مليلتر من الدم، كما يجب ألا يزيد الكوليسترول الضار عن ١٦٠ ولا يقل الكوليسترول المفيد عن ٤٠ مليغرام في كل ١٠٠ مليلتر دم. أما الغليسريدات الثلاثية فيجب ألا تزيد عن ١٧٥ مليغرام في كل ١٠٠ مليتر دم، والجدول ١ يوضح المستويات الطبيعية وغير الطبيعية لدهون الدم.
ب- فرط ضغط الدم Hypertension: يؤدي ارتفاع ضغط الدم إلى زيادة المجهود الذي يبذله القلب لضخ الدم إلى جسم الإنسان، كما أن الشرايين بدورها تزيد من مقاومتها لتتحمل زيادة قوة اندفاع الدم. وهذه العملية تؤثر سلبا على القلب والشرايين، واستمرارها يؤدي إلى تضخم القلب وازدياد ضيق الشرايين الدقيقة نتيجة لزيادة ثخانة جدران هذه الشرايين وفقدها لمرونتها. بالإضافة إلى ذلك فإن ارتفاع ضغط الدم يساعد على ترسب الدهون وبعض المواد الأخرى على الجدران الداخلية للشرايين، مما يؤدي إلى ضيقها [٤] . وفي دراسة حديثة في البحرين وجد أن نسبة الإصابة بارتفاع ضغط الدم تبلغ ٣ أمثالها عند المصابين باحتشاء القلب، مقارنة بالأشخاص الأسوياء [٧] .
ج- السكري diabetes mellitus: يعتبر الداء السكري من عوامل الخطر المهمة للإصابة بأمراض القلب التاجية، وتشير الدراسات في بعض الدول العربية إلى أن نسبة المصابين بالداء السكري عالية عند المرضى المصابين بأمراض القلب [٨] عند مقارنتهم بمرضى آخرين. ويساعد السكر على سرعة تصلب وضيق مجرى الشرايين في الأطراف، مما يؤدي إلى تعطيل سريان الدورة الدموية فيها. وهذا الضيق يساهم في تراكم الدهون على جدران الشرايين مسببا انسدادها أحيانا. ومن مضاعفات الداء السكري كذلك ارتفاع ضغط الدم.
د- التدخين smoking: تشير بيانات منظمة الصحة العالمية أن وباء التدخين في الدول النامية آخذ في الانتشار وبشكل سريع. ولقد كان التدخين في السابق مقتصرا على البالغين خاصة الرجال، أما حاليا فإن نسبة المدخنين من المراهقين والنساء قد ازدادت بشكل ملحوظ. وتتراوح نسبة المدخنين الذين تزيد أعمارهم على ١٥ سنة في الوطن العربي من ١٠% إلى ٢٠% [٩] . ولقد تأكد بوضوح أن احتمال الإصابة بالأمراض القلبية التاجية يزيد بنسبة ٧٠% بين المدخنين عن الأشخاص الذين لا يدخنون. ويقلل التدخين من كمية الأكسجين الموجودة بالدم، مما يضطر إلى زيادة عمل القلب. ويلحق أول أكسيد الكربون الموجود في دخان


السجائر الضرر في جدران الأوعية الدموية من الداخل فيجعلها خشنة، يمكن أن تتراكم عليها الرواسب الدهنية. وإلى جانب ذلك فإن السموم الموجودة في الدخان تجعل كريات الدم الحمراء تلتصق بعضها ببعض مكونة كتلا لا تستطيع المرور في أصغر الأوعية الدموية، مما يقلل عمليا من كمية الدم والأكسجين في الجسم. كذلك فإن النيكوتين الموجود في السجائر يزيد من سرعة ضربات القلب، وتصبح عضلته أكثر احتجاجا للأكسجين الذي تقل نسبته عند المدخنين. أما درجة الخطر الذي يتعرض له القلب ونظام الدورة الدموية، فيرتبط ارتباطا مباشرا بعدد السجائر التي يدخنها المرء يوميا، وعدد السنوات التي دخن فيها، وما إذا كان يسحب الدخان إلى داخل الجسم أم لا [١٠]
الجدول ١- جدول يبين القيم الطبيعية وغير الطبيعية لدهون الدم
المصدر: مرجع رقم [٦] .
ملاحظة: * مل= ملي لتر
* تحسب قيمة الكوليسترول الضار L.D. L بالمعادلة التالية
الكوليسترول الضار L. D. L = الكوليسترول المفيد H. D. L الغليسريدات الثلاثية / ٢.٢.


هـ- تعاطي المشروبات الكحولية alcoholism: إن تناول المشروبات الكحولية يزيد من ارتفاع ضغط الدم ومن مستوى الغليسريد الثلاثي في الدم ويزيد بالتالي من نسبة الوفيات من أمراض القلب [٥] .
و الرياضة أو النشاط البدني Exercise: إن الحياة الخاملة وقلة الحركة أصبحت سمة من سمات نسبة كبيرة من المجتمعات العربية، خاصة الغنية منها. فاستخدام السيارة في التنقل حتى إلى أقرب المسافات، واستخدام الأجهزة الكهربائية في المنزل مثل المكنسة والغسالة وغيرها، بالإضافة إلى الاعتماد على الخادمة في تدبير شؤون المنزل، وقضاءه فترة طويلة في مشاهدة التلفزيون، كل هذه العوامل خلقت نمطا خاملا من الحياة تكاد تنعدم فيه الحركة. كما أن ممارسة الرياضة مقتصرة على فئة محدودة، غالبا ما تكون من الشباب الذكور. وإذا استثنينا طبيعة العمل والتي غالبا ما تكون غير اختيارية، فإن نسبة الإصابة بأمراض القلب تقل بدرجة كبيرة عند الأشخاص الذين يزاولون النشاط الرياضي مقارنة بأولئك الذين لا يزاولون هذا النشاط.
وتدل الدراسات أن التمارين الرياضية تساعد على تنشيط الدورة الدموية، كما وجد أنها تساعد على نمو شعيرات دموية جديدة في عضلات الجسم المختلفة، بما فيها عضلة القلب، مما يزيد من كمية الدم المتدفق لهذه العضلة، والذي تتضح أهميته على وجه الخصوص عند الأشخاص المصابين بضيق في الشرايين التاجية، حيث أن نمو شعيرات جديدة حول الشريان المصاب بالضيق يعوض عن بعض النقص في كمية الدم المغذي لضعلة القلب [٤] . ويساعد القيام بالتمارين الرياضية كذلك على تخفيض كمية الدهون في الدم والجسم، وتؤدي هذه التمارين إلى انخفاض مستوى الكوليسترول الضار في الدم وارتفاع مستوى الكوليسترول المفيد.
ز- السمنة obesity: إن العلاقة بين الإصابة بالسمنة وأمراض القلب ما زالت غير واضحة. فالدراسات التي أجريت في العديد من الدول أعطت نتائج متضاربة فهناك دراسات وجدت أن السمنة تعتبر أحد عوامل الخطر في الإصابة بأمراض القلب، بينما لم تجد دراسات أخرى مثل هذه العلاقة. ويعتقد أن السمنة تؤثر على الإصابة بأمراض القلب بطريق غير مباشر حيث أنها مرتبطة بارتفاع ضغط الدم وداء السكري وزيادة تراكم الشحوم في الجسم، وهذه الأعراض المرضية تعتبر من عوامل الخطر المهمة للإصابة بأمراض القلب التاجية.


