحيح مستوى الكالسيوم في الدم، وفي هذه المرحلة ترتفع نسبة إنزيم الفسفاتاز القلوية alkaline phosphatase في الدم مع ظهور الأعراض السريرية للرخد ولين العظام. وتشمل هذه الأعراض بروز عظام الجمجمة، وتضخم أطراف العظام، وتضخم غضاريف الضلوع، وعدم التحام اليافوخ الأمامي، وتقوس العظام. ويصاحب هذه الأعراض نقص في توتر العضلات hypotonia ونوبات من التشنج العضلي والتكزز نتيجة لنقص مستوى الكالسيوم في الدم [٢٢] .
الشكل١٩- عو الفيتامين D- الرخد: تقوس الساقين bowlegs
"Clay Adams U.S.A"


الشكل ٢٠- عوز الفيتامين D- الرخد: تضخم غضاريف الضلوع
"Institute of Child Health London WCIN IEH"
الشكل٢١- عوز الفيتامين D: تشوه القفص الصدري وعظام الحوض
"Institute of Child Health London WCIN IEH"


الوقاية والعلاج:
قد لا يفي الغذاء العادي بالاحتياجات اليومية من الفيتامين D، مما يجعل التعرض لأشعة الشمس المصدر الأساسي للفيتامين D. ومن الصعب تحديد ما يحصل عليه الفرد من الفيتامين من هذا المصدر، ولذلك وعلى سبيل الاحتياط يوصى بالنسبة للرضع والأطفال حتى العام السابع بتناول ١٠ ميكروغرامات في اليوم من الكوليكالسيفيرول، وتكفي هذه الكمية دون شك للوقاية من الكساح، ولضمان امتصاص كميات كافية من الكالسيوم الموجود في الغذاء "٠.٠٢٥" ميكروغرام من فيتامين D٣ تعادل وحدة دولية".
ويصعب إعطاء الطفل غذاء طبيعيا يحتوي على هذه الكمية، ولكن يمكن زيادة الكمية المتناولة بطريقين. فيمكن أولا تقوية بعض الأغذية مثل الحليب المجفف والحليب السائل وبعض أغذية الأطفال والمرغرين بإضافة الكوليكالسيفرول إليها. واعتادت بعض الدول تقوية الأغذية بهذه الطريقة، ولكن ذلك لا يتسنى إلا حيث تتوفر تكنولوجيا غذائية متطورة، فقد ثبت فعلا أن الكوليكالسيفيرول قد يكون ساما [١٠] .
وثانيا، يمكن إعطاء كل رضيع أو طفل يوميا كمية إضافية من هذا الفيتامين، وتعطى جرعة قدرها ٥ مليلترات من زيت سمك القد المعياري الكمية الموصى بتناولها وهي ١٠ ميكروغرامات، ويمكن إعطاء هذه الكمية بشكل مركز في كبسولة. وتضمن هذه الجرعة اليومية الإضافية الوقاية من الكساح بطريقة مأمونة، ولكن الأمر يحتاج إلى تعاون الأمهات. فقد أثبتت التجربة أنه يصعب إقناع غالبية الأمهات بإعطاء مثل هذه الجرعات الإضافية على أطفالهن بانتظام، ولذلك من المهم تثقيف الأمهات في المناطق التي تحدث فيها إصابات الكساح بشأن كيفية إعطاء الجرعات الإضافية. وبعد سن السابعة، يوصى بأن يتناول الطفل ٢.٥ ميكروغرام يوميا من هذا الفيتامين، ولكن مع شيء من التحفظ. فحتى إذا كان الشخص يعيش في بلد حيث لا يقوى الزبد والمرغرين بإضافة الكوليكالسيفيرول إليها، أو إذا كان الشخص حساسا للبيض أو لا يستسيغ زيت السمك، يمكنه الاستغناء بأمان عن زيت كبد القد بمجرد التنزه لمدة نصف ساعة كل يوم في الهواء الطلق للتعرض لضوء الشمس.


المراجع:
١ - Mclaren D.S. (١٩٧٥) Nutrition in the community John Wiley.
٢ - Mclaren. D.S. (١٩٦٦) : A Fresh look at protein caloric malnutrition lancet ٢: ٤٨٥ -٨.
٣ - Gomez F. et al (١٩٧٥) Ann. N.Y. Acad. Sci. ٦٩:٩٦٦.
٤ - Mclaren D.S. (١٩٧٦) Protein energy malnutrition, classification pathogenesis
prevalence and prevention. Text book of pediatric nutrition pp. ١٠٥ -١٤٥. Chirclill livings tone.
٥- Micheal C. Latham (١٩٩٠) . Protein energy malnutrition. Present knowledge in
nutrition (١٩٩٠) . International life sciences Institute foundation, Washington.
٦ - Mclaren D.S. Nutrition and its Disorders (١٩٧٢) Churchill livingstone.
٧ - Treatment and Management of severe protein energy malnutrition WHO Geneva
(١٩٨١) .
٨- De Maeyer E.M. & P. Dallman, J.M. Gurney. L. Hallberg, S.K. Sood and S.G.
Srikantia. (١٩٩٠) Preventing and controling Iron deficiency anemia through primary health care. WHO Alexandria.
٩- M. Layrisse, M. Roche and SJ. Baker. (١٩٧٦) Nutritional anemias. Nutrition in
preventive medicine pp. ٥٥ - ٧٩. WHO Manograph series No. ٦٢ (١٩٧٦) .
١٠- WHO (١٩٩٢) National strategies for overcoming micronutrient malnutrition.
Forty-fifth world health assembly provisional Agenda item ٢١. WHO, Geneva.
١١- Ten years UN programme Against vitamin A deficiency. SCN News No. I. ٣٠
March (١٩٨٨) .
١٢ - Vitamin A. ARI News Issue No. ١٧ August (١٩٩٠) .
١٣ - Jelliffe. D.B. (١٩٦٦) The assessment of Nutritional status of the community WHO
monogrph series No. ٥٣. Geneva.
١٤- Omen. H.A. P.C. (١٩٧٦) Xerophthalmia. Nutrition in preventive medicine pp. ٩٤ -
١٠٩ WHO monogarph series No. ٦٢.
١٥- Vitamin A. Supplement. A Guide to their use in the treatment and prevention of
vitamin A deficiency, and Xerophthalmia WHO. Geneva (١٩٨٨) .
١٦- Clements F.W. (١٩٧٦) Endemic Goitre Nutrtion in preventive medicine pp. ٨٣ - ٩٢
WHO monograph series No. ٦٢.
١٧- Guidlines for national programme for control of iodine Defeciency Disoders in the
Eastern Mediterranean Region WHO. EMRO Technical Report No. ١٢ Alexandria (١٩٨٨) .
١٨- International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (١٩٧٦) A
practical Guide to the correcting of iodine deficiency. Technical manual No. ٣ Series No. ٦٢, Geneva.
١٩- Iodine Deficiency Disorders in south East Asia. WHO searo Regional Health
paper No. ١٠ (١٩٨٥) .
٢٠- Davidson and Passmore. (١٩٨٦) Human Nutrition and Dietetics pp. ٣٠٣ - ٣٠٩.Churchill Livingstone.
٢١- Paunier L. (١٩٧٦) Rickets and Osteomalacia. Nutrition in preventive medicene.
pp. Ill - ١١٨. WHO. Monogroph series No. ٦٢.


تغذية الحامل والمرضع
أهمية تغذية وصحة الحامل والمرضع وعلاقتهما بصحة الطفل
...
تغذية الحامل والمرضع:
الدكتورة فياز زمراوي:
أهمية تغذية وصحة الحامل والمرضع وعلاقتهما بصحة الطفل:
يستحسن أن تبدأ الرعاية الصحية والغذائية في فترة مبكرة قبل الحمل، وأن يتم إعداد الفتيات للحياة الأسرية المقبلة بالاستفادة من برامج الرعاية الصحية والغذائية للمراهقين. وبعد حدوث الحمل تكون الرعاية السابقة للولادة ذات أهمية بالنسبة لصحة الأم وللتطور السوي للجنين.
والاهتمام برعاية الأمهات- الحوامل والمرضعات- صحيا وغذائيا يؤدي إلى تنشئة أطفال أصحاء- ويحافظ على صحة الأمهات وقدرتهن في التغلب على المشكلات الصحية المحتمل حدوثها، خاصة في فترة الحمل، مع العلم بأن فترة الحمل هي من أحرج الفترات التي تمر بها المرأة، في حين تعتبر فترة الرضاعة أقل حرجا، وذلك بسبب متطلبات نمو الجنين. وبسبب التغيرات التي تحدث لجسم الأم، وكلاهما يتطلب زيادة المواد الغذائية في هذه الفترة
يعاني كثير من الحوامل والمرضعات من سوء التغذية نتيجة اتباعهن نظاما غير صحيح في التغذية، ونتيجة للحمل المتقارب وقصر الفترات الفاصلة بين حمل وآخر، مملا لا يتيح لهن الفرصة لإدرار اللبن "الحليب" الكافي لإرضاع أطفالهن. ولقد أثبتت التجارب العلمية أن التغذية الجيدة للأم قبل وأثناء فترة الحمل تقلل من حدوث الإجهاضات والولادات المبكرة، ومشكلات وأمراض الحمل، وأمراض الأطفال المولودين حديثا، وأن سوء التغذية الشديد قد ينتج عنه نقص في وزن الطفل المولود عن متوسط الوزن لأمثاله، وقد يولد الطفل بمخزون أقل من المعادن كالحديد مثلا والفيتامينات، مما يعرض حياته للخطر.


لقد لاحظ هونورا عام ١٩٤٩ بوجود علاقة وطيدة بين غذاء الأم الحامل ووزن الوليد، وجاء بعده العالم الإنكليزي إدوارد فتمكن من كشف الدور الذي تلعبه التغذية المتوازنة في حماية الأم من مضاعفات الحمل. وفي جنوب الولايات المتحدة الأميركية جاءت المشاهدات التي أكدت العلاقة بين سوء تغذية الأمل الحامل وبين زيادة معدلات مراضة morbidity ووفيات mortality كل من الأجنة والأمهات. وفي بوسطن أوضحت البحوث فائدة أثر الغذاء الغني بالبروتين- protein rich diet والفيتامين في معدلات حدوث الارتعاج eclampsia وفي عام ١٩٣٠ تمكن العلماء في النروج من إنقاص معدلات انخفاض وزن الوليد عن طريق العناية التغذوية، ولقد لخص العلماء نتائج أبحاثهم بقولهم إن الطفل يبلغ عند الولادة تسعة أشهر من العمر من الناحية الغذائية.
وفي بوسطن أجرى بيرك وزملاؤه دراسة حول الغذاء الذي تتناوله الحوامل، وتصنيفه وموازنته بالغذاء المعياري الذي يوصي بتناوله، ثم قورنت هذه الأصناف الغذائية بحصيلة الحمل لكل منها، وكانت النتيجة أن معظم الأطفال الأسوياء ولدوا لنساء كن يتناولن غذاء متوازنا، بينما كانت حالات الإملاص stillibirth أو الخداج "الولادات المبتسرة" Premature أو حالات نقص النضج الوظيفي أو المصابين بتشوهات ولادية سائدة بين أطفال النساء اللواتي تناولن غذاء غير متوازن أثناء الحمل.
كما أن الأبحاث التي نشرها بروور Brewer منذ أوائل الستينات حتى الآن تعطي الدليل على ضرورة اتباع برنامج فعال في توفير غذاء جيد يحتوي على مقادير ملائمة من البروتين ذي القيمة البيولوجية العالية لأغراض بناء الأنسجة، وعلى مقادير كافية من الطاقة بحيث لا يحصل تقويض في البروتين. فقد جاءت هذه الأبحاث لتؤكد أن مثل هذا البرنامج سوف يقلل بشكل جذري وملحوظ من معدلات مراضة الأطفال والأمهات، ويقلص معدلات نقص الوزن عند الولدان فإذا أعطيت الأمهات غذاء مناسبا يكفي لكي تكتسب الأم زيادة معقولة في وزنها أثناء الحمل، فإن عدد الأطفال الذين يولدون بوزن ناقص سوف يتناقص إلى درجة كبيرة وقد توصل بروور في دراسته على ١٥٠٠ حالة من المناطق الفقيرة إلى إنقاص عدد الأطفال ناقصي الوزن عند الولادة "٢٠٥٠ غراما" إلى ٢.٢ % من مجموع الولادات، وذلك بإعطاء الحوامل إضافات غذائية ملائمة أثناء الحمل. ولقد انخفض معدل الولادة المبتسرة "الخداج" إلى ١٥% بين الأمهات الحوامل في سن ١٤ – ١٦


سنة، وهذا المعدل منخفض بالقياس إلى المعدلات الشائعة على صعيد الولايات المتحدة الأميركية، حيث تبلغ معدلات ولادات الأطفال ناقصي الوزن ٨.٢% ومعدلات الولادات المبتسرة ١٥% إن التغذية لا تعني كثرة الطعام بل نوعيته. وأهم ما يجب مراعاته هو الكمية الكافية من المكونات الغذائية الرئيسية مثل البروتينات والفيتامينات والكربوهيدرات والدهن....إلخ. ومن الملاحظ انخفاض معدلات سوء التغذية في كثير من البلدان النامية وذلك مع تقدم المستويات المعيشية عامة، ولكن ما زلنا نرى آثار سوء التغذية النوعية، بسبب الجهل بأنواع الطعام اللازمة للحامل، أو بسبب اتباع نظام غذائي قاس في بعض المجتمعات وذلك حفاظا على الوزن الشمالي للجسم.
وقد أجرى بعض العلماء مثل Mussen و kagon تجربة على مجموعتين من النساء الحوامل، القسم الأول يتناولن غذاء غير متوازن من ناحية احتوائه على عناصر الغذاء الضرورية، والقسم الثاني يتناولن الغذاء المتوازن من حيث احتوائه على بروتينات وفيتامينات وأملاح معدنية وكمية كافية من الكالوري. وكانت النتائج:
لقد كان وزن مواليد الفئة الثانية أكثر، وكانت مؤشرات الصحة العامة لديهم وخاصة خلال الشهر الأول من العمر أفضلن كما كانت نسبة الإصابة بالأمراض المعدية والإسهالات والتهابات الرئة في الأشهر الستة الأولى أقل بكثير من مواليد الفئة الأولى. كما أنه تبين أن النقص في الغذاء عند الفئة الأولى قد يسبب بعض التأخر العقلي لدى أطفالهن في المستقبل.
وبالنسبة للأم المرضع فقد وضع لها أيضا توصيات غذائية قد تفوق التوصيات بالنسبة للأم الحامل في بعض العناصر، مع التركيز على أطعمة الوقاية، وزيادة السوائل، حيث تطرح كمية من الماء في اللبن المفرز يوميا إضافة إلى ١- ٢ لتر من الإفرازات الطبيعية من الجسم. وفي تجربة عن تقدير قيمة التغذية بأطعمة الوقاية على الرضاعة الطبيعية للأم في كندا، وجد أنه عند إضافة اللبن والبيض والجبن والبرتقال والطماطم وفيتامين D والقمح إلى غذاء الأم المرضع خلال الأسابيع الستة الأولى من الرضاعة فقطن ظل تأثير التغذية واضحا على صحة الطفل حتى الشهر السادس من العمر، كما تابع ٣٩% من الأمهات اللواتي تناولن هذه الإضافات الرضاعة الطبيعية بالموازنة مع ٢٤% فقط ممن لم يتناولن أي إضافات. كما أن الأطفال كانوا أكثر صحة وأثقل في الوزن من أطفال المجموعة الثانية. ولما كان.