ح- العمر والجنس والأصل الأثني anthroplogy: من المعروف أن خطر الإصابة بالأمراض القلبية يزداد مع تقدم عمر الإنسان، ولكن الخطر أقل بالنسبة للنساء اللواتي لم يصلن بعد إلى فترة انقطاع الطمث أو ما يسمى بسن اليأس مقارنة بالرجال. وبعد انقطاع الطمث يكاد الخطر يتساوى مع الرجال. وتشير العديد من الدراسات أن نسبة الوفيات من أمراض القلب تبلغ الضعف إلى ثلاثة أضعاف عند الرجال مقارنة بالنساء "خاصة قبل سن الخمسين".
وتختلف نسبة الإصابة بمرض القلب التاجي بالنسبة للأشخاص المنتمين إلى أصول أثنية. فمثلا وجد أن الأفراد من أصل آسيوي الذين يعيشون في بريطانيا أكثر عرضة للإصابة بمرض القلب التاجي من البيض. وينبغي عدم خلط هذا الأمر مع خطر الإصابة بمرض القلب المرتبط بالجذور الثقافية، فمثلا الياباني الذي يعيش في اليابان معرض للإصابة بهذا المرض بشكل أقل من الأميركي، ولكن إذا انتقل هذا الياباني إلى الولايات المتحدة الأميركية واعتمد على النظام الغذائي ونمط الحياة السائدين هناك، فإن احتمال إصابته بمرض القلب قد يكون أكبر من الشخص الذي عاش طول حياته في الولايات المتحدة [٢] . وقد بينت بعض الإحصائيات في دول الخليج العربي أن الهنود والباكستانيين الذين يعيشون في هذه الدول أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب من السكان المحليين [٨] .
ط- قلة تناول الأغذية الغنية بالألياف الغذائية والأسماك: تعتبر الدراسات المتعلقة بدور الأغذية الغنية بالألياف الغذائية في تقليل الخطر بالنوبات القلبية قليلة وبعضها لم يجد علاقة ذات دلالة إحصائية. ولكن بصفة عامة وجد أن الإكثار من تناول الخضراوات والفواكه والبقوليات يساعد على تقليل نسبة الكوليسترول في الدم، وقد يكون ذلك راجع إلى انخفاض تناول الدهون واللحوم عند هؤلاء الأفراد. أما بالنسبة للأسماك فلقد وجد أن زيت السمك والمسمى أوميغا- ٣ يساعد على تقليل نسبة الغليسريد الثلاثي في الدم ويقلل من فرصة حدوث الخثار thrombosis وقد يساعد ذلك على تقليل خطر الإصابة بأمراض القلب [٥] .
ي- الوراثة heredity: أوضحت بعض الدراسات أن هناك عوائل تتوارث فيها الإصابات بالنوبات القلبية، خاصة إذا كان الشخص المصاب من الأقارب من الدرجة الأولى "الأب أو الأم" وأصيب قبل سن الستين [١١] . كما وجد أن هناك أسرا لديها استعداد وراثي لارتفاع الكوليسترول والدهون في الدم، وهذه قد تكون أكثر عرضة لخطر الإصابة بأمراض القلب إذا توافرت عوامل خطر أخرى مساندة.


٤- الأسس الأولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه:
تتضمن الأسس الأولية للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية والسيطرة عليها الأمور التالية.
- المحافظة على الوزن المناسب للطول وذلك باتباع حمية غذائية في حالة الإصابة بالسمنة.
- الإقلال من تناول الأغذية المملحة قد الإمكان مثل المخللات، والإقلال من استخدام الملح في الطعام، بحيث لا تزيد كمية الملح المتناولة عن ٣ غرامات في اليوم.
- الإقلال من تناول الأغذية الغنية بالدهون خاصة الحيوانية المنشأ، والتي توجد في اللبن الكامل الدسم ومنتوجات الألبان واللحوم الحمراء وجلد الدجاج وبعض الحلويات المحلية مثل البقلاوة والكنافة. ويجب ألا تزيد الطاقة التي توفرها الدهون عن ٣٠% من الطاقة المستهلكة.
- استخدام الزيوت النباتية في الطبخ بدلا من الدهن الحيواني، ومن أفضل الزيوت النباتية زيت الزيتون وزيت الذرة وزيت عباد الشمس، ولا يستخدم زيت النخيل أو زيت جوز الهند لكثرة احتوائهما على الدهون المشبعة.
- الإكثار من تناول السمك بدلا من اللحوم والدجاج.
- الإكثار من تناول الفواكه والخضراوات الطازجة والأغذية الأخرى الغنية بالألياف الطبيعية، مثل الخبز الأسمر والكورن فليكس المحضر من الحبوب الكاملة.
- الامتناع عن تناول المشروبات الكحولية.
- الامتناع عن التدخين ومحاولة عدم مخالطة الأشخاص الذين يدخنون، لأن التعرض إلى دخانهم قد يسبب نفس خطر التدخين.
- الإقلال من تناول المواد السكرية والحلويات قدر الإمكان حتى لا تساهم في زيادة الوزن.
- مزاولة التمارين الرياضية الخفيفة بانتظام بمعدل ٣ إلى ٤ مرات في الأسبوع ولحوالي ربع إلى نصف ساعة.


فرط ضغط الدم
تعريف المرض
...
فرط ضغط الدم:
١- تعريف المرض:
يعتبر فرط "ارتفاع" ضغط الدم hypertension من المشكلات الصحية المزمنة والتي لها علاقة وطيدة بأمراض القلب والكلى، وبفضل تحسن وسائل الكشف والمعالجة في الدول المتقدمة فإن نسبة انتشاره قد انخفضت، أما في الدول النامية فإن انتشاره لا يزال في ازدياد [١] . ويعتمد ضغط الدم على قوة عضلة القلب وقدرتها على الانقباض المستمر، وعلى كمية الدم الموجودة في الجهاز الدوراني، فإذا انخفضت هذه الكمية بدرجة كبيرة، مثل حالات النزيف الحاد، فإن ذلك يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم. كما يعتمد ضغط الدم على قطر الشعيرات الدموية، حيث أن ضيقها يؤدي إلى زيادة مقاومة الدم القادم إليها من الشريان مما يساعد على ارتفاع ضغط الدم [١٢] .
ويعبر عن ضغط الدم برقمين، الرقم الأعلى ويمثل ضغط الدم عند انقباض البطين الأيسر ودفع الدم بقوة إلى الشرايين ويسمى بالضغط الانقباضي systolic , والرقم الأسفل ويمثل ضغط الدم عند انبساط البطين الأيسر ويسمى بالضغط الانبساطي diastllic وضغط الدم الانبساطي الذي يتراوح بين ٩٠ و ١٠٤ مليمترات زئبق يعتبر خفيفا، وبين ١٠٥ و ١١٤ مليمتر زئبق يعتبر معتدلا، وأية قيمة تتجاوز ١١٥ مليمتر زئبق تعتبر خطيرة. وأحيانا يكون ضغط الدم الانقباضي وحده عاليا، فعندما يكون الضغط الانقباضي أعلى من ١٦٠ مليمتر زئبق ويكون الضغط الانبساطي أقل من ٩٠ مليمتر زئبق فإن هذا يعتبر فرط ضغط الدم الانقباضي المنعزل [١، ١٢] .
وهناك نوعان أساسيان من ارتفاع ضغط الدم، الأول يسمى فرط ضغط الدم الأولي primary أو الأساسي essential، وهو ضغط دم عال ليس له سبب واضح، وينطبق هذا الوصف على ٩٥% تقريبا من كل المصابين بارتفاع ضغط الدم. والنوع الثاني يسمى بارتفاع ضغط الدم الثانوي secondary ويحدث عند المصابين بأمراض الكلى وضيق الشريان وبعض أمراض الغدد الصماء [١١٣] . والعلاج المفضل لفرط ضغط الدم الأولي ليس صيدلانيا بل إنه غذائي بالدرجة الأولى.
وارتفاع ضغط الدم لا يؤدي في الغالب إلى أي أعراض تذكر قبل بدء حدوث مضاعفاته، مما يؤكد أهمية الكشف الدوري على الضغط وخصوصا مع تقدم السن "بعد الأربعين". ومن الأعراض التي تستلفت الانتباه صداع في مؤخرة الرأس أو في جانبيها في آخر النهار أو ليلا مع ثقل في الرأس وضعف في التركيز، وقد يحدث شعور بالغثيان. والأعراض الحقيقية لارتفاع ضغط الدم تظهر مع مضاعفاته، وقد تكون واحد من ثلاثة: "١" هبوط بعضلة القلب يسبب لهاثا غير طبيعي أو تصلبا بشرايين القلبن "٢" تصلب بشرايين المخ يسبب أعراضا عصبية كثقل مؤقت في الحركة أو الكلام أو اختلال في توازن الجسم، "٣" نزيف مفاجئ في المخ أو قصور في وظائف الكلى [١٣] .


٢- انتشار المرض:
يعتقد أن نسبة تتراوح ما بين ١٠% و ٢٠% من البالغين في معظم أنحاء العالم يعانون من ارتفاع ضغط الدم، وغنى عن القول إنه ليس كل من لديه ارتفاع في ضغط الدم يتعرض لحالة مرضية خطيرة، إلا أنه كما ارتفع ضغط الدم وزادت مدته رجح احتمال حدوث الأمراض القلبية [١٤] .
والإحصائيات عن الإصابة بارتفاع ضغط الدم في الوطن العربي محدودة. وتبلغ نسبة الإصابة عند البالغين بصفة عامة في مصر حوالي ٢٠% [٣] . ويبين الجدول ٢ معلومات عن انتشار فرط ضغط الدم في المجتمع المصري حسب فئة العمر، ونجد أن نسبة الإصابة تتبع نمط سكان البلاد المتقدمة، أي أن ارتفاع ضغط الدم يزداد بزيادة العمر. وفي الكويت يبلغ انتشار ارتفاع ضغط الدم ١٦% عند النساء و ٣٢% عند الرجال [١] . أما في البحرين فلقد وجد أن ارتفاع ضغط الدم كان ١٧% عند النساء و ٩% عند الرجال الذين تتراوح أعمارهم ما بين ٣٠ و ٧٩ سنة [٧] .
الجدول ٢- انتشار ارتفاع ضغط الدم في مصر حسب العمر


٣- عوامل الخطر:
أ- السمنة: أوضحت الدراسات الوبائية أن هناك علاقة وطيدة بين السمنة وارتفاع ضغط الدم، ولقد وجد أنه كلما نقص الوزن قلت فرصة الإصابة بارتفاع ضغط الدم، ولا يعرف حتى الآن هذه العلاقة [١٥] . كما تبين أن الأشخاص الذين تتجمع عندهم الدهون في الجزء العلوى من الجسم يكونون أكثر عرضة لارتفاع ضغط الدم ضغط الدم مقارنة بأولئك الذين تتجمع عندهم الدهون في الجزء السفلي [١٦] .
ب- الغذاء: يعتبر الغذاء أهم عامل بيئي يؤثر على ارتفاع ضغط الدم، ولكن هناك عدة مشكلات عند ربط الغذاء ضغط الدم، وهذه يمكن تلخيصها كالتالي [١٦] .
- الاختلاف في طرق قياس ارتفاع ضغط الدم.
- عدم دقة قياس المكونات الغذائية المتناولة.
- تاثير العوامل الاجتماعية والبيئية الأخرى.
- احتمال وجود اختلافات وراثية للاستجابة لبعض العناصر الغذائية.
وتشير الدلائل إلى وجود ترابط إيجابي بين تناول الملح وبين ضغطي الدم الانقباضي والانبساطي، ومع ذلك فلا يوجد حتى الآن برهان مباشر على أن الحد من الصوديوم في مطلع الحياة يقي من ارتفاع ضغط الدم فيما بعد [١] . إن صعوبة ربط ارتفاع ضغط الدم بكثرة تناول الملح راجح إلى التذبذب اليومي في كمية الملح التي يتناولها الإنسان وكذلك في كمية تصريفه.
وهناك معادن أخرى لها علاقة بضغط الدم وأهمها البوتاسيوم والكالسيوم والمغنيزيوم والكلور. فلقد تبين أن زيادة تناول البوتاسيوم له علاقة بإنقاص ضغط الدم، حيث وجد أن الشعوب التي تتناول كمية قليلة من الملح ولديها إصابات منخفضة بارتفاع ضغط الدم، تتناول عادة كميات عالية من البوتاسيوم. وفي درسة أخرى وجد أن الكالسيوم والمغنيزيوم لهما تأثير مخفض لضغط الدم ويعتقد بعض الباحثين أن نسبة الصوديوم إلى البوتاسيوم والكالسيوم والمغنزيوم قد تكون مهمة في حدوث ارتفاع ضغط الدم [١٥] . أما الكلور فيعتقد أنه مرتبط بالصوديوم، فقد اكتشف حديثا أن الكلور يتعاضد مع الصوديوم في رفع ضغط الدم [١] .


ومن الأغذية التي لها علاقة بضغط الدم الدهون، حيث تشير بعض الدراسات إلى أن الدهون المتعددة اللا تشبع أو الأحادية اللا تشبع قادرة على تخفيض ضغط الدم، وحتى الآن فإن الآلية التي يتم بموجبها هذا الانخفاض غير معروفة. كما يعتبر تعاطي المشروبات الكحولية وبكميات كبيرة عاملا مساعدا لارتفاع ضغط الدم. أما النسبة لبعض المنبهات مثل الكافيين، فلقد وجد أنها ترفع ضغط الدم من ٥ إلى ١٥ مليمتر زئبق في المدى القصير لهؤلاء الذين لا يتناولون القهوة بانتظام، أما إذا استمر تناول القهوة طويلا فإن هذا التأثير لا يكاد يرى [١] .
ج- التدخين: يزيد التدخين من ارتفاع ضغط الدم الانبساطي وقد يكون ذلك من العوامل التي تزيد من معدل الإصابات بارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرابين.
د- النشاط البدني: هناك علاقة بين زيادة النشاط البدني وانخفاض ضغط الدم، وبصفة عامة فإن النشاط الرياضي له تأثير كبير على الأشخاص المصابين بارتفاع ضغط الدم مقارنة بالأشخاص ذوي الضغط السوي NORMOTENSIVE وقد يكون هذا التأثير نابعا من انخفاض الوزن نتيجة ممارسة الرياضة، ولو أن ارتفاع ضغط الدم يمكن خفضه دون إنقاص الوزن. وعند النساء السمينات وجد أن مستوى الأنسولين ينخفض مع التمارين الرياضية، وهذا الانخفاض مرتبط بانخفاض ضط الدم [١٥] .
هـ- عوامل أخرى: من الأسباب المهمة لارتفاع ضغط الدم بين المصريين الإصابة بالبلهارسيا التي تؤثر على الكلى بطريقة أو بأخرى، مما يجعل مشروع القضاء على البلهارسيا أمرا ملحا في مصر، كما وجد أن تناول بعض أقراص منع الحمل "خصوصا عند السيدات المعرضات للإصابة بارتفاع ضغط الدم" يساهم في زيادة ضغط الدم، والعادة أن تختفي هذه الزيادة تدريجيا عند التوقف عن تناول الأقراص [١٣] .


الأسس الأولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه
...
٤- الأسس الدولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه:
تتضمن الأسس الأولية من مرض ضغط الدم والسيطرة عليه الأمور التالية.
- الامتناع عن تناول المشروبات الكحولية.
- التوقف عن التدخين والابتعاد قدر الإمكان عن مخالطة المدخنين.
- الإقلال من إضافة الملح إلى الطعام ومن تناول الأغذية المملحة كالمخللات والأغذية الحريفة والبطاطس المقلية والأجبان والمعلبات الغذائية، ويفضل أن يكون تناول الملح ما بين ٢ إلى ٣ غرامات في اليوم.
- في حالة السمنة يجب تخفيف الوزن باتباع نظام غذائي تحت إشراف أخصائي التغذية.
- ممارسة التمارية الرياضية بمعدل ٣ إلى ٤ مرات في الأسبوع، ومن أفضل التمارين المشي والجري الخفيف والسباحة، ويمكن إجراء التمارين لمدة ربع إلى نصف ساعة.
- الإكثار من تناول الأغذية الغنية بالكالسيوم والبوتاسيوم، ومن الأغذية الغنية بالكالسيوم اللبن خالي الدسم والجبن قليل الدسم والسمك. أما البوتاسيوم فيوجد في الموز وعصير البرتقال والمشمش المجفف والجزر المطبوخ والتمر والسبانخ والطماطم.
- الإقلال من تناول الدهون المشبعة والكوليسترول، وهي بمعظمها موجودة في الأغذية الحيوانية المنشأ كاللبن كامل الدسم والزبدة والأجبان واللحوم الحمراء وصفار البيض والكبد.
- الإقلال من شرب الشاي والقهوة قدر الإمكان.
- الابتعاد عن التوترات والضغوطات النفسية.
- استشارة الطبيب لوصف نوع الأدوية المناسبة.


السكري:
١- تعريف المرض:
الداء السكري Diabetes mellitus من أقدم الأمراض التي عرفها الإنسان. فلقد عرفته الحضارات الفرعونية كما عرفته الحضارات الإغريقية والآشورية والبابلية. وقد وجد في مخلفات أوراق البردي التي كتبها المصريون القدماء في القرن السادس عشر قبل الميلاد ببردية إيبرز Ebers، وهي تحتوي على وصفة يعتقد أنها استخدمت لعلاج داء السكري. كما وصفه الأطباء العرب وكتب عنه ابن سينا قبل ألف عام "١ و١٧".
والداء السكري مرض استقلابي "أيضي" مزمن يتصف بزيادة في مستوى سكر الدم. وهناك نوعان من السكري [٣، ١٧] : النمط الأول "TYPE I" وهو السكري