نمو المخ عند الرضيع يكتمل في هذه الفترة من العمر، فإن تغذية الأم أثناء فترة الرضاعة ذات أهمية لا تقل عن أهمية فترة الحمل.
وهناك دلائل علمية تشير على أن تحسين تغذية الأم أثناء فترة الحمل لها أثر فعال على صحة الأم والطفل والرضع بعد الولادة، وبالتالي على المجتمع ككل. لقد وجد أن التغذية الجيدة بأطعمة الوقاية تقلل من معدل وفيات الأمهات والرضع في الشهور الأولى من العمر، وهذه النتائج صحيحة دائما سواء كانت الدراسة تتم في بيئات فقيرة اقتصاديا أو على مستوى اقتصادي فوق المتوسط.
من الواضح أن غذاء الحامل والمرضع يكتسب أهمية كبرى بالنسبة لكل من الطفل وأمه، ومن هنا كان لا بد أن تعطى عناية كبرى للتغذية أثناء فترتي الحمل والإرضاع، حتى لا تكون الوجبة الغذائية عاملا سلبيا على صحة الأم. وهنالك توصيات بزيادة المكونات الغذائية للمرأة الحامل والمرضع خلال فترتي الحمل والإرضاع، وذلك بتناول غذاء متوازن يحوي جميع المكونات الغذائية اللازمة للاحتفاظ بالصحة، وولادة طل موفور الصحة، وتكوين اللبن الكافي لرعايته، علما بأن الطفل الرضيع يعتمد بشكل مباشر على الغذاء الذي تتناوله أمه. والجدول ١ يشير على احتياجات المكونات الغذائية للمرأة الحامل وغير الحامل.
الجدول ١- احتياجات المكونات الغذائية للمرأة


*في الفترة الثانية والثالثة من الحمل.
From food and nutrition Board national council, national Acadeny of sciences, Recommended dietary Allowance, ed, ١٠, Washington DC. ١٩٨٩. National Academy press,"
يلاحظ أن الزيادة في كمية الكالوري "الطاقة" أقل من الزيادة في المكونات الغذائية الأخرى. مثال لذلك الحديد الذي توصى الحامل بتناول كميات كبيرة منه، ما يسمح لطفل الرضيع بأن يكون مخزونا من هذا العنصر يكفيه حتى المراحل الأولى من الطفولة. أما بالنسبة للفيتامين C, D والكالسيوم فليس هناك مخزون فعلى في جسم الرضيع قبل الولادة لذا يجب حث الأم على تناول كميات تكفي لنمو الجنين.
وتفيد جميع هذه الزيادات في تلبية الاحتياجات الغذائية أثناء فترة الحمل، وهي تعتمد على عوامل كثيرة مثل التأقلم مع زيادة الاحتياجات وآلية التكيف، وطبيعة تغيرات الاستقلاب في الحمل والمخزون الغذائي للأم.
ونلاحظ أن الاحتياجات الغذائية اليومية تختلف اختلافا كبيرا فيما بينها، فعلى حين تبلغ في زيادة الطاقة ١١% فوق المعدل الطبيعي فإنها تصل إلى ٢٢٢ % بالنسبة لحمض الفوليك.


والجدول ٢ الذي أعده كل من قسم الصحة والخدمات الاجتماعية بانكلترا والأكاديمية القومية للعلوم بأميركا يوضح الاحتياجات الغذائية للحوامل ابتداء من الشهر الرابع للحمل وفقا لآراء الانكليزن بينما يعتبر الأميركيون أن الحديد والبروتين لهما أهمية عظيمة منذ بداية الحمل. وقد لوحظ أن الإنكليز يؤكدون أكثر على حمض الأسكوربيك والكوليكالسيفيرول والكالسيوم التي تتساوى كميتها مع التوصيات الأميركية، حيث يقبل الإنكليز احتياجات أقل منها بالنسبة للسيدات غير الحوامل كما موضح هو في الجدول ٢.
الجدول ٢ الاحتياجات الغذائية اليومية خلال فترة الحمل وفي غياب الحمل
*" بالنسبة للحديد إذا كانت الوجبات المقدمة لا تفي بالاحتياجات منه فيجب أن يقدم في صورة أقراص طوال فترة الحمل.
يجب أن تكون الطاقة الكلية للأم الحامل كافية، حتى تستطيع أن تزيد في الوزن الزيادة الطبيعية المفروضة بالنسبة لمرحلة الحمل. كما يجب أن يزداد الكالسيوم والكوليكالسيفيرول المأخوذ بعد الشهر الرابع لبناء العظام، حيث تبدأ هذه العملية في ذلك الوقت. في الشهور الثلاثة الأخيرة من الحمل يتم تعويض الحديد المفقودة من جسم الأم عن طريق زيادة المأخوذة من الحديد يوميا.
يوضح الجدول ٣ العناصرالمكونة لزيادة الوزن عند الأم الحامل، ويدل على


أن الحمل الطبيعي يحتاج إلى زيادة في الوزن تفوق في مجموعها الزيادة المطلوبة للجنين والمشيمة، وهي تقريبا حوالي ٥.٥ كيلو غرامات. وعليه من الضروري زيادة وزن الأم الحامل، وإن لم يزد وزن الأم بحوالي خمسة ونصف كيلو غرام فهذا يدل على أن نمو الجنين قد استهلك مخزون الأم الغذائي الموجود في الأنسجة، كما أن عدم نمو وكبر الصدر والمخازن الدهنية خلال فترة الحمل قد يقف حاجزا أما رضاعة طبيعية للمولود.
الجدول ٣- زيادة وزن الأم خلال شهور الحمل


بعض العوامل الاجتماعية والصحية المؤثرة في تغذية الحامل والمرضع:
تعد فترة الحمل من أشد الحالات الفيزيولوجية تأثيرا على الجسم، لذا تحتاج الأم الحامل إلى مقادير إضافية من العناصر الغذائية للمحافظة على صحة الجنين، وبناء أنسجة المشيمة، وما يصحب ذلك من زيادة وزن الجسم "الجدول٣" وتسبب التغذية السيئة قبل وأثناء الحمل ضعفا في نمو الجنين داخل الرحمن بالإضافة إلى ضعف قدرة الأم على تخزين الدهون الكافية لإنتاج اللبن الكافي لتغذية المولود. وبالعكس في حالة الأم الحامل حسنة التغذية حيث تكون كمية الدهن المخزون في جسمها حوالي ٤ كيلو غرامات وهذا يعادل مخزون ٣٥٠٠٠ كيلو كالوري، وهو يكفي للرضاعة لمدة اربعة أشهر بمعدل ٣٠٠ كيلو كالوري يوميا تقريبا.
وهناك بعض العوامل الاجتماعية والصحية لها أثر فعال في تغذية الأم الحامل والمرضع منها:
١- العمر وإنجابية الأم:
إن المرأة في العقد الثاني تؤمن متطلبات الحمل من احتياجاتها الاحتياطية لأغرضا النمو، ومن الجهة الأخرى فإن أخطار الحمل تتعاظم مع التقدم في العمر، ومع ازدياد عدد الولادات، ومع الفترات بين الولادات. كل هذه العوامل تؤثر على احتياجات الأم الحامل وبالتالي على حصيلة الحمل.
وقد أجريت العديد من الدراسات في الدول العربية التي بينت أن نسبة كبيرة من النساء يتزوجن في سن مبكرة، وقد تراوحت هذه النسبة ما بين ١٤- ٥٠% من النساء اللواتي يتزوجن قبل السادسة عشر من العمر، وترجع خطورة الزواج المبكر إلى احتمال ولادة أطفال ناقصي الوزن، يكونون عرضة للإصابة بأمراض سوء التغذية والأمراض المعدية. ففي البحرين أوضحت إحدى الدراسات أن الأم صغيرة السن تكون أكثر استعدادا لولادة أطفال ناقصي الوزن، حيث تبين أن ١١% من الأمهات اللاتي تتراوح أعمارهن ما بين ١٥- ١٩ سنة قد أنجبن أطفالا ناقصي الوزن "أقل من ٢.٥ كيلو غرام" بالموازنة مع ٧% من الأمهات اللواتي كانت أعمارهن تتراوح ما بين ٢٠- ٣٩ سنة وفي الكويت وجدت ليلى الدوسري وزملاؤها أن ٣١.٥% من الأطفال المصابين بالالتهابات الهضمية gastroenteritis كانوا ناقصي الوزن عند الولادة مقارنة بـ ١١% و ١٧% عن بقية الأطفال. ومن العوامل الأخرى أن الأم التي تتزوج في سن مبكرة تكون في وضع يصعب معه تحمل الحمل والولادة إذ تكون في مرحلة النمو، وغير مكتملة النضج الفيزيولوجي، وتحتاج إلى كميات أكبر من العناصر الغذائية، مما يؤثر على صحة الجنين.
٢- تعدد الأحمال وتقاربها:
هذا العامل له أثر كبير في تغذية الأم الحامل والمرضع، ويؤدي إلى خفض نسبة الهيموغلوبين في الدم، ونفاد عنصر الحديد المخزون في الجسم، خاصة عندما لا تتناول الأم أغذية غنية بالحديد، أو لا تأخذ أقراص الحديد والفيتامينات، كما يؤدي أيضا إلى ولادة مولود ناقص الوزن "أقل من ٢.٥ كيلو غرام". وفي البحرين وجد مصيقر أن استعداد الأم لولادة الأطفال ناقصي الوزن يقل بزيادة الفترة.


بين الولادات. فقد وجد أن نسبة الأطفال ناقصي الوزن ٨% عندما تكون الفترة بين الولادتين ٩- ١٢ شهرا، وتنخفض إلى ٦% للفترة الأكثر من ذلك، والأحمال "تكرار الحمل" المتقاربة تؤثر على الأم الصحية والغذائية. وهناك طرق عديدة تتمكن الأمهات بواسطتها من مباعدة الحمول.
٣- الأمية ونقص الوعي:
أوضحت الدراسة التي قام بها مصيقر حول العادات الغذائية في البحرين أنه كلما ارتفع مستوى تعليم الأم ازداد تناولها للفواكه أثناء فترة الحمل. كما وجد أن الأم المتعلمة أكثر ميلا لتغيير نمط غذائها في فترة الحمل مقارنة مع الأم ذات المستوى التعليمي المتوسط. بالرغم من أن الأمية لا تعنى بالضرورة نقص الوعي الصحي والتغذوي، إلا أن هذين العاملين مرتبطان مع بعضهما في كثير من الحالات.
وتشير الدراسة التي قامت بها زمراوي حول الحوامل والمرضعات اللواتي يترددن على مراكز صحة الأمومة والطفولة في مديرية الخرطوم / السودان، أنه توجد مشاكل صحية مثل الإصابة بالملاريا malaria. وفقر الدم anemia والطفيليات parasites عند ٢٠% من أفراد العينة "١٢٠ امرأة حامل"، وأن حوالي ٤٧% من العدد الكلي كن أميات ولا يعرفن المبادئ الأساسية للتغذية الصحية. وكان الوزن المكتسب أثناء فترة الحمل يتراوح ما بين ٣.٥٥- ٤.٥٠ كيلو غرامات "بينما في الدول المتقدمة يتراوح ما بين ٩- ٢٠ كيلو غراما. وفي الدول النامية ما بين ٢.٥ – ٦ كيلو غرامات" وكان وزن الطفل عند الولادة يتراوح ما بين ١.٧٥- ٣٠.٠ كيلو غراما، وأن الأمهات لا يتناولن الخضراوات واللبن والبيض، بكمية كافية. وقد أوضحت الدراسة أنه توجد عوامل متشابكة تؤثر على حالة الأمهات الغذائية مثل المستوى التعليمي والاقتصادي وأسعار الأطعمة. وقد ذكر ٦٥% من العدد الكلي من الأمهات عدم مشاركتهن في اختيار الطعام وأن الأزواج يقومون بهذه المهمة وتعتقد الأمهات أن التغذية الجيدة وتناول ثلاث وجبات يوميا أو أكثر يساعد على زيادة حجم الجنين مما يجعل الولادة عسيرة.
٤- الحالة الصحية للأم قبل الحمل:
يستحسن أن تبدأ الرعاية الصحية والغذائية أثناء الفترة السابقة للحمل، وأن يتم إعداد الفتيات للحياة الأسرية في سياق الرعاية الصحية والغذائية للشباب، وبعد