المعتمد على الأنسولين insulin- dependent diabetes mellitus "IDUM" والذي يستلزم العلاج بالأنسولين، وعادة ما يصاب به صغار السن والمراهقين. ومعظم هؤلاء المصابين ممن لا تستطيع أجسامهم إنتاج كميات كافية من الأنسولين يصبحون معتمدين على الأنسولين طوال حياتهم. والنمط الثاني type II"" هو السكري غير المعتمد على الأنسولين non- Insulin- dependent diabetes mellitus "Niddm" والذي لا يستلزم العلاج بالأنسولين، وعادة يحدث بعد سن الأربعين وغالبا عند الأشخاص البدينين. ويبدو أن هذا النمط مرتبط ارتباطا طرديا بالعوامل الغذائية، وتستخدم الحمية الغذائية في علاجه وأحيانا يستعمل الأنسولين بالإضافة إلى الحمية.
وتتلخص أعراض المرض في الشعور بالعطش الشديد "العطاش polydipsia" نتيجة ارتفاع الضغط التناضجي osmotic pressure الواقع على الكلي بسبب خروج كميات كبيرة من الماء مع البول من أجل تخفيفه من السكر الذي فيه، مما يسبب تجفافا شديدا لأنسجة الجسم المختلفة، والتي تصبح بالتالي متعطشة للماء. ويزداد إدرار البول عند المريض بشكل غير طبيعي، فيخرج البول بكميات كبيرة ويصحب ذلك الإحساس بالإعياء ونقص في القدرة والكفاءة البدنية مع خمول ونقص واضح في الوزن، رغم أن الشهية للطعام تكون طبيعية. وقد يحدث زيغ مؤقت في إحدى العينين وتنميل في الأطراف خصوصا في الأصابع والأقدام، وأحيانا يمتد هذا التنميل إلى الشعور بألم في المفاصل [٣، ١٧] . وقد لا تظهر هذه الأعراض عند مرضى السكري من النمط الثاني، وغالبا ما يكتشف المرض عن طريق الصدفة عند عمل فحص طبي شامل أو عمل تحاليل للدم لأغراض صحية أخرى [٣] .
وللمحافظة على مستويات السكر تقوم غدة البنكريات بإفراز هرمون الأنسولين إلى مجرى الدم، حيث يستطيع خفض مستوى السكر في الدم بسبب قدرته على إحداث تغييرات طبيعية معقدة في تركيب أغشية خلايا الكبد والعضلات، مما يجعلها تسهل عبور ونفاذ جزيئات السكر إلى الداخل ومن ثم حرقها وتوليد الطاقة منها. وبهذه الطريقة ينقص تركيز السكر في الدم بسبب سحبه إلى داخل هذه الخلايا. ولأسباب غير معروفة يتوقف البنكرياس كليا أو جزئيا عن إنتاج الأنسولين، وفي هذه الحالة يتراكم السكر في الدم دون احتراق مما يدفع الكبد إلى حرق مخزونه من السكر لإمداد الجسم بحاجته من الطاقة. وتمتد عملية الاحتراق إلى


أنسجة وخلايا العضلات ومنها إلى الشحوم المترسبة تحت الجلد، وتكون النتيجة فقدان الوزن بشكل ملحوظ والإصابة بالضعف والهزال [١٧] .
٢- تشخيص المرض:
يشخص السكري بعدة طرق [١٧] .
أ- فحص البول: ويعتبر من أسهل وأسرع الاختبارات لتشخيص السكري، والمعروف أن البول الطبيعي لا يحتوي سكرا تحت الظروف العادية، فإذا لم يظهر السكر في البول بعد عدة تحليلات تأكيدتة، يمكن استبعاد التشخيص نهائيا. أما إذا وجد السكر في البول فيجب إجراء فحص السكر في الدم.
ب- فحص الدم. إذا وجد السكر في البول فليس هذا دليلا قاطعا أن الشخص مصاب بالسكري، فهناك بعض الأشخاص لديهم قدرة أكبر على استخلاص السكر من الدم وطرحه في البولن بالرغم من أن مستويات السكر في دمهم عادية. والشخص الطبيعي الصائم يتراوح تركيز السكر في في دمه إلى ٨٠- ١١٠ مليغرام بعد الإفطار. ومع ذلك ففحص الدم على هذا النحو غير مؤكد أيضا. ويجري تحليل دم خاص يعرف باسم اختبار تحمل السكر بالفم OGTT"" وفيه يعطى المريض محلولا سكريا على هيئة مشروب في الصباح بعد صيام ليلة واحدة، وبعدها يتم قياس كمية السكر في كل من الدم والبول كل نصف ساعة ولمدة ٣ ساعات متواصلة، ومن خلال النتائج يستطيع الطبيب أن يحدد وجود المرض ودرجة الإصابة.
٣- مضاعفات المرض:
تكمن المشكلة الكبيرة في الداء السكري في مضاعفاته، سواء على صحة المصاب أو على الهدر المادي للسلطات الصحية لعلاج المرض. وهناك مجموعة كبيرة من المضاعفات التي تحدث لمرضى السكري الذين يهملون العلاج، وتتفاوت شدة هذه الأعراض بين المرضى وفقا لعدة عوامل، كالعمر ودرجة تقدم المرض وطرق العلاج المتبعة. والمعروف أن مضاعفات الداء السكري الطويلة الأمد هي تسارع حدوث تصلب الشرايين أو المرض القلبي الوعائي، وارتفاع ضغط الدم، وحدوث العمى، والتهابات حوض الكلى وهبوط عمل الكلية القصور الكلوي"،


وتلف الأعصاب، وبالأخص أعصاب العين والعضو التناسلي الذكري والأطراف، وازدياد خطر حدوث التشوه الخلقي Malformation في أجنة الحوامل المصابات بالداء السكري، وأخيرا الموت المبكر. وكثيرا ما تحدث الغيبوبة السكرية diabetic coma نتيجة ارتفاع مفاجئ لمستوى السكر في الدم لدرجة لا يستطيع الدماغ أن يتحملها، بالإضافة إلى ارتفاع ملحوظ في نسبة مادة الأسيتون في الدم، مما يؤدي إلى حدوث القيء وصعوبة التنفس ثم فقدان الاتزان والإصابة بالإغماء. وقد تحدث الغيبوبة نتيجة انخفاض سكر الدم بشدة تحت معدله الطبيعي، مما يعطل وظائف المخ، وهذه الحالة تسمى نقص سكر الدم hypoglycemia [١٧] .
أما بالنسبة للتكاليف المادية فيعتقد أن مرض السكر يسبب عبئا ماديا كبيرا على الخدمات الصحية ولا توجد إحصائيات كافية عن ذلك في الوطن العربي. وفي مصر وجد أن تكلفة علاج مرضى السكر تقدر بـ ٧٤ مليون دولار أميركي في السنة، بالإضافة إلى ١٢ مليون دولار أميركي نتيجة التغيب عن العمل وانخفاض الإنتاجية [١٨] .
٤- انتشار المرض:
تفيد البيانات الإحصائية في بعض الدول العربية أن الداء السكري منتشر في هذه الدول انتشارا كبيرا يعادل بل قد يفوق معدلاته في الدول المتقدمة. ويشكل الداء السكري لوحده حوالي ٢% من الوفيات الكلية في عدد كبير من البلدان العربية، هذا ناهيك عن تداخله مع أسباب وفيات أخرى، مثل مرض القلب الوعائي وارتفاع ضغط الدم.
وتختلف نسب انتشار الداء السكري حسب طريقة التشخيص، وبصفة عامة وجد أن نسبة السكري في الدول العربية تتراوح من ٦% إلى ٢٠% للأشخاص الذين تزيد أعمارهم على ١٥ سنة. ولقد سجلت أعلى النسب في دول الخليج العربي، فمثلا وجد أن ٢٦% من الذكور الذين تتراوح أعمارهم بين ٤٠ و ٥٩ سنة في الكويت مصابون بالداء السكري [١، ٢١] .
٥- عوامل الخطر
أ- الوراثة. تلعب العوامل الوراثية دورا هاما في السكري، سواء المعتمد على الأنسولين أو غير المعتمد عليه. وبصفة عامة فإن الأفراد المنحدرين من أسر.


كان قد أصيب أحد افرادها بالسكري هم أكثر عرضة للإصابة بهذا الداء. وتدل العوامل التالية على وجود خطر أكبر لإصابة الفرد بالسكري غير المعتمد على الأنسولين، كأن يكون قريبا من الدرجة الأولى لمريض بالسكري غير المعتمد على الأنسولين، أو أن يكون عضوا في أسرة ذات تاريخ عائلي قوي بهذه الحالة، أو قد يكون أنجب طفلا يزن أكثر من ٤ كيلو غرامات، أو يكون من جماعة أثنية ينتشر بينها مرض السكر على نطاق واسع، أو أن يكون من ذوي الوزن المفرط، أو سيدة تتناول موانع الحمل عن طريق الفم [١٩] .
ب- السن والجنس: في معظم البلدان الصناعية المتقدمة تزيد الإصابة بداء السكري تدريجيا خلال حياة البالغين، وعادة ما تسجل الإصابة والانتشار أعلى معدلاتهما في الأعمار المتقدمة. بيد أن هذه العلاقات النموذجية قد تتغير بسبب الظروف البيئية، حيث نجد في المجتمعات التي تنتشر فيها السمنة المفرطة أن الإصابة أعلى كثيرا في العقدين الرابع والخامس عما هي بين المسنين. وفي المجتمعات التي لا تعاني من نقص المواد الغذائية، عادة ما نجد السكري أكثر شيوعا بين النساء عنه بين الرجال [١٩] . وبصفة عامة فإن الداء يزداد حدوثا عند الأشخاص الذين تعدوا الأربعين عاما بخاصة الإناث.
ج- تكرار الحمل: من المعتقد على نطاق واسع أن الحمل يزيد من خطر الإصابة بداء السكري. ورغم أن المرض كثيرا ما يكتشف أثناء الحمل، إلا أن أغلب الشواهد توحي بأن تكرار الحمل والولادة ليس عامل خطر يؤدي إلى الداء السكري [١٩] .
د- السمنة: يترافق النمط الثاني من السكري بالسمنة في أكثر الأحيان، ويعتقد أن السمنة تحدث مقاومة لعمل الأنسولين. وقد يرجع ذلك لعدة عوامل، منها زيادة تكدس الدهون في الجسم، وزيادة في تناول الطاقة، وتركيب الطعام خاصة الطعام الغني بالدهون، وقل النشاط البدني [٢٠] . وتشير بعض الدراسات إلى أن الأشخاص المصابين بالسمنة، والذين تتكدس الدهون في القسم الأعلى من أجسامهم، هم أكثر عرضة للإصابة بالسكري من أولئك الذين تتكدس الدهون عندهم في الطرفين السفليين [١] . ويمكن القول بصفة عامة إن مرض السكري شائع بين جميع الفئات السكانية البدينة التي لا تمارس نشاطا بدنيا، ومن النادر أن نجده بين النحفاء بغض النظر عن أجناس هؤلاء.


هـ- التغير السريع في نمط الحياة والغذاء: أظهرت الدراسات الحديثة أن المجتمعات التي حدث لها تغير سريع في نمط الحياة والغذاء وأصبحت تحاكي المجتمعات الغربية في هذين النمطين، تكون أكثر عرضة للإصابة بالداء السكري، ولقد تبين أن نسبة انتشار هذا الداء عند هذا المجتمعات قد تفوق تلك الموجودة في المجتمعات الغربية. ولا يعرف حتى الآن السبب الأساسي لحدوث هذه الظاهرة، ولكن يعتقد أن التحسن في مستوى المعيشة وارتفاع طول فترة الحياة وتحسن التغذية والسيطرة على الأمراض المعدية، ساهم في زيادة انتشار داء السكري في هذه الدول [٢٠] .
و قلة النشاط البدني. يبدو أن قلة النشاط البدني يعتبر عامل خطر مهم لحدوث السكري غير المعتمد على الأنسولين، فعدم إجراء التمارين الرياضية، قد يؤثر على التفاعل بين الأنسولين ومستقبلاته Receptors، وبالتالي يؤدي إلى حدوث داء السكري [٢٠] .
ز- سوء التغذية malnutrition: وجد أن نقص التغذية مترابط مع نوع من داء السكري يختلف في أعراضه عن النوعين المعروفين، وأطلق عليه اسم السكري المرتبط بسوء التغذية "Mrda" malnutriton related diabetes mellitus وهو منتشر في العديد من الدول النامية [٢٠] .
ح- العدوى الأخماج" infections: تدل الدراسات الوبائية على أن العداوي الفيروسية تلعب دورا في الإصابة بالنوع الأول من داء السكري. ومن هذه العداوي الحصبة الألمانية والنكاف.
ط- الكحول: يمكن أن يزيد الكحول بطريق غير مباشر من خطر الإصابة بمرض السكري عن طريق إحداث التهاب بنكرياسي حاد أو مزمن أو راجع، وعن طريق زيادة السمنة وإحداث تليف كبدي "داء سكري كبدي المنشأ" "١٩] .
ي- اختلال التوازن الغذائي: سبق وأن ربط بين نقص الألياف في الطعام وانتشار الداء السكري، ولكن يعتمد ذلك على عوامل كثيرة. ومن الصعب الربط بين تناول الألياف وانخفاض السكر في الدم، وبالمثل لم يتأكد بعد في الدراسات على المجتمعات البشرية وجود علاقة بين استهلاك السكروز "سكر القصب sucrose" وانتشار مرض السكر "١٩".
ك- الأدوية والهرمونات: هناك العديد من الأدوية والهرمونات التي تؤثر على


استقلاب المواد الكربوهيدارتية، ومن بينها بعض الأدوية المدرة للبول، وموانع الحمل التي تؤخذ عن طريق الفم.
ل- الاضطرابات البنكرياسية: تؤدي الاضطرابات الالتهابية والورمية لغدة البنكرياس، وكذلك استئصال البنكرياس pancreatectomy الجزئي أو الكلي إلى عجز مطلق في إفراز الأنسولين insulin ومن ثم إلى الإصابة بالداء السكري.
٦- الأسس الأولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه:
تتضمن الأسس الأولية للوقاية من الداء السكري والسيطرة عليه الأمور التالية:
- تناول ٥ إلى ٦ وجبات صغيرة في اليوم بدلا من وجبتين أو ثلاث كبيرة، وهذا يعتبر مهما للأشخاص المصابين بالسكري المعتمد على الأنسولين.
- يجب أن تكون كمية الكالوري المتناولة تتناسب مع الوزن المثالي للجسم، فإذا كان المصاب سمينا فيجب أن يتبع نظاما غذائيا خاصا لإنزال الوزن.
- الإقلال من تناول الدهون fats حيث لا تزيد عن ٣٠% من مجموع الطاقة الحرارية، ويجب أن يكون الغذاء قليل الكوليسترول وقليل الدهون المشبعة
- تناول الأغذية الغنية بالبروتين باعتدال، بحيث لا تزيد كمية الكالوري الناتجة عنها عن ١٥% من مجموع الكالوري التي يتناولها المريض.
- الإقلال من تناول الأغذية التي تحتوي على السكريات المصنعة، والاعتماد على السكريات ذات المنشأ الطبيعي كتلك الموجودة في الفواكه والخضراوات والحبوب.
- الإقلال من تناول الأغذية المملحة ومن استخدام الملح في الطعام، ويجب ألا يزيد تناول الملح في اليوم عن ٣ غرامات.
- تناول أغذية غنية بالألياف الطبيعية تساعد على تخفيض نسبة السكر في الدم، مثل الخضراوات والحبوب الكاملة ونخالة القمح.
- ممارسة التمارين الرياضية بانتظام، كالمشي والجري الخفيف لمدة ربع إلى نصف ساعة في اليوم وبمعدل ٣- ٤ مرات في الأسبوع، وذلك يساعد على تخفيض الاحتياج إلى كمية الأنسولين.
- الامتناع عن تناول المشروبات الكحولية.
- التوقف عن التدخين والحرص على عدم مخالطة المدخنين.


السرطان:
١- تعريف المرض:
يعتبر السرطان cancer ثاني مرض مسبب للوفاة بعد مرض القلب في الدول المتقدمة. ويتزايد انتشار حالات السرطان في الكثير من الدول النامية بسبب التغيرات الاجتماعية والبيئية والغذائية التي حدثت خلال العقدين الماضيين. كما أن ازدياد مأمول الحياة life expectancy في العديد من الدول النامية ساعد على ظهور السرطان بين أفرادها.
والسرطان هو مجموعة من الحالات تتضمن نموا غير منضبط لخلايا آتية من أي نسيج في الجسم تقريبا. ويبدأ السرطان عندما يحدث تغير في أحد الخلايا التي تقوم بالتكاثر بطريقة غير طبيعية وسريعة. وتقوم هذه الخلايا السرطانية بمهاجمة الأنسجة السليمة وتحطيمها. ويعتمد نوع الأنسجة التي يهاجمها السرطان ومقدار التلف الذي يسببه لها على نوع الخلية السرطانية وطريقة انتشارها. فانتشار السرطان إلى مساحات واسعة في الجسم distance site يسمى بالنمو الثانوي أو النقائل metastasis وانتشاره في أماكن محددة local site يسمى بالغزو أو الاجتياح invasion [٢٢] .
والعادة أن يطلق الجسم عدة علامات تحذيرية warning signs للتنبيه بالإصابة بالسرطان، وبأن هناك خطأ ما في الجسم. ومن أهم هذه العلامات التغير في عادة التغوط والتبول بشكل محلوظ، فالمعروف أن عادة التغوط والتبول تتأثر بالتغير في نمط الحياة والغذاء المتناول وبالضغوطات النفسية والاجتماعية. ومن الخطأ احتساب أي تغير في التغوط أو البول إنذار سرطاني. ولكن عند عدم وجود أي ضغوطات نفسية واستمرار نمط الحياة، فإن حدوث التغير في التغوط والبول يجب أن يؤخذ بجدية ويستوجب الرجوع إلى الطبيب لمعرفة أسباب هذه التغيرات. ومن العلامات التحذيرية الأخرى وجود جروح تأخذ وقتا أطول عند اندمالها. وهنا بجب التنبيه إلى أن اندمال الجرح يعتمد على عدة عوامل مثل عمر الشخص، حيث كبار السن تأخذ جروحهم فترة أطول للاندمال، وقوة الدورة الدموية وحالة الجلد. ولكن أهم عامل هو أن الشخص يعرف المدة التي تندمل فيها جروحه عادة، وبالتالي عندما تكون هذه الفترة أطول من المعتاد فإنها تكون موضع شك [٢٢] . كذلك فإن النزف أو الخراج بدون أسباب واضحة، قد يعني أن هناك خللا ما ويجب مراجعة