حدوث الحمل تصبح الرعاية السابقة للولادة على قد كبير من الأهمية لصحة الأم وللتطور السوي للجنين.
يرافق المرأة خلال فترة الحمل جميع تجارب حياتها السابقة وتاريخها العائلي بما في ذلك عاداتها الغذائية، ويؤثر ذلك على تقبلها للطعام عند حدوث الحمل. وتختلف الاحتياجات الفردية للنساء حسب الظروف ومن وقت لآخر، فعلى الرغم من أن وظيفة الاستتباب homeostasis تكون فعالة أثناء الحمل، إلا أن ظروف الإرهاق والتوتر تستوجب متطلبات تزيد عن الاحتياجات الاعتيادية.
٥- نقص الوزن underweight:
إن أسباب النحافة قد تكون مرضية ناتجة عن عدم قدرة الجسم على استقلاب كميات كافية من الدهن، وقد تكون ناشئة عن الجوع وقلة الطعام، كما قد تكون ناشئة عن سوء اختيار الأطعمة وعدم توازن الوجبات. ويجب العناية بتغذية الأمهات الحوامل والمرضعات النحاف في الحالات غير المرضية ليتوفر للجسم احتياطي من النسيج الدهني يحميه من الصدمات ويمده بالطاقة الحرارية اللازمة خاصة في فترتي الحمل والإرضاع. لذلك يجب أن تتناول الحامل والمرضع ناقصتي الوزن كميات من الطعام تزيد على القدر الذي اعتادتا تناوله، مع التركيز على احتياجات العناصر الغذائية اللازم تناولها في فترة الحمل وتتجاوز في ذلك حدوث الشهية والشعور بالامتلاء والشبع. ومما يشجع على تناول الأطعمة ممارسة الرياضة البدنية، والتعرض للشمس، والاسترخاء قبل تناول الطعام وتجنب الإجهاد في العمل والانفعالات النفسية. وتنصح الأمهات النحاف بالإكثار من تناول الأطعمة الدهنية كالزبد والزيوت واللحوم الدسمة والبيض واللبن، وفي حالة اقتران النحافة بفقر الدم يجب علاج فقر الدم وتزويد الجسم بالحديد أو الأطعمة الغنية به، كالكبد والطحال واللحوم والسمسم والفواكه المجففة، ويمكن تنبيه وتقوية الشهية بتناول أقراص فيتامين B١ أو تناول الأطعمة الغنية بهذا الفيتامين. ويجب أن يكون غذاء المصابات بنقص الوزن غنيا بالبروتينات والكربوهيدرات والسكريات. والنمو يكون سريعا في فترات تكوين الجنين والرضاعة والطفولة المبكرة، لذا يجب على الأم الحامل والمرضع ناقصتي الوزن أن تتناولا وجبات متوازنة وبقدر أكثر من المعتاد مع التركيز على العناصر الغذائية اللازم تناولها بالمقادير الموصى بها في فترتي الحمل والإرضاع.
إن اتباع نظام غذائي قاس حتى ولو فترة قصيرة يعتبر مضرا وخطيرا، إذ يؤدي


الامتناع عن الطعام مدة طويلة إلى حدوث حالة تعرف بتخلون الدم ketosis، وهي حالة تؤدي إلى حرمان المخ من الغلوكوز الذي يتغذى عليه. ويمكن لهذه الحالة أن تسبب تشوها خلقيا أو عيبا دائما في هضم السكريات، أو حدوث خلل دائم في مخ المولود. أما الحرمان من البروتينات فقد يؤدي إلى مواليد ناقصي الوزن والطول وصغيري الرأس، وغير مؤهلين للتحسن أو النمو، وبالنسبة لنقص الحديد خلال الحمل، فإنه يؤدي إلى نفاد الحديد من خلايا المخ عند الوليد، إذ لا يمكن للوليد أن يختزن الحديد الذي يحتاجه الجسم. وقد تم إثبات هذا على الحيوانات.
٦- تعاطي الخمور:
ومن العادات الضارة في فترة الحمل وخارجها تعاطي الخمور التي تؤدي إلى حرمان أنسجة المخ لدى الجنين في طور النمو من حاجتها من الغلوكوز وفيتامين B المركب، وهذا يؤدي إلى تلف دائم وتخلف عقلي وجسمي في الجنين. وهذه الحالة تعرف بالمتلازمة الكحولية الجنينية fetal alcohol syndrome وتبلغ آثارها الضارة أوجها في أشهر الحمل الأولى قبل التأكد من الحمل. ومعدل حدوث هذه المتلازمة عالية في الولايات المتحدة، إذ تبلغ واحدا لكل ٧٥٠ مولود، ومن الصعب جدًّا علاج هذه الحالة أو منع حدوثها ما لم تمتنع الأم عن تناول الكحول.
٧- التدخين:
يعتبر التدخين عادة ضارة تمارسها بعض الأمهات الحوامل، وهو يقلل الدم الواصل للجنين، ويحد من وصول العناصر الغذائية له، ويعيق إخراج الفضلات، ويقود إلى إيقاف النمو، مما يحتمل معه حدوث تخلف في النمو والتطور ويؤدي إلى مضاعفات عند الولادة.
٨- ارتفاع ضغط الدم:
قد يكون ارتفاع ضغط الدم أساسيا essential يتميز بزيادة ضغط الدم الانقباضي systolic والانبساطي diastolic والمتوسط median وينتج من تأثير زيادة مقاومة الشرايين وفروعها للدورة الدموية. وقد يكون ناشئا عن أمراض أخرى مثل التهابات الكلى، وازدياد نشاط الغدة الدرقية، وأورام المخ. ويجب على مريضات ارتفاع ضغط الدم، الحوامل والمرضعات، الامتناع عن تناول ملح الطعام والدهون والمشروبات الكحولية والشاي والقهوة، مع الإكثار من تناول الأطعمة الغنية


بالفيتامينات مثل الفواكه، ومراقبة ضغط الدم، والتقيد بإرشادات الطبيب.
٩- مرض السكر:
يتميز الداء السكري diabetes بارتفاع نسبة الغلوكوز في الدم والبول نتيجة لاختلال عملية استقلابه وتحوله إلى دهن وغليكوجين، بسبب نقص إفراز هرمون الأنسولين، وما يؤدي إليه ذلك من اختلال استقلاب البروتينات والدهون أيضا، فتظهر في البول والدم النواتج الوسيطية مثل حمض الأسيتوأسيتك والهيدروكسي بيوتريك، وقد تصاب بعض الأوعية الدموية بالتنكس وتظهر تبدلات مرضية عصبية ويعالج مرض السكر بالحقن بالأنسولين وباتباع نظام غذائي خاص بكل مريض تحدد فيه كمية ونوع الطعام.
فالأمهات الحوامل والمرضعات اللواتي أصبن بهذا المرض عليهن اتباع التعليمات الطبية والغذائية والصحية، والإقلال من تناول المواد السكرية، مع الإكثار من تناول المواد الغنية بالمعادن والفيتامينات، كالخضراوات الورقية الخضراء واللحوم والطماطم والخيار والفلفل الأخضر والأحمر والبرتقال واليوسفي. الخ.
ومن الملاحظ أن إفراز الأنسولين يزداد في حالة البدانة بالموازنة مع الظروف الطبيعية، وبرغم ذلك يظهر مرض السكر بكثرة بين الأشخاص البدينيين نتيجة مقاومة النسج الدهنية للهرمون.
يكثر مرض السكر عند الحوامل البدينات، لذا يجب عليهن اتباع إرشادات الطبيب، مع المواظبة على مراقبة سكر الدم، وتقليل تناول الدهون في الوجبات، مع تقليل كمية الكالوري دون إخلال بتوازن الوجبة وحسن اختيار مكوناتها، علما بأنه من الضروري أن يقترن العلاج الدوائي مع اتباع نظام معين في التغذية يفي بالاحتياجات الغذائية كاملة للأم المصابة بهذا المرض في فترتي الحمل والإرضاع.
١٠- الاعتقادات الغذائية الخاطئة:
من مشاكل التغذية الرئيسية ارتباط الشعوب في مختلف البلدان بعادات خاصة. ومن الأهمية بمكان أن تراعى العادات الغذائية والتقاليد الدينية عند التوصية بنظم معينة لتغذية الأفراد وخاصة الحوامل والمرضعات. وتوجد بعض الاعتقادات الغذائية المنتشرة في بعض البلاد العربية، والتي بدورها تؤثر على صحة الأم المرضع خاصة خلال فترة النفاس.... ومن هذه الاعتقادات عدم تناول الماء خلال


الأيام الأولى بعد الولادة ظنا أن ذلك يساعد على توقف النزيف من الرحم، وهذا الاعتقاد ليس له أساس من الصحة.
وهناك العديد من العادات والاعتقادات الاجتماعية الخاطئة التي تؤثر على إصابة الأم وأطفالها بسوء التغذية بالرغم من ارتفاع مستوى تعليم الأم. ومن هذه الاعتقادات الاعتقاد السائد أن أقراص الفيتامينات والأملاح المعدنية التي تعطى للأم الحامل في المراكز الصحية وعيادات رعاية الأمومة تسبب في كبر حجم الجنين، وبالتالي في عسر الولادة، مما يجعل بعض الأمهات يمتنعن عن تناول هذه الأقراص. وهذا بدوره يؤثر على تغذية الأم الحامل والجنين معا، ولا سيما إذا كانت نسبة عالية من الأمهات الحوامل في المنطقة يعانين من نقص في بعض الفيتامينات والأملاح المعدنية مثل عنصر الحديد. ومن نفس المنطلق تقوم بعض الأمهات بتقليل كمية الطعام المتناول في فترة الحمل اعتقادا بأن زيادة تناول الطعام في هذه الفترة يزيد من حجم الجنين ويؤدي إلى عسر الولادة.
ويعلل البعض ميل الحامل إلى أنواع غير عادية من الأطعمة بالاختيار الفطري نتيجة نقص بعض العناصر من مكونات هذه الأطعمة في الجسم، والتي قد يؤدي نقصها إلى حدوث خلل أو عدم توازن في الاستقلاب. مثال لذلك الاشتياق إلى تناول المواد السكرية بكثرة في حالة انخفاض نسبة الغلوكوز في الدم. إلا أنه من الصعب تعليل دور العوامل الفطرية في عملية اختيار الطعام عند القبائل البدائية فبعض القبائل في كينيا تقتصر في غذائها على الخضراوات فقط، في حين تقتصر قبائل أخرى على اللبن واللحم والدم. ولو كان لهذا العامل الفطري دور فعال في اختيار الطعام لما كان هناك هذا العدد الهائل من أمراض نقص التغذية المنتشرة في كثير من دول العالم.
إن بعض العادات الغذائية قد يرجع إلى أحداث وقعت في الماضي البعيد، وكان لها تأثير نفسي قوي أدى إلى كره الشخص إلى نوع معين من الطعام أو تفضيل بعض الأنواع الأخرى. كما أن عملية الإعلان سواء في التلفزيون أو الصحف والمجلات تلعب دورا هاما وخطرا في تكييف وتعديل العادات الغذائية، وقد يكون ذلك مفيدا وقد يكون ضارا.
١١- الوحام:
تتضاءل شهية بعض النساء الحوال في مستهل فترة الحمل، ويقل إقبالهن على الطعام، الأمر الذي يخشى منه إصابتهن بأعراض سوء التغذية، مما يؤثر على صحتهن


وصحة الجنين. ويصاحب ذلك الشعور بالغثيان في الصباح morning sickness والذي يقتصر على الفترة الأولى من الحمل، وقد يترافق بالقيء، ويمكن التخلص من غثيان الحمل بالآتي:
تناول كميت بسيطة ومتكررة من الطعام بمعنى أن يكون هناك وبشكل دائم بعض الطعام في المعدة فإذا استمر الغثيان يمكن أن تتناول الحامل بعض الطعام المالح الناشف قبل القيام من السرير بحوالي ربع ساعة في الصباح، مما يساعدها على تجنب الغثيان طوال اليوم، وخلال اليوم يمكنها تناول وجبات صغيرة منخفضة الدهن وفي فترات متباعدة "٥-٦ وجبات".
يستحسن عدم تناول السوائل مع الوجبات.
عليها أن تتناول السوائل "ماء، عصير، حليب" بين الوجبات لتغطية حاجة الجسم من الماء.
تجنب المشروبات التي تحتوي على الكافيين والإقلاع عن التدخين.
تجنب الروائح النفاذة والتي تؤدي إلى الشعور بالغثيان، مثل الطعام ذي الرائحة القوية، مع تهوية المطبخ.
إن المسؤولية المترتبة على الأم الحامل والمرضع في تغذية جسمها وجسم وليدها تجعل من الواجب إمدادها بالغذاء الكافي لها ولوليدها معا، وإلا فإن كل تغذية يتلقاها الوليد إنما تكون على حساب صحة والدته وسلامة جسمها.