الطبيب لمعرفة سبب هذا الخلل. كما أن فقدان الشهية للطعام المستمر وسوء الهضم المتواصل أو بحة الصوت أو السعال أو اضطرابات وصعوبة البلع ووجود الدم في البول أو البراز وبشكل واضح، كل هذا تعتبر علامات يجب الانتباه إليها [٢٢، ٢٣] .
٢- انتشار المرض:
إن أقدم المعلومات عن انتشار السرطان المرتبط بالغذاء مصدرها مصر، والتي كان معلوما فيها منذ عام ١٩٢٤ أن سرطان أعضاء الجهاز الهضمي يبلغ ٤.٤% من كل أنواع السرطان في البلد، وفي عام ١٩٨٢ ارتفعت النسبة إلى ٩.٤% ويعتبر سرطان الجهاز الهضمي، وخاصة سرطان القولون والأمعاء والمعدة والمريء، الأكثر انتشارا في الدول العربية، ويشكل سرطان الثدي نسبة لا بأس بها عند النساء وانتشاره آخذ في الازدياد. وباستثناء الوفيات الناتجة عن الحوادث والإصابات، فإن السرطان يعتبر السبب الثاني للوفيات بعد أمراض القلب في نسبة كبيرة من الدول العربية، مثل دول الخليج والأردن وتونس. فمثلا في دول الخليج كان السرطان السبب السادس للوفيات قبل عقدين من الزمان، وأصبح الآن السبب الثالث للوفيات بعد أمراض القلب والحوادث. ويبين الجدول ٣ أنواع من السرطانات السائدة في ثلاث دول عربية هي الإمارات العربية المتحدة والعراق والسعودية. ويلاحظ أن هناك اختلافا في عدد الإصابات في السرطان بين المواطنين الوافدين إلى دولة الإمارات، حيث تكاد تبلغ نسبته في سرطان الجهاز الهضمي الضعف عند المواطنين مقارنة بالوافدين. كما نجد عدة اختلافات في نسب انتشار بعض أنواع السرطان بين هذه الدول، وهذا راجع إلى عدة عوامل أهمها كفاءة عملية التشخيص والعوامل البيئية.
٣- عوامل الخطر:
من الصعوبة تحديد عوامل الخطر للسرطان وذلك لتنوعه، فالسرطان قد يصيب أي جزء من الجسم. وقد يكون سبب الإصابة في كل جزء يختلف عن الآخر. فمثلا سرطان الرئة كثيرا ما يرجع سببه للتدخين. وسرطان القولون قد تلعب التغذية دورا هاما في حدوثه. ويمكن القول إن التغير في نمط الحياة والتغذية والعوامل البيئية تلعب دورا كبيرا في تطور حالات السرطان، وهذه العوامل أغلبها يمكن السيطرة عليها، مثل الغذاء والتدخين وشرب الكحول والتعرض الزائد لأشعة


الشمس والتعرض لمخاطر التلوث البيئي. وتدل أغلب الدراسات أن حوالي ٣٥% من إصابات السرطان سببها التغذية، يأتي بعد ذلك التدخين ٣٠% ثم مخاطر المهنة والكحول والتلوث [٢٢] .
وبالنسبة لدور التغذية فلقد اقترحت عدة آليات ممكنة لإحداث السرطان [١] .
- وجود مواد تسبب السرطان "مسرطنات" carcinogens في الأطعمة، وهي قد توجد فيها طبيعيا أو قد تكون ملوثات مقصودة أو قد تنتج من طبخ أو حفظ الطعام.
- تلعب بعض المواد الغذائية دورا في تنشيط المسرطنات أو تعطيلها، ومثال ذلك تعويق جذور الأكسجين، ونواتج الأكسدة الفائقة peroxidation للدهون، أو وجود مادة بيتاكاروتين التي تحاصر المسرطنات.
- تشكيل المسرطنات بيولوجيا في الكائن الحي، ومثال ذلك تحويل حمض الصفراء إلى مواد كيميائية تحرض نشوء الأورام من قبل جراثيم قولونية تأثرت بالغذاء.
- تعزيز تحريض نشوء الأورام السرطانية بكثرة تناول الدهون مثلا، أو تثبيطه بتناول الأغذية التي تحتوي على فيتامين A.
- قد يسبب اختلال توازن المغذيات في الجسم إضعاف المناعة، وبالتالي يتأثر رفض rejection الجسم للخلايا السرطانية رفضا مبكرا، أو تتأثر قدرة الخلايا على تصليح الحمض النووي الدنا "DNA" المتأذى.
وسنحاول هنا أن نركز على عوامل الخطر الغذائية لبعض أنواع السرطنات السائدة في المجتمع العربي.
أ- سرطان المريء والفم والبلعوم: تشير الدراسات في الدول المتقدمة إلى أن المشروبات الكحولية لها علاقة بسرطان البلعوم والمريء والجزء العلوي من الحنجرة، كما أن التدخين له تأثير سرطاني على هذه الأجزاء من الجسم. وتوجد مؤشرات تبين أن سرطانات الفم والبلعوم تزداد عند الأشخاص الذين لا يولون عناية بنظافة فمهم وأسنانهم. ومن الدراسات الترابطية correlation اتضح أن هناك ترابطا إيجابيا بين سرطان البلعلوم وبين قلة تناول بعض الأغذية والمغذيات، مثل العدس والخضراوات الخضراء والفواكه الطازجة والبروتين وفيتاميني C, A والريبوفلافين وحمض النيكوتيك والمنغنيز والكالسيوم والزنك والموليبدين. بالإضافة إلى كثرة


تناول بعض الأغذية المخللة والمملحة، وبعض الأغذية التي يستخدم فيها العفن mouldy foods والتي تحتوي على جذر "nitroso" No كما وجد أن كثرة استهلاك الأغذية والسوائل الحارة جدًّا له علاقة بهذا النوع من السرطان [٢٤] .
الجدول ٣- التوزيع النسبي للإصابة بأنواع السرطان في بعض الدول العربية
المصدر: محمد مدحت جابر "١٩٨٨". مرض السرطان في دول الخليج العربي، رسائل جغرافية، قسم الجغرافيا، كلية الآداب، جامعة الكويت.
ب- سرطان المعدة: يوجد أعلى معدل لسرطان المعدة في اليابان وبعض دول آسيا وأميركا الجنوبية، والمعدل أقل في الدول الغربية. وسرطان المعدة قد تكون له علاقة بالأغذية المدخنة smoked والمملحة salted والتي تساعد في تشكيل طليعة precursor مادة النتروزامين nitrosamine التي يعتقد أن لها تأثيرا سرطانيا على خلايا الجسم. وكذلك قلة تناول الفواكه والخضراوات. حيث أن هذه الأغذية لها تأثير مثبط inhibitor لمادة النتروزامين [٢٤] .
ج- سرطان القولون: أوضحت الدراسات الوبائية أن الأغذية الفقيرة بالألياف الغذائية والغنية بالدهون تشكل عامل خطر لسرطان القولون. ويعتقد أن الحموض الدهنية المشبعة saturated fatty acids هي المسؤولة عن حدوث هذا النوع من السرطان. وفي دراسات أخرى وجد أن المشروبات الكحولية، وخاصة البيرة، تلعب دورا في تطور هذا النوع من السرطان [٢٤] .
د- سرطان الكبد: تعتبر المشروبات الكحولية السبب الرئيسي لحدوث هذا


النوع من السرطان في الدول المتقدمة بالأخص. أما في بعض الدول النامية مثل جنوب شرق آسيا فإنه يعتقد أن التلوث بذيفان الأفلاتوكسين Aflatoxin هو العامل الرئيسي لظهور سرطان الكبد [٢٤] . ويجب التنبيه هنا أن مشكلة التولث بهذا الفطر منتشرة بشكل مقلق في الدول العربية. فمثلا في إحدى الدراسات وجد أن ١٧% من قول التدميس في مصر ملوث بذيفان الأفلاتوكسين بأنواعه المختلفة. وفي السودان تم تحليل دماء ٢٥٢ طفلا ودلت النتائج أن نسبة التلوث عالية، خاصة عند أولئك الذين يعانون من سوء التغذية المتمثل بالكواشركور. وعند فحص البول وجد أن الأفلاتوكسين موجود في دم ٢٣% من الأطفال الذكور و ١٧% من البنات، كما دلت دراسات أخرى على تلوث لبن "حليب" الأم بسموم هذا الفطر في السودان [٢٥] وفي دولة الإمارات العربية [٢٦] .
هـ- سرطان الرئة: يعتبر سرطان الرئة أكثر السرطانات انتشارا في معظم دول العالم، خاصة عند الرجال، وبدأت نسبته في الزيادة عند النساء في الآونة الأخيرة. والتدخين هو عامل الخطر الأول لهذا النوع من السرطان، كما أنه يزداد عند الأشخاص الذين يعملون في مهن خطرة مثل أولئك الذين يتعرضون لمادة الأسبستوس asbestos ويعتقد أن قلة تناول الخضراوات بخاصة الغنية بمادة الكاروتين، وزيادة تناول الدهون والكوليسترول، يلعبان دورا في الإصابة بسرطان الرئة. ولكن ما زالت الدراسات متضاربة في نتائجها بخصوص دور الغذاء في هذا النوع من السرطان [٢٤] .
و سرطان الثدي عند النساء: تشير الدراسات أن التغذية لها دور هام في حدوث سرطان الثدي عند النساء. فهناك برهان قوي على الرابطة بين حدوث سرطان الثدي وتناول الدهون. ووجد أن الحموض الدهنية المتعددة غير المشبعة من نوع أوميغا- ٣ الموجودة في زيت السمك قد تحمي من السرطان وتنقص من معدلات نمو الأورام. وذكرت بعض الدراسات أن هناك ترابطا إيجابيا بين زيادة الوزن وزيادة خطر سرطان الثدي [١] .
ز- سرطان البروستاتة عند الرجال: تعتبر الدهون عامل خطر لحدوث هذا النوع من السرطان، وتبين أن تناول أغذية غنية بفيتامين A وبيتاكاروتين له مفعول مثبط لحدوث سرطان البروستاتة. ويمكن القول بصفة عامة إن الأغذية الغنية بالألياف مثل الفواكه والخضروت وتلك الغنية بفيتامين A, E, C, تلعب دورا في


الوقاية من بعض أنواع السرطانات، بخاصة تلك المتعلقة بالجهاز الهضمي. أما الأغذية المحفوظة والمعالجة بالخل وبالملح أو بالدخان، فإنها تعتبر عوامل محفزة لحدوث السرطان, ويضح الجدول ٤ أهم الأغذية التي تحفز أو تقي من بعض أنواع السرطانات.
الجدول ٤- العلاقة بين الغذاء وبعض أنواع السرطان
تزيد من حدوث السرطان
تقل من حدوث السرطان
٤- الأسس الأولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه:
تضمن الأسس الأولية للوقاية من مرض السرطان والسيطرة عليه الأمور التالية:
- الاعتدال في تناول الأغذية المشوية والمملحة والمخللة والمدخنة لأنها قد تحتوي على بعض المواد المسرطنة.
- الإكثار من تناول الفواكه والخضراوات الطازجة والحبوب الكاملة.
- الإكثار من تناول الأغذية التي تحتوي على فيتامين A و C و E وكذلك مادة السلينيوم، وجميع هذه العناصر لها قدرة على مقاومة السرطان. ويوجد فيتامين E بكثرة في القمح، أما السلينيوم فهو موجود بكثرة في اللحوم والأسماك.


- الإقلال من تناول الأغذية بالدهون، سواء كانت مشبعة أو غير مشبعة
ويجب ألا تزيد نسبة الطاقة الحرارية للدهون في الغذاء اليومي عن ٣٠% من مجموع الكالوري المتناول.
- الامتناع عن تناول المشروبات الكحولية.
- الامتناع عن التدخين وعدم مخالطة المدخنين
- اتباع نظام غذائي لتخفيف الوزن "في حالة السمنة".
- التنويع في الغذاء قدر الإمكان وعدم الاعتماد على نوع واحد من الغذاء بصورة مستمرة.
- الإقلال من تناول الأغذية المصنعة وتلك التي تحتوي على ألوان اصطناعية قدر الإمكان.
- عدم تناول الأغذية وهي ساخنة جدًّا بل الانتظار حتى تدفأ قليلا.


السمنة
تعريف السمنة
...
السمنة:
١- تعريف السمنة:
السمنة obesity وزيادة الوزن overweight من الأعراض المرضية التي أصبحت شائعة في المجتمعات المتقدمة والنامية على السواء. وقد لا تعتبر السمنة مرضا بحد ذاتها، ولكنها عامل خطر رئيسي ومهم للعديد من الأمراض، ويمكن تعريف السمنة ببساطة بأنها زيادة غير طبيعية في دهون الجسم قد لا تكون في جميع أجزاء الجسم أو في مواضع محددة فيه [٢٧] . إلا أن الثقافات المختلفة لها آراء مختلفة بشأن من يعتبر سمينا أو نحيفا، وفي المجتمعات العربية نلاحظ أن زيادة الوزن "وليس الزيادة المفرطة في الوزن" تعتبر مقبولة عند الجنسين، وأن الكثير من الأشخاص الذين يمكن أن نطلق عليهم رشيقي القوام في المجتمعات الغربية قد يعتبرون نحيفي القوام في المجتمعات العربية. لذا فإنه من المهم عند دراسة الوزن والسمنة مراعاة اتجاهات الناس ومعاييرهم. ولا يوجد حتى الآن معيار متفق عليه عالميا للوزن السوي للبالغين، كما أن جميع الطرق في قياس السمنة لها مؤيدوها ومعارضوها.


٢- طرق قياس السمنة:
هناك عدة طرق لقياس السمنة، إلا أن ثلاث طرق هي الأكثر شيوعا.
أ- قياس الوزن بالنسبة للطول: وفي هذه الحالة يعتبر الشخص سمينا إذا كان الوزن يزيد على ١٢٠% مما يعتبر وزنا سويا لطول معين. ويعيب هذا المقياس عدموجود مقاييس خاصة للوزن والطول للمجتمع العربي، وعادة ما يتم استخدام المقاييس الأميركية والتي لا تتناسب مع المجتمعات العربية. كما أن هناك الكثير من الانتقادات حول صحة هذا المقاييس لأنها مأخوذة أصلا من شركات التأمين التي قد لا تراعي الدقة في القياس.
ب- قياس ثخن طيات الجلد skinfold thickness: وتقوم هذه الطريقة على قياس ثخن طيات الجلد في أجزاء معينة من الجسم، ثم باحتساب معادلات معينة يمكن معرفة كمية الدهون المتراكمة في بعض أجزاء الجسم. وهي طريقة عملية أكثر لقياس السمنة، إلا أنها تتطلب تدريبا خاصا وأجهزة قد لا تكون متوفرة للعديد من الباحثين.
ج- قياس منسب كتلة الجسم body mass indes: وهو من أكثر القياسات شيوعا، وذلك لسهولة إجراءه. ويعرف هذا المنسب بأنه حاصل قسمة وزن الجسم "بالكيلو غرام" على مربع الطول "بالأمتار" ووحدته كيلو غرام بالمتر المربع. وبناء على هذا القياس تم تقسيم أوزان الأشخاص إلى أربع فئات كالتالي:
ولقد أوضحت الدراسات أن هناك علاقة إيجابية بين منسب كتلة الجسم ودهون الجسم، ولكن هذه العلاقة لا تميز بين دهن الجسم وبين كتلة الجسم الخالية من الدهون [١] ، فالذين يتمتعون ببنيان عضلي مفرط قد يصنفون على أنهم سمان. ومن الأمور التي يجب الانتباه إليها أن هذا التقسيم في منسب كتلة الجسم لا يصلح للأطفال والمراهقين، بل للأشخاص البالغين الذين تعدوا الثامنة عشرة. وحديثا قام بعض الباحثين باستحداث معايير قياسية لمنسب كتلة الجسم منذ العام الأول وحتى سن الشيخوخة، وهذه المقاييس وإن كانت أجريت في مجتمعات غربية، إلا أن استخدامها أفضل من استخدام تقسيم الأربع فئات الذي ذكرناه سابقا، وللمزيد من الاستفاضة يمكن الرجوع إلى الدراسات التي قام بها مست must وزملاؤه حول منسب كتلة الجسم [٢٨] .