التغيرات الفيزيولوجية أثناء الحمل وعلاقتها بالاحتياجات الغذائية:
أثناء فترة الحمل تحدث تغيرات فيزيولوجية وكيميائية وهرمونية في جسم الأم الحامل مما يؤثر على الاحتياجات الغذائية وعلى كفاءة الجسم في الاستفادة من هذه العناصر الغذائية وهذه التغيرات هي:
١- زيادة حجم الدم:
تزيد كمية بلازما الدم بنسبة ٣٣% فوق المستويات الطبيعية في الشهر الثالث من الحمل. وبالنسبة للمرأة الحامل لأول مرة وتسمى الخروس primipara قد تصل هذه النسبة إلى زيادة ٥٠% عن المدل الطبيعي، وأعلى من ذلك للأم التي تحمل للمرة الثانية أو أكثر وتسمى متكررة الولادة multipara وذلك من أجل توفير دم أكثر يحمل إلى المشيمية العناصر الغذائية للجنين ويحمل فضلات الهضم بعيدا عن الجنين، على الكبد والكليتين. وفي نفس الوقت إن الزيادة في الدرجة التي يحصل فيها تنقية الدم خلال الكليتين تزيد من مقدرة الأم على التخلص من فضلات المواد التي قد تؤثر على نمو وتطور الجنين. مع العلم بأن زيادة قدرة الكليتين على إعادة امتصاص العناصر الغذائية الضرورية في المرأة الحامل يقلل من فقد هذه العناصر، كما تزيد مقدرة وطاقة القلب بنسبة الثلث "من ٤٥ إلى ٦٠" لترا في الدقيقة. لضخ الدم، وذلك يساهم في تسريع جريان هذه الكمية الكبيرة من بلازما الدم. وبالإضافة على الزيادة في السوائل في جهاز الدوران، نجد أيضا أن الماء البراني الموجود بين الخلايا intercellular water يزيد بمقدار ٥- ٦ لترات وبذلك قد يبلغ مجموع الزيادة في ماء الجسم ٢٠%.
عندما تزيد كمية بلازما الدم وتقل وبشكل نسبي كمية الخضاب "الهيموغلوبين" والألبومين وتحدث حالة تخفيف الدم hemodilution ينتج عن ذلك نقص في تركيز الهيموغلوبين وبروتين البلازما وخلايا الدم الحمراء.
٢- ضعف حركة المعدة والأمعاء:
من المعروف أن ضعف حركة المعدة والأمعاء ظاهرة طبيعية في الأم الحامل وهذا الضعف يفيد في إبطاء مرور الطعام خلال الجهاز الهضمي مما يزيد من امتصاص العناصر الغذائية، إلا أنه قد يسبب حدوث غثيان وإمساك، خاصة في الفترة الأخيرة من الحمل. ومن المعروف أن وجبات تحتوي على نسبة عالية من الألياف والسوائل تساعد على منع حدوث الإمساك والتخلص من الفضلات بصورة طبيعية ومريحة.
٣- نقص إفراز الحمض المعدي:
خلال فترة الحمل ينخفض إفراز حمض الهيدروكلوريك hydrochloric acid وهذا يؤدي إلى نقص الحموضة، وقد ينخفض امتصاص الكالسيوم والحديد في الفترة الأخيرة من الحمل.
٤- زيادة إفراز الهرمونات:
يزيد من إفراز الهرمونات أثناء فترة الحمل من أجل تهيئة جسم الحامل لنمو الجنين وتطوره، وهي كالآتي:
هرمون الألدوسترون aldosterond، وهو هرمون يحفظ الملح في الجسم ويفرز بواسطة الغدة الكظرية adrenal gland


هرمون النمو growth homone يساعد على النمو ويفرز من الغدة النخامية pituitary gland.
هرمون الثيروكسين thyroxin وهو يقوم بتنظيم الاستقلاب ويفرز من الغدة الدرقية thyroid gland.
هرمون الدريقية parathyroid hormone "PTH" وهذا الهرمون يفرز من الغدة الدريقية وينظم عملية امتصاص الكالسيوم والفوسفات والمغنيزيوم.
هذا بالإضافة إلى زيادة أخذ عنصر اليود iodine بواسطة الغدة الدرقية. كما أن زيادة كل من هرمون بروجسترون progesterone واستروجين estrogen من المشيمة يضمن فترة حمل طبيعية.
يمكن تقسيم فترة الحمل إلى ثلاث مراحل أساسية، ولكل مرحلة اعتبارات غذائية مختلفة. وهذه المراحل هي: الانغراس "التثبيت" وتكون الأعضاء والنمو.
أ- الانغراس implantation:
تسمى فترة الأسبوعين الأولين من الحمل فترة الغرس، ويحدث فيها تثبيت البويضة الملقحة في جدار الرحم. وفي هذه الفترة يتغدى الجنين empryo من الطبقات الخارجية له، وكذلك من إفرازات الغدد الرحمية.
ب- تكون الأعضاء organogenesis:
تعرف الأسابيع الستة الأولى باسم فترة تكون الأعضاء، أو باسم تكون الجنين embryogenesis. يبدأ تكون أنسجة الجنين خلال هذه الفترة ويتمايز إلى أعضاء وظيفية مثل القلب والكبد، مما جعل الجنين على شكل مغزل من الدم ومن الخلايا التنكسية degenerating في المسافة بين الجنين وجدار الرحم. وبهذا تكون بداية أعضاء الفرد والأجزاء المختلفة لتكون الهيكل قد بدأت، لذلك فإن وجود عناصر غذائية خاصة يعتبر غذائية خاصة يعتبر غاية في الأهمية من أجل استمرار نمو الجنين بصورة سليمة.
أثبتت الدراسات التي أجريت على الحيوانات أنه توجد علاقة بين نقص عناصر غذائية معينة هامة في مرحلة تكون الأعضاء، وبين حدوث عيوب وتشوهات خلقية في المولد الجديد. مثال لذلك هناك علاقة بين نقص الريبوفلافين riboflavin فيتامين b٢ وضعف تكون الهيكل العظمى للطفل. كما أن هناك علاقة


بين نقص اليريدوكسين "فيتامين B٦" وبعض الاضطرابات العصبية، وعلاقة بين نقص فيتامين B١٢ وموه الرأس hydrocephalus، ونقص كل من النياسين niacin والفولاسين folacin والحنك المشقوق cleft palate ونقص المنغنيز والاضطرابات العصبية. وكل هذه النتائج لدراسات أجريت على الحيوانات، من المحتمل حدوثها وظهورها في الإنسان إذا استمر النقص في العناصر الغذائية لمدة طويلة.
ويعتمد نوع النقص وشكله على المرحلة التي يكون فيها الحمل. فمثلا إذا حدث النقص في المرحلة الأولى من الحمل قد تكون النتيجة فشل الحمل وحدوث الإجهاض، وهذا يسمى الإجهاض التلقائي spontaneous abortion وإذا حصل النقص في مرحلة انقسام الخلايا إلى أعضاء وظيفية فإنه يؤدي إلى صور مختلفة من التشوهات الخلقية.
ويحتمل حدوث النقص التلقائي مع آثاره الضارة على الجنين خلال مرحلة تكون الأعضاء، لأن هذه الفترة الحرجة تحدث في المرحلة الأولى من الحمل وذلك قبل أن تبدأ بتلقي الاستشارات الطبية والغذائية. وتعاني بعض الأمهات في المرحلة الأولى من الحمل من الغثيان، ونقص الشهية والامتناع عن تناول الطعام الكافي، وهذا يؤدي إلى نقص العناصر الغذائية الموجودة للامتصاص إلى مستوى شديدة الخطورة وبنهاية الأسبوع الثامن من الحمل يكون للجنين العديد من صفات المولود. فالطبقات الخارجية للجنين تكون قد بدأت بالفعل نموا وتطورا، ويظهر الجهاز العصبي والجلد والطبقات الوسطى، والعضلات والأعضاء الداخلية وضربات القلب وغشاء الجهاز الهضمي والتنفسي، وتتضح الصفات الوظيفية لكل عضو على حدة.
ج- النمو growth:
تشمل فترة النمو الأشهر السبعة الباقية من فترة الحمل. وخلال هذه الفترة تتغذى الأنسجة المختلفة من المشيمة، وتستمر في النمو والكبر، حتى تصل إلى الحجم الوظيفي الذي يمكنها من الحياة خارج الرحم.
ويتكامل ظهور السائل السلوي amniotic fluid في المرحلة الأخيرة من الحمل، ويعتبر تناول الغذاء المتوازن في هذه المرحلة مهما جدا، ويؤدي النقص في المواد الغذائية إلى ولادة الأطفال صغار الحجم، أو غير مكتملي النمو "تقل أعمارهم عن ٣٧ أسبوعا" وكثيرا ما يتسبب في تشوهات خلقية خطيرة، وعادة تكون


هذه التشوهات في بداية الحمل بسبب نقص في الغذاء خلال مرحلة تكون الأعضاء. ويحدث نمو الجنين في ثلاث مراحل:
المرحلة الأولى. وتعرف بفرف التنسج hyperplasia، وهي عبارة عن زيادة في الحجم نتيجة للزيادة السريعة في عدد الخلايا. وهذا التنسخ في الخلايا Cell replication يتطلب فولاسين وفيتامين B١٢، اللذين يلعبان دورا هاما في تكوين الحموض النووية، ويجب إنتاج هذه الحموض في كل مرة يتم فيها انقسام الخلية.
المرحلة الثانية. في هذه المرحلة يستمر تكاثر أو تعداد الخلايا وانقسامها مع نمو وكبر الخلية، وهو ما يسمى ضخامة النمو hypertrophy وهذا يتطلب وجود الحموض الأمينية وفيتامين B٦، وهما ضروريان لتكوين البروتين.
المرحلة الأخيرة: تنقسم الخلايا ببطء في هذه المرحلة ويكون النمو أساسا لنتيجة الزيادة في حجم الخلية "التضخم hypertrophy" ويختلف العمر الذي تصل فيه أنسجة معينة إلى المرحلة الأخيرة من النضج من نسيج لآخر. فمثلا أنسجة المخ تصل إلى المرحلة الأخيرة من النضج في السنة الأولى من عمر الطفل، بينما لا تصل أنسجة الكبد إلى هذه المرحلة إلا بعد عدة سنوات. ويعد النمو عملية مستمرة ومتكاملة.
يعتمد النمو على كل من الصفات الوراثية، والتغذية، والتوازن الهرموني في الجسم، وعلى العديد من العوامل البيئية والاجتماعية.


المتطلبات الغذائية للحامل والمرضع:
يكون الجنين في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل صغيرا، وتكون الأنسجة المختلفة في حالة تطور مستمر، لذا فإن متطلبات الأمم للمواد الغذائية تزداد بمعدل بطيء خلال هذه الفترة عما كانت عليه الاحتياجات الطبيعية للبالغين قبل الحمل، علما بأن هذه الاحتياجات في غاية من الأهمية. وتستمر الحاجة إلى غذاء متوازن "يتكون من مقادير ملائمة من عناصر الغذاء الضرورية" خلال الثلث الثاني من الحمل "٣- ٦ أشهر" أما الثلث الأخير من الحمل فيشهد طلبا متزايدا لمقادير أكبر من المواد الغذائية الرئيسية، والتي يقوم الجنين بتجميعها لأغراض النمو، ولا بد من الإشارة هنا إلى أن المقادير التي يوصي بتناولها تزيد قليلا عن متطلبات الحد الأدنى، وذلك من أجل الاحتياط والأمان.


١- الطاقة الحرارية:
اتخذت المرأة التي تبلغ من العمر ١٧- ٣٥ سنة والتي تزن ٥٥ كيلو غرام وطولها ١٦٠ سنتيمترا، وتعيش في منطقة قارية المناخ، وتتمتع بحيوية وصحة جيدة، كمقياس لتحديد المتطلبات الغذائية. ومن المعلوم طبيعيا أن الكثير من النساء تختلف أوزانهن وأطوالهن وأحوال معيشتهن عن هذا المقياس، مما يترتب عليه تباينا في الاحتياجات الغذائية والطاقة. ومن الضروري أن تكون كميات الطاقة المتناولة كافية لتلبية المتطلبات وللحفاظ على البروتين لاستعماله في بناء الأنسجة، ويوصى عادة بزيادة الطاقة بمقدار ٢٨٥ كيلو كالوري يوميا خلال ٢٨٠ يوما من الحمل عما كانت تتناوله المرأة الاعتيادية، أو ١٥٠ كيلو كالوري في اليوم في الفترة الأولى من الحمل و ٣٥٠ كيلو كالوري في الفصل الثاني والثالث من الحمل.
وهذه الزيادة قد لا تكون كافية بالنسبة لبعض الحوامل النشطات، أو من يعانين من سوء التغذية. وقد تصل كمية الطاقة اللازمة إلى ٣٠٠٠ كيلو كالوري في اليوم.
ويوضح الجدولان ١ و ٢ احتياجات العناصر الغذائية بالنسبة للأم الحامل وغير الحامل، كما يوضح الجدول ٣ وزن الأم خلال شهور الحمل. وهذا الجدول ديل على أن الحمل الطبيعي يحتاج إلى زيادة في الوزن تفوق في مجموعها الزيادة المطلوبة للجنين.
٢- البروتين:
إن زيادة ١٥ غراما في كمية البروتين المتناول يوميا تكفي لسد حاجة الحامل من البروتين، وقد يتطلب الأمر في الحالات الخطرة تناول الأم الحامل ما مجموعه ١٠٠ غرام من البروتين يوميا. إن البروتين وما يحتويه من النيتروجين هو العنصر الغذائي الأساسي في النمو، ودراسة الموازنة النيتروجينية توضح أهمية النيتروجين والمقادير التي تستهلكها الأم والجنين أثناء الحمل.
وخلاصة القول أن هنالك حاجة ماسة لمزيد من البروتين لمجابهة متطلبات النمو الجنيني السريع، والزيادة في كبر وحجم الرحم والغدد الثديية والمشيمة، وازدياد حجم الدم، وارتفاع نسبة بروتين البلازما من أجل إدامة الضغط التناضحي الغرواني collodial osmotic pressure وتكوين السائل الجنيني، وأخيرا لخزن رصيد


كاف لأوقات المخاص والوضع والرضاعة. إن الحليب واللحم والبيض والجبن أطعمة بروتينية ذات قيمة بيولوجية عالية، علما بأن الأطعمة البروتينية توفر في الوقت نفسه مواد غذائية أخرى مثل الكالسيوم والحديد وفيتامينات B، كما يمكن الحصول على كميات إضافية من البروتين بتناول الخضراوات والحبوب الكاملة والبقوليات.
٣- الفيتامينات:
تنصح الأم الحامل بتناول مقادير متزايدة من فيتامينات D, C, B, A إن فيتامين A ضروري لتطوير الخلية ولإدامة النسيج الظاهري epithelial وفي تكوين الأسنان والنمو الطبيعي للعظام وللنظر. ويعتبر الكبد وصفار البيض والخضراوات الورقية الخضراء والصفراء والفواكه من المصادر الجيدة لهذا الفيتامين. أما فيتامينات B فهي هامة بالنسبة للأم الحامل ويجب تناولها لأنها ضرورية كعوامل في تركيب بعض تمائم الإنزيمات co- enzymes والتي هي ضرورية لعدد من نشاطات الاستقلاب الغذائي وإنتاج الطاقة وقيام الأنسجة العضلية والعصبية بوظائفها. ويزداد دور الفيتامينات B أثناء الحمل ويمكن توفيرها في الغذاء المتوازن والملائم.
إن زيادة الاحتياج للفولاسين folacin بهذه الصورة الكبيرة عند الأم الحامل يرجع سببه إلى زيادة كمية الدم لديها بمقدار الضعف. ففقر الدم الناتج عن نقص الفولاسين ظاهرة ملحوظة في الأمهات الحوامل. وهو أكثر انتشارا من فقر الدم الناتج عن نقص الحديد، وينصح دائما أن يصف الأطباء للسيدات الحوامل حبوب الفولاسين. ويؤدي نقص هذه المادة الغذائية إلى ظهور أعراض فقر الدم ضخم الأرومات megaloblastic anaemia.
أما الفيتامين c فهو مهم لتغطية احتياجات الحامل وينصح بزيادة الجرعة اليومية إلى ٧٠ ميلغرام أي بزيادة ١٠ ميلغرامات في النصف الأخير من فترة الحمل يلعب هذا الفيتامين دورا مهما للغاية في مرحلة النمو، فهو ضروري وأساسي في تكوين المادة الملاطية بين الخلايا وكذلك في تطوير الأنسجة الضامة connective tissue وفي تطوير أنسجة القنوات، وهو يساعد أيضا على امتصاص الحديد وتوصي الأم الحامل بأكل الفواكه الحمضية وأنواع التوت والبطيخ.
يتطلب تطوير هيكل الجنين مزيدا من فيتامين D لكي يسهل امتصاص واستغلال الكالسيوم والفوسفور، وينصح بتناول وحدة دولية من فيتامين D يوميا.


خلال النصف الأخير من الحمل، ويشكل اللبن والزبدة وصفار البيض مصادر غذائية لفيتامين D.
٤- العناصر المعدنية:
الكالسيوم. هنالك حاجة شديدة إلى المعادن التي تقوم ببناء الهيكل العظمي وهي الكالسيوم والفوسفور والمغنيزيوم خلال فترة الحمل، إذ تصل الزيادة في احتياج الكالسيوم إلى ٥٠% ويتضاعف امتصاص الكالسيوم في الأمعاء في بداية الحمل، وهذا المعدن مخزون في عظام الأم. من الضروري أن تتناول الأم الحامل كميات متزايدة من الكالسيوم خلال النصف الثاني من الحمل بحيث يصل مجموع ما تتناوله يوميا إلى ١.٢ غرام. فهو العنصر الأساسي لتركيب العظام والأسنان وله دور هام في آلية تخثر الدم وفي النشاط العضلي وفي عمليات الاستقلاب. تشكل منتجات الألبان المصدر الرئيسي للكالسيوم.
الحديد. يحتفظ الجسم بالجديد خلال الحمل. فعادة تفقد المرأة الحديد عن طريق الدم في فترة الحيض. وحيث أنه يمتنع نزول الدم خلال فترة الحمل لهذا تحتفظ المرأة بالحديد ويزيد امتصاصه إلى ثلاثة أضعاف، بالإضافة إلى حدوث تعديل أو تكييف بواسطة هرمونات الحمل التي تعمل على زيادة تركيز الحديد من مخازنه في نخاع العظام والأعضاء الداخلية "الكبد والطحال" أو بالإثنين معا.
إن معظم السيدات لديهن مخزون بسيط من الحديد يقيهن من فقر الدم أثناء فترة الحمل ومن الإصابة بنزيف عند الولادة، ولهذا السبب ينصح الأطباء الحوامل بتناول أقراص الحديد، وذلك من أجل تدعيم مخزونهن من الحديد لاستخدامه عند الحاجة. ويفترض أن يكون لدى الطفل بعد الولادة مخزون من الحديد يكفيه لمدة تتراوح ما بين ٣- ٦ أشهر. يحصل المولود على هذا الحديد من مخزون الحديد عند أمه، لذا تنصخ الأم الحامل بأن تستمر في تناول أقراص الحديد طوال فترة الحمل. وذلك لمدة ٢- ٣ أشهر، بحيث تغطي التغيير في الاحتياجات الغذائية بالنسبة لفترة الحمل، وهكذا نجد أن العناصر التي تحتاج أن تزيدها بكميات كبيرة هي البروتين والكالسيوم والفوسفور والمغنيزيوم والفولاسين والحديد، وبناء على ذلك فالأطعمة التي يجب التركيز على تناولها هي الحليب ومشتقاته، واللحوم، والخضراوات الورقية الخضراء.
إن الزيادة المطلوبة من الكالوري أقل من الزيادة المطلوبة من العناصر.


الغذائية، لذا يجب على الأم الحامل أن تختار أطعمة ذات قيمة غذائية عالية مثل اللبن بدون دسم، والجبن، واللحم الخالي من الدهن، والبيض، والكبد، والخضراوات الورقية الخضراء، والخبز الأسمر، والحبوب، وبالنسبة لفيتامين c الفواكه الحمضية مثل البرتقال واليوسفي والطماطم.
وكما ذكر سابقا إن على الأم الحامل أن تزيد من وزنها، فالزيادة المناسبة في الوزن تشكل عنصرا مهما في مسيرة الحمل، وفي حصيلة وناتج الحمل. ويوضح الجدول ٣ أن الزيادة الكبيرة في الوزن تشكل عاما خطر إذا صاحبها ارتفاع في ضغط الدم وقد يكون ذلك دليلا على الإنسمام الحملي toxemia of pregnancy والأم الحامل التي لا تزيد الزيادة المطلوبة يحتمل أن تلد طفلا ناقص الوزن، علما بأن الأمهات ذوات الحجم الصغير يلدان أطفالا صغيري الحجم، ولكنهم يعتبرون أطفالا أصحاء. وبالإضافة إلى التغذية السليمة للأم الحامل والمرضع، نرجو لفت نظر الأمهات بأخذ الاعتبار بأن تكون هناك فترة كافية بين الحمل والآخر، وذلك من أجل ضمان صحة الأطفال واستعادة صحة الأم، وأن تستعيد مخزونها من العناصر الغذائية، وفي فترة سنتين يمكن للأم استعادة وبناء مخازنها من العناصر الغذائية التي فقدتها خلال الحمل والولادة.


فيزيولوجيا الإرضاع وعلاقته بالتغذية:
تشريح الثدي:
إن الغدد الثديية أعضاء على درجة عالية من التخصص في الإفراز. فهي تتكون من أنسجة غدية ومن نسيج دهني وأنسجة ضامة. فالنسيج الغدي مكون من ١٥-٢٠ فصا lobe، وكل فص منها يحوي بدوره عدة وحدات صغيرة تدعى الفصيصات lobules وفي كل فصيص يوجد أكياس أو حجرات تدعى الأسناخ aloveoli تقوم بإنتاج اللبن من المواد الغذائية التي يجهز بها بواسطة نظام الجهاز الشعيري capillary system في النسيج الضام. ويهيأ الثدي لإفراز الحليب في فترة الحمل، حيث تتوسع وتتكاثر الحجرات في الغدد العنقودية، وتبدأ هذه الحجرات بإفراز سائل أصفر خفيف يسمى اللبأ colostrum قبل الولادة. ويقوم الثدي بإفراز اللبأ لمدة ٢-٤ أيام بعد الولادة، إذ يبدأ إفراز اللبن في اليوم الثالث واللبأ ذو فائدة ملموسة للطفل الصغير، حيث يعمل على تزويده بالأجسام المضادة.


Antibodies وبعض الغذاء المبدئي "كمية البروتين والأملاح في اللبأ أكبر مما هي في اللبن ولكن الدهن والكربوهيدرات أقل".
ويتحول الإفراز تدريجيا من اللبأ إلى اللبن حيث يتخذ هيئة وتركيب لبن الثدي الناضج في حوالي الأسبوع الثالث أو الرابع. ويتم إفراز الحليب نتيجة للتأثير المحفز لهرمون البرولاكتين prolactin الذي تنتجه الغدة النخامية الأمامية anterior pituitary gland وبعد أن يتكون اللبن في الفصيص من قبل الأسناخ، يحمل بواسطة فروع وتشعبات القنوات الناقلة للبن إلى الخزانات الواقعة تحت الهالة المحيطة بحلمة الثدي. ويوجد حوالي ١٥- ٢٠ قناة لبنية تنقل اللبن من هذه الأنابيل ampullas إلى خارج الثدي.
تفرز الغدة النخامية الأمامية هرمونات أخرى مثل الأكسيتوسين oxytocin , والفازوبرسين vasopressin، وتعمل هذه الهرمونات كمحفزات لدفع اللبن من الأسناخ إلى القنوات لكي تكون في متناول الطفل. ويبدأ التحفيز بنوع من الوخز أو التهيج الخفيف في الثدي يصحبه جريان اللبن نحو الخارج. وعملية المص الأولية التي يقوم بها الطفل هي التي تحفز هذا الانعكاس اللاإرادي.
وتؤثر العوامل النفسية والعصبية على إفراز اللبن. لذلك كانت النصيحة المفيدة تأمين الراحة النفسية والذهنية للأم لكي تقوم بالرضاعة الجيدة لطفلها على أكل وجه.
تشريح حلمة الثدي:
تتألف حلمة الثدي من أنسجة خاصة تمكنها من الانتصاب عندما يرضعها الطفل، بحيث يمكنه الحصول منها على اللبن "الحليب" بسهولة. والمنطقة الداكنة حول الحلمة تسمى الهالة. ويضع الطفل فكيه حول هذه الهالة عند الرضاعة. وتتألف أنسجة الثدي من نحو عشرين فصا تتجه كلها نحو الحلمة ويفرز اللبن من خلايا هذه الفصوص، ثم يمر في ممرات أو قنوات تتفتح عند سطح الحلمة، ويمكن ملاحظة اللبن خارجا من هذه الفتحات الصغيرة في أجزاء مختلفة من الحلمة.
يلاحظ كثير من الأمهات كبر أثدائهن في وقت الحيض، وأن هذه الزيادة في الحجم تستمر ثلاثة أو أربعة أيام ثم تزول. وعند الحمل يكبر حجم الثديين في موعد الحيض الأول الذي انقطع نزوله، ولكنه لا يزول بعد ذلك، بل يستمر طول


مدة الحمل، والسبب هو تأثير بعض المواد الكيميائية أو الهرمونات. وفي الأسابيع الاثني عشر الأخيرة للحمل، يفرز الثديان إفرازا رائقًا لا لون له يسمى اللبأ ثم يتحول هذا الإفراز فيصبح أصفر اللون ثم بلون اللبن بعد ولادة الطفل بيومين أو ثلاثة ثم يزول خلال أربعة أو خمسة أيام بعد الولادة. وحوالي اليوم الثالث في العادة بعد ولادة الطفل الأول، يمتلئ الثديان بسرعة كبيرة في الغالب، ويسمى ذلك "تدفق اللبن"، ومن المألوف أن تشعر الأم في هذا الوقت بأن الثديين متورمان ومؤلمان قليلا.
نمو الثدي أثناء الحمل:
عندما يحدث الحمل يبدأ الثدي في التحضير لتغذية المولود الجديد تحت تأثير هرموني الأستروجين والبروجسترون اللذين يفرزان من المبيض، وهرمونات قشرة الغدة الكظرية cortiosteroids والبرولاكتين prolactin من الغدة النخامية pituitary gland واللاكتوجين lactogen الذي يفرز من المشيمة، مما يؤدي إلى زيادة في حجم الثدي كنتيجة لنمو وزيادة تفرعات القنوات اللبنية، وزيادة الخلايا للحبن. ويتم ذلك على حساب النسيج الدهني، ويزداد ورود الدم للثدي منذ الشهر الخامس إلى نهاية الحمل. وقد يتسرب من الحلمة إفراز خاص من اللبن يسمى اللبأ colostrum وهو غني بالبروتينات وقليل من الدهن، أو قد لا يحدث تسرب من الحلمة، وكلا الحالتين تعتبر طبيعية، وتسرب اللبأ ناتج من تأثير البرولاكتين واللاكتوجين. في نهاية الحمل يصل وزن الثدي على ما بين ٤٠٠- ٦٠٠ غرام وبعد الولادة مباشرة يكون الثدي أكبر حجما ويزيد وزنه عن ٦٠٠- ٨٠٠ غرام.
الاستعداد للرضاعة الطبيعية "العناية بالثديين":
يجب على الأم الحامل التي قررت إرضاع وليدها من ثديها أن تبدأ بالاستعداد والتحضير لذلك ابتداء من الفترة الثانية من الحمل، فإن كانت تعرف القراءة يمكن تزويدها في المراكز الصحية والمستشفيات بكتيبات عن الأمهات المرضعات والرضاعة الطبيعية، كما أن تبادل الحديث عن الأمهات اللواتي أرضعن أطفالهن رضاعة طبيعية يساعد الأم الجديدة على تفهم ما سيحدث خلال فترة الرضاعة، كما يمكنها اكتساب الخبرة من قريبة لها في العائلة، كالأم أو الأخت أو


الجارة، فذلك يساعدها على فهم كيفية الإرضاع. فتبادل الآراء حول الرضاعة الطبيعية في الفترة الثانية من الحمل يعطي الفرصة للوالدين اللذين لم يقررا بعد الطريقة التي سيتبعونها في تغذية الطفل المرتقب أو اللذين يفكران في احتمال اتباع الرضاعة الطبيعية كوسائل مؤقتة، لمناقشة هذا القرار وإيجاد الإجابة عن أي أسئلة تدور في أذهانهما.
ومن المفيد جدًّا مناقشة مزايا وفوائد الرضاعة الطبيعية بالنسبة للطفل والأم مع كل من الحامل التي لم تقرر بعد طريقة تغذية طفلها، ومع الأمهات اللواتي أظهرن رغبة في الرضاعة الطبيعية، كما يجب إعطاء المعلومات عن جميع طرق تغدية الطفل لآباء وأمهات المستقبل، وبعد أن يتخذ الأبوان قرارهما لا بد من إمدادهما بالتشجيع الكامل. وعند المناقشة يجب التركيز على المزايا والفوائد التي لها أهمية حقيقية أو مغزى أكبر بالنسبة للحامل مع لفت النظر إلى أن الرضاعة الطبيعية ممكن أن تكون تجربة جميلة ومؤثرة عاطفيا، بمعنى أنها جزء بدني وعاطفي ممتع من الأمومة تجعل الطفل يحس بحب الأم وحنانها عند الرضاعة.
يجب أن يوضح للأمهات أن لبن "حليب" الأم يعتبر الغذاء المثالي المتوازن للطفل، وهو يمنع احتمال حدوث حساسية من الطعام. وتعتبر هذه الميزة بالذات مهمة جدًّا عندما تعاني عائلة الطفل أو لديها تاريخ في أمراض الحساسية. وتلعب الرضاعة الطبيعية دورا كبيرا من الناحية الصحية حيث تزود الرضيع بمقاومة طبيعية ضد الأمراض المعدية كما تضمن النظافة التامة.
تعتبر العناية بالحلمات وتقويتها قبل أن يولد الطفل من الاستعدادات الهامة للرضاعة الطبيعية، لأن هذا سوف يساعد الأم على منع حدوث تشققات والتهابات في الحلمات أثناء الرضاعة، ويجب مساعدة الأمهات اللواتي يعانين من أي تشوهات في الحلمة في حل هذه المشكلة للتمكن من إرضاع أطفالهن بصورة مريحة من دون ألم أو تعب. وقد يحتاج بعض النساء إلى تدليك الحلمتين إذا كانتا منبسطتين أو منقلبتين للداخل، حيث يصعب في هذه الحالة على الرضيع إمساكهما بفمه. ولمعرفة نوعية حلمات الثدي يمكن إجراء تجربة القرص بالأصابع بالسبابة والإبهام، فإذا تراجعت الحلمة إلى الخلف فمعنى هذا أنها منقلبة إلى الداخل. ويمكن إجراء بعض التمرينات التالية أثناء الحمل وقبل مجيء المولود بشهر أو شهرين عندما تكون الحلمتان منقلبتين.


يوضع إبهام اليد اليسري وسبابة اليد اليمنى بشكل متقابل على جانبي الحلمة ثم تسحب الأصابع بلطف في الاتجاه المعاكس للحلمة.
كذلك يوضع إبهاما اليدين مع تكرار الحركة نفسها. ولا بد من القيام بهذا التمرين مرتين في اليوم لمدة بضع دقائق في كل مرة.
كما يستلزم سحب الحلمة سحبا حازما وبلطف إلى الأمام ثم تحريكها بحركة دائرية بين السبابة والإبهام معا، ويمكن استشارة الطبيب أو الممرضة بالمركز الصحي.
إن إشراك الزوج في مناقشة دروس الإعداد للرضاعة الطبيعية قبل الولادة أمر هام، ويعتمد نجاح الرضاعة الطبيعية على إفراز وإنتاج فعال للبن. فهناك أماكن استقبال الإحساس في الحلمة، وعند تنبيه هذه الأماكن بواسطة مصر الطفل للحملة ترسل إشارات عبر الجهاز العصبي إلى غدد الثدي حيث يتم تكوين وإفراز اللبن وآلية الامتصاص تماثل معظم الآليات العصبية الهرمونية neuroendocrine mechanisms حيث يتاثر بدرجة كبيرة بالانفعالات والعوامل النفسية الأخرى فالرضعة تكون فعالة وناجحة وممتعة عندما تكون الأم هادئة الأعصاب ومرتاحة نفسيا وبدنيا، فيما يؤدي القلق إلى إقلال كمية الحليب وفشل الرضاعة.
وعادة يكون سبب فشل الرضعة عضويا ذا علاقة بالجسم، مثل تشقق والتهاب الحلمات أو التهاب الثدي أو عدم بروز الحلمة، مما يمنع الطفل من مسكها وامتصاصها، ففي هذه الحالات قد تضطر الأم إلى وقف الرضاعة. ويفضل الاستمرار في الرضاعة الطبيعية رغم إصابة الأم بأي مرض غير مزمن أو معد كالسل، حيث تضطر الأم في هذه الحالة إلى وقف الرضاعة الطبيعية.


المصاعب المصاحبة لعملية الإرضاع وكيفية التغلب عليها:
توجد بعض المصاعب التي يمكن للأم علاجها دون اللجوء إلى الطبيب، مثال ذلك آلام الحلمة، وامتلاء الثدي باللبن "الاحتقان الذي يؤدي إلى القساوة"، ونزول اللبن من الثدي بصورة مستمرة. ولعلاج هذه المشكلات تتبع الحلول التالية:
الإرضاع بصورة مستمرة أو متكررة.
محاولة تغيير وضع الطفل عند الرضاعة.
إن الإرضاع بصورة متكررة والإرضاع من الثديين في كل مرة ترضع فيها الأم طفلها يعتبر من أهم الأمور التي يجب على الأم مراعاتها. وينبغي أن تستمر الرضاعة لمدة تتراوح ما بين ٥- ١٠ دقائق لكل ثدي، طالما أن الحلمة سليمة ولا تؤلم الأم. أما إذا كان هناك ألم في الحلمة فعلى الأم أن تقلل مدة الرضاعة إلى أن تشعر بالراحة.
أما التغيير في وضع الطفل أو وضع الأم عند الرضاعة من الجلوس إلى الاستلقاء، فهو يساعد على منع الألم بالنسبة للحلمة، لأن الضغط عليها يكون مختلفا باختلاف الوضع. كما يجب على الأم أثناء فترة الحمل أن تعتني بنظافة ثديها، وأن تولي الحلمة بالذات عناية خاصة، ويمكن استشارة الطبيب في نوعية المستحضر الدوائي الموضعي الذي تستخدمه، وطريقة تدليك الحلمة للاستعداد لعملية الإرضاع. ويجب على الأم أن تلبس الملابس الواسعة والمريحة، وأن تكون هادئة النفس والبال عند عملية الإرضاع، كما يجب أن تأخذ كفايتها من النوم والراحة، فهذا يساعد على إدرار اللبن للطفل الرضيع. وهناك مصاعب لها علاقة بالأم والطفل هي:
صعوبات لها علاقات بالأم:
تضخم الثدي. إن بعض التضخم والاحتقان البسيط غالبا ما يرافق الأم خلال الأيام الأولى للولادة، وهذا ينتهي حالما يبدأ الطفل بمص ثدي أمه. ولكن عندما يكون التضخم كبيرا والثدي محتقنا لدرجة ملحوظة، ينصح بتأجيل الرضعة لأن الطفل سيقوم بمص الحلمة ويؤدي ذلك إلى تقرحها.
تقرح الحلمة. وهو شائع الحدوث لأن الطفل يعض الحلمة باستمرار، وقد تكون ملابس الأم نفسها عاملا رئيسيا في حدوث تقرحات حلمة الثدي، ومخاطر ذلك كثيرة أهمها أنه يسبب ألما كثيرا للأم مما يؤثر على كمية اللبن التي يفرزها الثدي، كما أنه يسبب قلق الأم ويؤثر في حالتها النفسية، وقد يؤدي إلى حدوث خراج الثدي mammary abscess، إضافة إلى أنه يسهل عملية دخول الجراثيم الممرضة للأم.
كبر حجم الثدي. يؤدي كبر حجم الثدي إلى إعاقة الطفل عن أخذ حاجته من اللبن، لذلك يجب تفريغ الثدي بصورة مستمرة.
وجود دم في لبن الأم نتيجة تقرح الحلمة وتخدشها.
فشل الرضاعة لعدم رغبة الأم في إعطاء ثديها للطفل، وذلك لجهلها بفوائد الرضاعة الطبيعية. وللتغلب على فقدان رغبة الأم يجب تزويدها بملعومات.


حول فوائد الرضاعة الطبيعية من الثدي وأخطار التغذية من الزجاجات.
تشعر بعض الأمهات بألم بطني بعد الولادة خلال الفترة الأولى من أيام الرضاعة عندما يرضع طفلها، ويدعى ذلك بالخوالف. ويختلف الألم في شدته من أم لأخرى، فعلى الممرضة أو الداية شرح ذلك للأم حتى تعرف أنها أمور طبيعية، وهي تدل على أن الرحم يتقلص ليعود إلى حجمه الطبيعي، وأن عملية الإرضاع تسير سيرًا طيبا.
تعاني بعض الأمهات من نزول اللبن من الثدي وتلويثه للثياب وذلك عند النوم أو خارج المنزل. يمكن وضع قطعة قماش نظيفة من القطن لتمتص اللبن، ولا تؤدي إلى اتساخ ملابس الأم، كما أن هناك قطعا من القماش أو الورق مجهزة تباع لهذا الغرض.
فقدان اللبن: من الملاحظ أن بعض الأمهات يعتقدن أنهن قد فقدن اللبن من الثدي وذلك لملاحظتهن أن الثدي أصبح أقل امتلاء وأقل تحجرا من ذي قبل، وذلك نتيجة تكيفه مع عملية الإرضاع. فعلى الأم أن تكون ملمة بهذه الظاهرة حتى لا تعتقد أنها فقدت اللبن، مما يدفعها إلى إيقاف عملية الإرضاع.
شعور الأم بالألم أو الحرقان في الحلمة وذلك لعدم وضع الحلمة في فم الطفل بصروة صحيحة. يجب أن تكون الحلمة مع جزء من الثدي في فم الطفل الرضيع وليس فقط جزء من الحلمة. ولتجنب هذا يمكن تقريب الطفل من الحلمة ثم إبعادة عنها مما يدفعه على فتح فمه بقدر كبير فيسهل إدخال الحلمة كاملة في فم الطفل الرضيع.
وكما ذكر سابقا فهناك صعوبات أيضا تواجه الرضاعة الطبيعية، لها علاقة بالطفل وهي كما يلي:
صعوبات لها علاقات بالطفل:
عدم الاستقرار.
قلة النوم.
وجود المغص والغازات بصورة مستمرة.
هذه الصعوبات تحتاج إلى مراجعة الطبيب أو الممرضة المتخصصة بالمركز الصحي، وهي غالبا تتعلق بعدم التغذية الكافية للطفل ونقص تلبية احتياجاته.


الجسمية. لذا يجب توعية الأم المرضع بعدد مرت الرضاعة بالنسبة للطفل الذي يرضع طبيعيا، فهي تكون كثيرة العدد وغير محددة بوقت كما أن مدة الرضاعة تطول بالنسبة للطفل. إن لبن الأم سريع الهضم، ومن الطبيعي أن يشعر الطفل بالجوع بعد ساعتين من الرضاعة بينما تصل الفترة الفاصلة بين الوجبات للطفل الذي يرضع من الزجاجة إلى ٣- ٤ ساعات، وهي تختلف مع عمر الرضيع.
والجدير بالذكر أن الأطفال يختلفون في طريقتهم للرضاعة، فبعضهم يرضع بطريقة سريعة معبرة عن الجوع، وبعضهم يرضع ببطء شديد، حيث يرضع لمدة ثم يترك الثدي قبل أن يعاود الرضاعة من جديد. وبعضهم لا يعبر عن رغبته ي الطعام، وفي هذه الحالة إن لم يكن يرضع الطفل من ٨- ١٠ مرات خلال الـ ٢٤ ساعة، يجب على الأم إرضاعه بدون أن تنتظر طلبه أو بكاءه. ويتبع بعض الأطفال أكثر من طريقة في الرضاعة، ومن المألوف أن الأطفال الذين يرضعون اصطناعيا يعانون من الإمساك، لذا نلفت نظر الأم المرضع بأن نوعية براز الطفل يختلف عن قوام براز الطفل الذي يرضع رضاعة اصطناعية حتى لا تشغل نفسها بشيء طبيعي. والدلائل التي تساعد الأم المرضع علىمعرفة أن طفلها قد شبع أو لم يشبع هي: عدد المرات التي يبول الطفل فيها يوميا، وتركيز البول، وعدد مرات التبرز يوميا، وزيادة وزن الطفل. وعلى الرغم من الفوائد العظيمة التي يتميز فيها لبن الام من غيره فهناك بعض الأسباب التي تمنع الرضاعة من ثدي الأم وهي أسباب خاصة بالطفل:
١- وجود تشوهات خلقية "شفة الأرنب" أو وجود شق في سقف الفم.
٢- انسداد الأنف.
ج- الإصابة بالإفرنجي "السفلس" الولادي.
د- ضعف أو عدم قدرة الطفل على المص وخاصة الطفل الخديد premature baby.
هـ- الطفل دائم النوم نتيجة للأدوية التي أخذتها الأم أثناء الولادة.
و الطفل غير مكتمل النمو.
ومن الأسباب التي تتعلق بالأم والتي لا يمكن يها إرضاع الطفل من ثديها- وقد ذكر سابقا بعض منها- إصابة الأم بسرطان الثدي، وخراج الثدي، ومرض القلب، أو مرض الكبد، أو التهاب الكلية المزمن. وهناك أسباب خاصة بالثدي.
كعيوب مؤقتة مثل انسداد قنوات اللبن الذي من الممكن معالجته. كل هذه الأمراض تقف حائلا دون قدرة الأم على إرضاع طفلها، بالإضافة إلى أنه إذا كانت الأم مصابة بأمراض نفسية أو عقلية فإن هذا يعوق قدرتها على الإرضاع، وكذلك إذا لم تكن حلمتها مناسبة أو غير موجودة.


المراجع:
١- فايزة يوسف زمراوي: السكان والغذاء والتغذية- وزارة التربية/ الخرطوم- ص "٢٦- ٢٧". الباب السابع/ ١٩٨٩م.
٢- فاروق فاضل النووي ولامعة جمال الطالباني: تغذية الإنسان- وزارة التعاليم العالي والبحث العلمي/ الجمهورية العراقية- مطابع دار الكتب للطباعة والنشر- ص "٣٧٠- ٣٧١". جامعة الموصل / ١٩٨١م.
٣- على الحسن: أطفالنا- نموهم- تغذيتهم- مشكلاتهم. دار العلم للملايين – ص "٢٢- ٢٣". بيروت / ١٩٨٢م.
٤- ر. ف موترام: التغذية الصحيحة للإنسان- الدار العربية للنشر والتوزيع/ القاهرة ص "١٥٦/ ١٩٨٥" م.
٥- رجاء محمد جميل الخوجة: التغذية واقتصاديات الأسرة/ الدار التقني للطباعة والنشر- ص "٥٦ – ٥٨" / بغداد / ١٩٨٩.
Food and Nutrition Board, National councilM national Academy of Sciences, RDA, ed ١٠, Washington, D. C, National Academy Press, ١٩٨٩.
٧ خالد على المدني ورفيدة حسين خاشقجي: الرضاعة الطبيعية/ دار المدني بجدة
ص "٧٢/ ١٩٩١"م.
٨ إيزيس عازر نوار: الغذاء والتغذية- جامعة الإسكندرية / كلية الزراعة/ ص ٣٩٨"، دار المطبوعات الجديدة/ الإسكندرية / ١٩٨١م.
٩ – عبد الرحمن عبيد مصيقر: تغذية الطفل في الخليج العربي "مضامينها الاجتماعية والتربوية"- الجمعية الكويتية لتقدم الطفولة العربية، ص "٩" مايو ١٩٩٠م
١٠- مريم محمد الهدى: إعداد برنامج تربية غذائية للأمهات المترددات على مراكز صحة الأمومة والطفولة بمديرية الخرطوم، رسالة دكتوراه- جامعة الخرطوم- ١٩٨٩م. ص "٤٠٦- ٤٠٧".
١١- وزارة الصحة- سلطنة عمان/ اليونسيف: الخطة الوطنية لرعاية المرأة والطفل- رعاية الحامل كتيب ومرجع للمعلومات. ص "٢٥".


رونالد الينجورث وسينثيا الينجورث: الرضع والأطفال الصغار- شيفلد/ ١٩٥٨م.
د. حامد التكروري ود. خضر المصري: علم التغذية العامة/ أساسيات في التغذية المقارنة/ الدار العربية للنشر والتوزيع- الطبعة الأولى- ١٩٨٩م ص "٣٩٦".
د. محمد ممتاز الجندي: الغذاء والتغذية – الجرء الثاني، ص "٣٨٤" مبادئ التغذية الصحيحة/ دار الفكر العربي / القاهرة / ١٩٧٦م.


تغذية الرضع وصغار الأطفال
نمو وتطور الطفل منذ الولادة وحتى السنة الخامسة
...
تغذية الرضع وصغار الأطفال:
الدكتورة رفيدة حسين خاشقجي:
نمو وتطور الطفل منذ الولادة وحتى السنة الخامسة:
ينمو الرضع بصورة سريعة خلال السنة الأولى من العمر أكثر من أي فترة لاحقة، وهذا يعكس مباشرة حالتهم ووضعهم الغذائي، ويعتبر من أهم المقاييس أو المعايير المستخدمة في تقييم حالتهم الغذائية، حيث نجد أن وزن المولود يتضاعف ببلوغه شهره الرابع أو الخامس، فهو يزيد من ٣ إلى ٦ كيلو غرامات، ثم ليبلغ ثلاثة أمثال وزنه عند الميلاد في تمام السنة الأولى من العمر فإذا فرضنا أن هناك طفلا عمره عشر سنوات وينمو بهذه السرعة، فإن وزن هذا الطفل سوف يزيد من ٣٢ على ٩٥ كيلو غرام خلال عام واحد. ولذلك نجد بنهاية السنة الأولى أن معدل النمو يسير ببطء فنجد أن وزن الطفل بين السنة الأولى والسنة الثانية يزيد بمعدل كيلو غرامين فقط. أما بالنسبة للطفل الذي يرضع رضاعة طبيعية من الثدي فيزيد وزنه من ١٢٠ إلى ١٨٠ غراما في الأسبوع خلال الشهر الأول، ومن ١٨٠ إلى ٢٤٠ غراما في الأسبوع خلال الأشهر الثلاثة التالية، علما أن هذه الأرقام قد تتفاوت من طفل إلى آخر.
إن هذا النمو الهائل يمثل محصلة النمو المختلفة لجميع الأعضاء الداخلية، فمثلا نجد أن نمو المخ يستمر حتى الشهر العاشر بعد الولادة. ولهذا يحق القول إن هناك العديد من الفترات الحرجة أو الخطرة في الفترة الأولى من حياة الطفل.
إن السنة الأولى بعد الولادة واحدة من التغييرات الهامة في حياة الرضيع فالرضع يتطورون من مواليد لا يستطيعون التحكم في حركة رؤوسهم إلى رضع يستطيعون رفع الجذع والوقوف، ومن ثم يخطون خطوات ويمشون.


كما يتطور الرضع في تغذيتهم من الحصول على الغذاء عن طريق المص الإنعكاسي reflexive suck إلى حمل الطعام بأصابعهم. كما تنمو لديهم الحركات الإرادية واللاإرادية للسان والشفاه والفك ويبدوأن بالمضغ. وعند بلوغهم السنة الأولى يبداون بإطعام أنفسهم ويستطيعون الشرب من الكوب مع القليل من المساعدة. وبعد الطعام ضروريا لحصول التطورات المرحلية، وتساعد إضافة الأطعمة المختلفة الملمس والمتنوعة على تعلم الأطفال مهارات جديدة، كما تساعد تغذيتهم في جو من المحبة والرعاية على تكوين الثقة والأمان لديهم.
وتتسم الفترة ما بين مرحلة الرضاعة ومرحلة المراهقة وبدء البلوغ ببطء النمو، وهي بعكس السنة الأولى من عمر الرضيع والتي تتسم بالنمو السريع. وفي هذه الفترة يكتسب الطفل المهارات التي تمنحه الاعتماد على النفس والاستقلال في الأكلن وتطور ونشأة ما يفضله شخصيا من الطعام، ويتعلم الطفل في سن ما قبل المدرسة التحكم في وظائف الجسم والتفاعل مع الآخرين، والتصرف بسلوك اجتماعي مقبول. إلا أن الاختلافات الفردية بين الأطفال في هذه المرحلة تبدو واضحة وملحوظة أكثر، وذلك في معدل درجة النمو، ونماذج الأنشطة، والمتطلبات الغذائية، وتطور ونمو الشخصية وتناول الطعام.
إن كتلة العضلات تمثل النسبة الأكثر من وزن مكونات الجسم الأخرى في سن ما قبل المدرسة، فالأطفال يصبحون أضعف عندما يكبرون أما كمية الدهون فتصبح أقل، وبالرغم من ذلك تبقى للإناث طبقات داخلية من الدهون أكثر من الذكور.
ويكتمل نمو حوالي ٧٥% من المخ في السنة الثانية، وفيما بين السنة السادسة والعاشرة يكتمل نمو المخ نهائيا. وينتج عن ذلك نقص في حجم الرأس بالنسبة لحجم الجسم. وتشبه نسب السوائل في جسم الطفل النسب الموجودة في جسم الفرد البالغ عندما يبلغ الطفل حوالي السنة الثانية أو السنة الثالثة من عمره، كما يصبح الانتقال السريع في السوائل ما بين الأحياز الداخلية والخارجية قليل الحدوث، وبذا يكون الطفل أقل عرضة للإصابة بالجفاف مقارنة بالرضيع. وتستمر السوائل الخارجية بالانخفاض، في حين تزيد السوائل الداخلية، وذلك بسبب نمو خلايا جديدة. وتبلغ نسبة السوائل في جسم الطفل ٥٩% مقارنة بـ ٦٤% في جسم الذكر البالغ.
إن نمو العظام ينتج عن استطالة الأرجل، ومن طبيعة خلايا العظام الديناميكية، مما يجعل الخلايا في حالة تجديد مستمر، وذلك عن طريق تفكك وتجدد الكولاجين، وإضافة وفقدان المعادن وتنشأ الزيادة في طول الجسم عن طريق ارتشاق العظام وإعادة تشكيلها، فيظهر الطفل في سن المدرسة بأرجله الطويلة أكثر رشاقة من الطفل في سن ما قبل المدرسة.


المهارات الأغذية "مهارات الإطعام"
...
المهارات الغذائية "مهارات الإطعام":
إن معدل النمو الجسدي للطفل سوف ينعكس أيضا على مهارات تعلم الأكل بمفرده، فالأطفال يتعلمون تناول الطعام بمفردهم خلال السنة الثانية من حياتهم، والطفل الذي يبلغ ١٥ شهرا من عمره قد يجد صعوبة في حمل الطعام بالملعقة ثم إيصال الملعقة إلى فمه دون تلويث ثيابه، وذلك بسبب نقص القدرة على التحكم في رسغه. ولكن عند بلوغه السنة الثانية من عمره نجد أنه نادرا ما يلوث ثيابه بالطعام، إذ تكتمل عند بلوغه الشهر السادس عشر إلى السابع عشر قدرته على التحكم في رسغه، فيستطيع إيصال الملعقة إلى فمه بثبات وسهولة. وعند بلوغه الشهر الثامن عشر نجد أن الطفل يستطيع رفع ذراعه عندما يستعمل الملعقة، ويستطيع تدوير رسغه لإيصال الطعام إلى فمه. وبذلك نجد أن تلويث الطفل لثيابه بالطعام يكون قليلا جدًّا مقارنة بالمراحل الأولى من تناول الطعام بنفسه.
إن القدرة على مسك الأشياء الدقيقة أو الصغيرة Refined pincer grasp يكتمل تطورها في السنة الأولى وبذلك تكون الأطعمة التي يمكنه مسكها بالأصابع finger food سهلة ومفضلة أكثر في هذه المرحلة، ولذا يجب تقديم الأطعمة بهذه الطريقة في معظم وجباته "أمثلة في الجدول١". ويجب تجنب الأطعمة التي تتسبب في إحداث غصة chocking لصغار الأطفال، وخصوصا من هم في سن ما قبل المدرسة، حيث يكونون أكثر عرضة للغصة بالطعام، وقد يتسبب ذلك في موت البعض نتيجة تناول قطعة صغيرة من الطعام، ويكون الأطفال دون سن الثانية أكثر تاثرا بذلك. ومن أمثله هذه الأطعمة النقانق والحلويات القاسية والمكسرات والعنب. ويستعمل الأطفال أصابعهم لوضع الطعام في الملعقة حتى وإن كان سهل الحمل بالملعقة.


الجدول ١- الأطعمة المناسبة لصغار الأطفال الذين يمتازون بالقدرة على مسك الأشياء الدقيقة
وفي الشهر الخامس عشر يستطيع الأطفال استخدام الكأس، إلا أنهم يجدون صعوبة في رفعه وإنزاله، كما نجد أنهم أصبحوا يتقنون حركة المضغ الدائرية والتي بدأت في السنة الأولى، كما نجد أن المقدرة على مضغ الأطعمة الصلبة والمحتوية على الألياف تزيد خلال السنوات الأولى حتى بلوغهم سن المدرسة، وأن مهاراتهم العضلية المرتبطة بالمخ قد نمت وتطورت. فالطفل قد تطور من استخدام أصابعه ويديه في تناول طعامه إلى استخدام أدوات الأكل كالملعقة وغيرها. فحركاته في البداية كانت غير متناسقة ومرتبكة وثقيلة، إلا أنها تطورت وأصبحت متناسقة ومنظمة، فهو يستطيع أن يضع الملعقة في فمه. وهكذا نجد بأن الوقت والتمرين مهمان وضروريان لتطوير وتحسين مهاراته هذه، ولكن عندما يكون متعبا أو هناك استعجال من طرف آخر فقد يعود إلى الأكل بيديه وأصابعه وبصورة غير منظمة، ولكن البعض الوقت فقط.
وخلال السنة الثانية من عمر الطفل يبدأ معدل النمو بالبطء، فيزيد وزن الطفل من حوالي ٢.٥ كيلو غرام إلى ٥ كيلو غرامات، ويزيد طوله من ٧.٥ إلى ١٢ سنتيمترا في هذه السنة. وبناء على ذلك فالطفل يحتاج إلى كميات أقل من الطعام لكل كيلو غرام من وزنه بخلاف ما كان عليه خلال فترة الرضاعة.


كما أن عملية الإثغار dentition تمتد خلال مرحلة الطفولة في السنة الثانية والسنة الثالثة من عمره، وعندما تظهر الأرحاء الخلفية يصبح الطفل قادرا على المضغ بسهولة أكثر، ويمكن إضافة الأطعمة التي تحتاج إلى مضغ في هذه المرحلة، إذ تنمي هذه الأطعمة من قدرات الأرحاء وتقويها، مثل: قطع صغيرة من الدجاج، أو الخضراوات.
إن سنين ما قبل المدرسة هي المرحلة التي تسبق بداية الدراسة الرسمية للأطفال، وهي تمتد من عمر السنة إلى عمر الخمس سنوات، وخلال هذه السنوات يستمر الأطفال بالنمو واكتساب سلوك وعادات جديدة تتعلق بالغذاء. وإلقاء نظرة على نمو الأطفال جسميا وعقليا في هذه المرحلة يسهم في تفهم ومعرفة وتطور قدراتهم السلوكية في الغذاء، فنجد أن معدل النمو يستمر بطيئا وغير متساوٍ بعض الشيء خلال هذه السنوات.
فالطفل في سن ما قبل المدرسة يزيد وزنه بمعدل ١.٨ كيلو غرام في السنة ويزيد طوله بمقدار ٦.٣ سنتيمترات في السنة، وتنمو عظامه وعضلاته أكثر وتصبح أقوى. ونجد أن شكل الطفل، الذي كان يبتسم بالسمنة والامتلاء، يتحول إلى شكل أقل امتلاء، وقد يبدو ضعيفا في معظم الحالات، وهذا يرجع إلى أن نسبة الطول إلى الوزن كبيرة، فهو يزيد في طوله أكثر مما يزيد في وزنه، ولهذا نجد أن معظم الأمهات يقلقن على أولادهن، ويتوهمن أنهم أصبحوا ضعافا وأنهم لا يأكلون. فإذا تفهمت الأم أن هذا التغيير طبيعي، وعرفت أسبابه فليس هناك من داع للقلق.
كما يستمر نمو الطفل وقدرته على التحكم في عضلاته ابتداء من تطور الحركات الكبيرة magor motor development، مثل تحريك الأطراف كوحدة واحدة، وتحريك الرأس في الشهور الأولى. ثم تتطور قدراته الحركية لتصل إلى التطور الحركي الدقيق fine motor development عندما يبلغ السنة الرابعة أو الخامسة من عمره مثل استخدام أدوات في الأكل.
ويلاحظ أيضا أن الطفل في هذا السن لديه الكثير من الطاقة، فهو دائما نشيط ويتحرك في كل أرجاء المنزل، ولذا نجد أنه يحتاج إلى مقدار من الكالوري يتساوى في كميته مع كمية الطاقة التي يبذلها في الحركة واللعب، ولهذا فإن إعطاءه وجبات صغيرة ومتعددة وذات قيمة غذائية عالية سوف تغطي احتياجاته من الكالوري، بالإضافة إلى إعطائه عناصر غذائية مفيدة.


الرضاعة الطبيعية "الإرضاع من الثدي":
الرضاعة الطبيعية هي الطريقة التقليدية والمثالية لتغذية الطفل الرضيع. وهذه الطريقة تكفي لسد جميع احتياجات الرضيع الغذائية خلال الأشهر الأربعة أو الستة الاولى من عمره. فالسكريات الموجودة به هي اللاكتوز lactose "سكر ثنائي"، والدهن وهو عبارة عن خليط لكميات كبيرة من الحموض الدهنية الأساسية، والبروتين ومعظمه من اللاكتوالبومين lactalbumin وهو بروتين يستطيع الطفل الوليد أن يهضمه بسهولة، وتبلغ نسبة الاستفادة منه ١٠٠% بينما لا تزيد هذه النسبة عن ٧٢% في الألبان الحيوانية كما أن محتويات لبن الأم من الفيتامينات والأملاح المعدنية كافية ووفيرة ومن السهل امتصاصها، فمثلا تبلغ نسبة امتصاص الحديد من الأم ٧٥% بينما لا تزيد هذه النسبة عن ٢٠ % في أي غذاء آخر. حتى أن فيتامين c والذي لا يعتبر حليب البقر مصدرا غنيا به، موجود بكميات أكثر في لبن الأم.
فوائد الرضاعة الطبيعية للطفل والأم:
يمكن تلخيص فوائد الرضاعة الطبيعية للطفل والأم في النقاط التالية:
الرضاعة الطبيعية لا تجعل الطفل بدينا، أما التغذية بالزجاجة فقد تزيد من وزنه.
الراحة والسهولة، فليس هناك من حاجة لإعداد الوجبات وتعقيم الزجاجات وتجهيزها بالحليب المغلي أو المعقم.
الرضاعة الطبيعية تساعد الأم على استرجاع الحجم الطبيعي للرحم، وكذلك العودة إلى وزنها الطبيعي مثلما كان قبل الولادة.
الرضاعة الطبيعية تعمل أو تساعد على تكوين أسنان سليمة، وكذلك تكوين فك سليم دون اعوجاج.
تعمل الرضاعة الطبيعية على الحماية من الحساسية من الأطعمة، والتي تحدث خلال الأسابيع الأولى والمهمة في حياة الطفل.
تعمل الرضاعة الطبيعية على تكوين رابطة حنان ومحبة بين الأم وطفلها.
تعمل الرضاعة الطبيعية كوسيلة طبيعية لمنع الحمل، لكن يشترط هنا أن يعتمد الرضيع في تغذيته على إرضاعه من الثدي بشكل كامل، وأن يكون لديه قدرة مص قوية، وأن يرضع بصورة متكررة، مما يعطي الأم الوقت الكافي لاستعادة ما فقدته أثناء الحمل، وكذلك حتى تعود الأعضاء إلى حالتها الطبيعية، ثم يبدأ.


الجسم في الاستعداد للحمل الذي يليه.
٨- وجد أن نسبة الإصابة بسرطان الثدي بين النساء المرضعات أقل من النساء غير المرضعات
بالإضافة إلى تلك الاعتبارات الغذائية والنفسية للرضعة الطبيعية، فإنها تزود الرضيع بالمناعة ضد الأمراض الخاصة بالإنسان في وقت يكون فيه أشد احتياجا للوقاية من الأمراض، وذلك عند خروج المولود من الوسط المعقم "الرحم" إلى الجو الخارجي غير المعقم، بالإضافة إلى عدم نضج أعضاء جسم المولود وعدم اكتمال نمو جهاز المناعة.
فعناصر الوقاية أو المناعة المتوفرة في لبن الأم تشمل:
١- الأضداد "الأجسام المضادة" antibodies
٢- جملة المتممة complement system
٣- البروتين المحلل للجدار الخلوي للجراثيم
٤- اللاكتوفرين والترانسفرين.
٥- الأنترفرون interferon
٦- خلايا الدم البيضاء. "وتشمل البلاعم macrophages وخلايا المقاومة المكتسبة".
٧- العامل المنشط للبكتيريا المفيدة.
ولذلك فإن لبن "حليب" الأم هو الأفضل من ناحية المناحة والوقاية من الأمراض، وذلك لأنه يتناسب مع تركيبه ومحتوياته مع احتياجات وطبيعة بني البشر، وكذلك فهو الأفضل لوقايتهم وحمايتهم من الأمراض المختلفة.
هذا بالإضافة لتعرض اللبن الحيواني المصدر للفساد أثناء التخزين، أو للتلوث في مرحلة من مراحل تحضيره، وذلك في الدول النامية. أما في الدول المتقدمة، ومع مراعاة النظافة الكاملة، ووفرة الأجهزة الحديثة، فإن نسبة تعرض الطفل للحساسية من الطعام تكون أكثر في الأطفال الذين يعتمدون في غذائهم على اللبن الحيواني المصدر.
وعليه فإنه لا بد من تشجيع الرضاعة الطبيعية في الدول النامية وغير النامية للاعتبارات الغذائية والنفسية والفيزيولوجية والاقتصادية وكذلك للفوائد الوقائية والمناعية.


موازنة لبن الأم مع لبن البقر من حيث العناصر الغذائية:
إن العناصر الغذائية في كل من لبن الأم ولبن البقر ليست متشابهة دائمان فيلاحظ أن لبن البقر يحتوي على نسبة عالية من البروتين أكثر مما في لبن الأم، ويحتوي على نسبة أقل بكثير من الكربوهيدرات، ونسبة من الدهن أقل مما في حليب الأم، ويحتوي لبن البقر على نسبة أعلى من الكالوري عما في لبن الأم. ويوضح الجدول ٢ الفروق في العناصر الغذائية بين لبن الأم ولبن البقر.
لكل ١٠٠ مليلتر من اللبن "المصدر وزارة الزراعة الأميركية ١٩٨٢".


بعض الصعوبات التي قد تتعرض لها الأم أثناء عملية الإرضاع:
١- تشعر بعض السيدات بألم بعد الولادة يسمى بألم ما بعد الولادة "طلق تلوي" afterpain خلال الفترة الأولى من أيام الرضاعة. ويختلف الألم في شدته من امرأة إلى أخرى، ويشبه الآم التقلصات التي تصيب بعض السيدات عند الدورة الشهرية، وهذا أمر طبيعي، وعلى القابلة شرح ذلك للأم حتى تعرف أنها أمور طبيعية، وهي دلالة على أن الرحم يتقلص ليعود لحجمه الطبيعي وأن عملية الإرضاع تسير سيرا طيبا.
٢- تعاني بعض الأمهات من نزول اللبن من أثدائهن في غير أوقات الإرضاع، عندما تكون نائمة، أو خارج المنزل، ويمكن علاج ذلك بإرضاع الطفل عددا أكثر من المرات، وكذلك يمكن وضع قطعة قماش نظيفة من القطن لتمتص اللبن، ولا تؤدي إلى اتساخ ملابس الأم، كما أن هناك قطعة من القماش أو الورق جاهزة تباع لهذا الغرض.
٣- فقدان اللبن: ربما اعتقدت الأم أنها فقدت اللبن الذي في ثديها، لاعتقادها أن ثديها الذي كان ممتلئا قد أصبح أقل امتلاء وأقل تحجرا، وذلك لأن الثدي تعود على عملية الأرضاع. فعلى الأم أن تكون ملمة بهذه الظاهرة، حتى لا تعتقد أنها قد فقدت اللبن فيؤدي ذلك إلى إيقافها لعملية الإرضاع.
٤- بعض الأطفال يعبرون عن عدم الرغبة في الرضاعة فجأة، وكأنهم يضربون عن ثدي الأم، وهذا يحدث عادة ما بين الشهر الرابع والعاشر. ويمكن علاج هذه الحالة بإعطاء الطفل اللبن بالكأس، أو إذا كان يتناول طعاما آخر فيمكن زيادة الكمية منه، أو تغيير وضع الرضاعة. وقد يكون سبب هذه الحالة أن الطفل قد بدأ بالإثغار أو شعر بالألم أو الجوع لفترة طويلة، أو أحسن بطعم غريب في اللبن أو أنه مصاب بأعراض برد وزكام.
٥- شعور الأم بألم أوحرقان بالحلمة، وقد يرجع هذا لعدم وضع الحلمة في فم الطفل بصورة صحيحة، غذ يجب أن تكون الحملة مع جزء من الثدي في فم الرضيع وليس فقط جزء من الحملة. ولتجنب ذلك يمكن تقريب الطفل من الحلمة ثم إبعاده عنها، مما يدفعه إلى فتح فمه بشكل كبير فيسهل إدخال الحلمة كاملة في فم الرضيع.


الحالات التي يتعذر فيها إرضاع الطفل من ثدي الأم:
إن الأسباب التي قد تمنع الأم من إرضاع طفلها تنقسم إلى قسمين: أسباب تتعلق بالطفل وأسباب تتعلق بالأم.
أما الأسباب التي تتعلق بالطفل فهي تشمل الآتي: قد يكون الطفل دائم النوم نتيجة للأدوية التي أخذتها الأم أثناء الولادة، وقد يكون الطفل غير مكتمل النمو أو مصابا ببعض التشوهات الخلقية. على سبيل المثال قد يكون هناك تشوه خلقي في الفم أو الشفاه مما يؤدي إلى صعوبة الرضاعة، وقد يكون هناك علاج لبعض من هذه الحالات، ولكن ليس هناك مجال للتطرق إليها الآن.
أما الأسباب التي تتعلق بالأم فتشمل التالي: قد تكون الأم مصابة ببعض الأمراض المعدية كالسل والإيدز والتهاب الكبد الخمجي B وغيره، ففي هذا الحالة يصعب أن يبقى الطفل على مقربة من الأم مما يؤدي إلى إصابته بنفس المرض، وكذلك إذا كانت الأم مصابة بسرطان الثدي أو مرض في القلب أو مرض في الكبد. كل هذه الأمراض تقف حائلا دون قدرة الأم على إرضاع طفلها، بالإضافة إلى إصابة الأم بأمراض نفسية أو عقلية تعوق قدرتها على الإرضاع وكذلك إذا لم تكن حلماتها مناسبة أو كانت منقلبة.


تغذية الرضيع:
يمكننا تقسيم الأطفال الرضع أو المواليد إلى فئتين:
١- المواليد الأسوياء المولودون بتمام الحمل full- term- babies ويكونون مكتملي النمو والوزن.
٢ المواليد الناقصو الوزن أو النمو، فقد يكملون فترة الحمل ولكنهم ناقصو وزن الولادة low birth weight "L.B.W" babies، أو لا يكملون فترة الحمل "الخدج" premature، وقد يتناسب وزنهم مع عمر الحمل، سوف نتحدث عن الفئتين بالتفصيل.
الاحتياجات الغذائية للرضع الأسوياء:
يلعب الغذاء والتغذية دورا كبيرا في حياة الطفل الرضيع فالطفل الرضيع يحتاج إلى كميات كافية من أطعمة مغذية تدعم نموه السريع، وهذا كما أسلفنا من


خلال الرضاعة الطبيعية ثم الأطعمة التكميلية بعد الشهر الرابع إلى السادس
إن الطريقة أو الأسلوب الذي تسلكه الأم، أو من تقوم برعاية الطفل في إطعام الطفل، أو تقديم الأطعمة له، يؤثر بدرجة كبيرة في العادات الغذائية التي ستتكون عند الطفل منذ بداية حياته، حيث أن تكوين العادات الغذائية السليمة يجب أن يبدأ منذ الطفولة.
إن النمو السريع والاستقلاب عند الرضع يتطلبان كميات كبيرة من عناصر النمو والطاقة الغذائية. وحيث أن هؤلاء الرضع صغار، فهم يحتاجون إلى كميات من العناصر الغذائية أقل مما يحتاجه الكبارن ولكن نسبة هذه الكميات إلى وزن الجسم تعتبر عالية، ولذلك نجد أن الرضع يحتاجون أكثر من ضعفي مما يحتاجه الكبار من معظم العناصر الغذائية.
وبعد الأشهر الثلاثة الأولى يكون الاحتياج للطاقة مستمرا في الزيادة بالرغم من أن معدل النمو يبدأ بالبطء. وعند اقتراب الرضيع من عامه الأول يبطؤ معدل النمو، ويترتب على ذلك تحويل نسبة كبيرة من كمية الكالوري المتناولة إلى زيادة في النشاط والحركة اليومية.
يعد الحديد من العناصر التي يصعب توفيرها للرضيع، إذ لا يوجد بكميات كافية في اللبن. والحديد من العناصر التي تحتاج إلى انتباه أكثر من غيرها لتوفيرها في غذاء الرضيع. ومن أن نسبة الحديد في لبن البقر أعلى مما هي عليه في لبن الأم إلا أن الرضيع يمتص حوالي ٤٩ % من الحديد المتوفر في لبن الأم ويمتص فقط ١٩% من الحديد المتوفر في لبن البقر، في حين يمتص حوالي ٣% من الحديد المضاف إلى أنواع اللبن الحيواني المصدر الجاف.
وهذا يؤكد فائدة لبن الأم مقارنة بالأنواع الأخرى. كما أن إصابة الطفل بفقر الدم نتيجة عوز الحديد تعتبر مشكلة شائعة في مرحلة الطفولة، ويجب على العاملين في المجال الصحي أن يتنبهوا ويعرفوا أن فقر الدم يسهم في اضطراب حالة الطفل وتغير سلوكه أو نموه وتعتبر الأطعمة الغنية بالحديد أو المضاف إليها الحديد جزءا مهما في علاج الطفل.
إن كبد الرضيع غير قادر على تنقية الدم من المواد الضارة بفعالية كما هو الحال لدى البالغين، ولذلك يلجأ جسم الطفل الرضيع إلى إخراج الماء أكثر من الفرد البالغ. وهذا يعني، في حالة المرض، احتمال إصابة الرضيع بالجفاف أكثر