٣- الأخطار المنسوبة للسمنة:
يمكن اعتبار السمنة مخزنا لمجموعة كبيرة من الأمراض المزمنة وبعض الاضطرابات المرضية. فلقد وجد أن السمنة تزيد من خطر الموت المبكر خصوصا عندما تكون مصاحبة للداء السكري وارتفاع الكوليسترول في الدم أو لارتفاع ضغط الدم. والسمنة عامل خطر لحدوث تصلب الشرايين وبعض أنواع السرطان كسرطان الثدي والبروستاتة، وارتفاع ضغط الدم والداء السكري وبعض الاضطرابات المعدية المعوية ومنها الحصاة الصفراوية. وفي دراسة في إيطاليا عن علاقة السمنة بالأمراض المزمنة تمت على أكثر من ٧٢ ألف شخص تزيد أعمارهم على ١٤ سنة، وجد أنه كلما ازداد منسب كتلة الجسم ازداد احتمال الإصابة بالداء السكري وارتفاع ضغط الدم، واحتشاء عضلة القلب وأمراض القلب الأخرى، والتهاب القصبات "الشعبة التنفسية" وزيادة حدوث الربو asthma، والتهابات الكبد والتهابات المفاصل. وقد كان الأشخاص الذين تساوى أو تعدى منسب كتلة الجسم عندهم ٣٠ كيلو غرام في المتربع المربع الأكثر عرضة للإصابة بهذه الأمراض [٢٩] .
وأوضحت دراسات أخرى أن السمنة في نصف الجسم الأعلى "أي ارتفاع نسبة الخضر إلى الورك" يصحبها ازدياد عوامل خطر الإصابة بمرض القلب الوعائي والذي غالبا ما يصاحبه ارتفاع مستوى الدهن في الدم والداء السكري وارتفاع ضغط الدم. أما الدهن المفرط الموزع في الطرفين السفليين وفي الوركين "وهو أكثر شيوعا بين الإناث" فهو لا يزيد من خطورة الإصابة بمرض القلب الوعائي على ما يبدو. وفي دراسات أخرى وجد أن نسبة الخضر إلى الورك wist- hip ratio قد تساعد على التكهن بأمراض القلب أفضل من استخدام أي مؤشر آخر، وهناك توجه قوي في استخدام هذا المعيار لقياس احتمالات خطر الإصابة بالأمراض المزمنة بدلا من منسب كتلة الجسم [١، ٣٠] .


٤- انتشار السمنة في المجتمعات العربية:
أجريت العديد من الدراسات عن مدى انتشار السمنة عند البالغين بالذات في بعض الدول العربية، وتشير النتائج إلى حقائق مذهلة، حيث أن معدل انتشار السمنة "باستخدام الطول والوزن أو منسب كتلة الجسم" يفوق المعدل في الكثير من الدول المتقدمة، وهذا مؤشر خطير يوحي بأن الأمراض المزمنة سوف تكون هي الأخرى في ارتفاع خاصة وأن متوسط عمر الفرد في الدول العربية آخذ في الازدياد، بصفة عامة فإن السمنة أكثر شيوعا عند النساء مقارنة بالرجال. وفي دراسة في الكويت على ٩٠٠٠ ذكر و ٩٥٠٠ أنثى، وجد أن أسرع معدل لازدياد انتشار السمنة بين الإناث هو بين سن المراهقة وسن الأربعين، أما في الذكور فأسرع ازدياد هو بين سن التاسعة والعشرين والأربعين، ويشاهد نقصان معدل السمنة في الذكور والإناث الذين تزيد أعمارهم على ٦٠ سنة [١] .
وتوضح الدراسات أن أعلى نسبة للسمنة بين النساء في الوطن العربي سجلت في مصر وبعض دول الخليج العربي. فمثلا وجد أن ٦٢% من النساء في مصر مصابات بالسمنة [١] ، وتتراوح النسبة في دول الخليج العربي بين ٥٤% في سلطنة عمان إلى ٦٨% في البحرين. ويوضح الجدول ٥ معدل انتشار السمنة عند النساء في بعض الدول العربية، ونلاحظ من هذا الجدول اختلاف المعايير المستخدمة في قياس السمنة مما يجعل عملية المقارنة بين هذه الدول أمرا صعبا، ولكن هذا لا يعني أن المشكلة ليست ذات شأن بل من الواضح أن المشكلة ملحة ومقلقة في نفس الوقت.
* يرجع ارتفاع نسبة السمنة عند النساء في بعض الدول العربية إلى أن عينة البحث شملت النساء المتزوجات وهؤلاء يكن أكثر عرضة للإصابة بالسمنة من العازبات وهذا يشمل سطنة عمان والبحرين.


٥- أسباب السمنة:
أ- قلة النشاط الجسدي: إن قلة الحركة أو عدم ممارسة الرياضة يعتبر أحد الأسباب المهمة في تفشي السمنة بين المراهقين والبالغين، خاصة في المجتمعات الغنية، حيث لا يقوم الشخص بأي نوع من النشاط الجسدي، وحيث تتوفر كل الوسائل الحديث التي تساعد على الخمول وقلة الحركة كالسيارة، والجلوس وراء المكاتب وأمام التلفزيون، ووجود الخادمة التي تقوم بكل الجهود الذي يجب أن تقوم به ربة الأسرة. وبالرغم من أن السمين ليس بالضرورة شخصا يتناول طعاما أكثر من الشخص السوي، إلا أن غالبا ما يكون ذا نشاط جسدي محدود أو معدوم، وبالتالي فإنه يخزن كمية أكبر من الطاقة في جسمه على شكل دهون نتيجة عدم تصريفها من خلال الحركة والرياضة اليومية [٣١] .
ب- الإفراط في تناول الطعام: يرتبط هذا العامل ارتباطا وثيقا بالعامل السابق، وهو قلة النشاط البدني، فغالبا ما يكون الميزان الغذائي مختلا عند السمان. ويزداد الوزن عندما يتجاوز مدخول الطعام إنفاق الطاقة، وهذا يعني أن المدخول قد ازداد على حاجة الجسم إليه، أو أن انفاق الطاقة قل دون أن يصاحبه نقص مماثل في مدخول الطاقة. ولقد تبين أن اختلال التوازن بين إنفاق الطاقة ومدخولها يؤثر في بعض الأفراد ولا يؤثر في آخرين، مما يدل على أن سبب السمنة يشتمل أيضا على عوامل أخرى [١] .
وتوضح التحاليل الكيميائية للأطعمة الشائعة في بعض الدول العربية على ارتفاع نسب الدهون والمواد النشوية فيها، وهذا عامل مساعد على زيادة الوزن وقد بينت الدراسات أن الأغذية الغنية بالدهون هي الأساس في زيادة الوزن وليس المواد النشوية. فالدهون لها قدرة أكبر على التخزين في الجسم من المواد النشوية، وبعض المواد النشوية الغنية بالألياف قد تحد من كمية الطاقة المتناولة لأنها تملأ المعدة وتعطي إحساسا بالشبع [٢٤] .
ومن العوامل المهمة التي تؤثر على زيادة تناول الطعام مكان التناول، فالذهاب إلى المطاعم ودكاكين الوجبات السريعة والجو المحيط بها، سواء بالتقاء أفراد الأسرة بعضهم ببعض أو مع الأصدقاء، يساهم في استهلاك مقادير أكبر من الطعام. ولقد أصبح تناول الطعام خارج المنزل، خاصة عند المراهقين، سمة من سمات الحياة العصرية التي يعيشونها، وأصبحت تجارة الوجبات السريعة تجارة.


رابحة في جميع الدول العربية.
ج- الوراثة: لا يزال هناك الكثير من الجدل حول دور الوراثة في الإصابة بالسمنة، وربط الوراثة بالسمنة ليس بالأمر السهل استنتاجه. ويعتقد بعض الباحثين أن الوراثة المكتسبة هي العامل الأساسين حيث يولد الطفل في أسرة لها تفضيل خاص للطعام وتقوم بتحضير أطعمة دسمة وغنية بالكالوري، وبذلك يتعود الطفل على التلذذ وكثرة تناول الطعام [٣٢] . ولكن بعض الدراسات بينت أن هناك ارتباطا بين الوراثة والسمنة، خاصة عندما يكون الأبوان أو أحدهما سمينا.
ومن النظريات السائدة عدد وقدرة الخلايا الدهنية على تخزين الدهون. فلقد لوحظ زيادة عدد الخلايا الدهنية عند الشخص عندما تبدأ السمنة منذ الصغر، وأن تخزين الدهون في الأشهر الأولى من الحياة يظهر بصورة مبدئية بزيادة في حجم الخلايا الدهنية، ومع نهاية السنة الأولى فإن حجم الخلايا يكاد يكون قد تضاعف مع تغير بسيط في عددها سواء عند الطفل السمين أو السوي. ولكن في الأطفال الأسوياء، فإن حجم الخلايا يكاد يكون قد تضاعف مع تغير بسيط في عددها سواء عند الطفل السمين أو السوي. ولكن في الأطفال الأسوياء، فإن حجم الخلايا الدهنية يقل بعد العام الأول، أما في الأطفال السمان، فإن حجم الخلايا الدهنية يبقى كما هو خلال فترة الطفولة. ويتكاثر عدد الخلايا الدهنية خلال سنوات النمو حتى يبدأ بالتوقف خلال فترة المراهقة، ولكن عدد الخلايا الدهنية في الطفل السمين يزداد بسرعة أكبر من الطفل السوي [٢٧] .
ومن العادات المنتشرة في المجتمعات العربية تغذية الأطفال الرضع بكميات كبيرة من الطعام تمشيا مع الاعتقاد الشائع بأن الطفل الممتلئ "السمين" هو أكثر صحة من الطفل الاعتيادي الوزن، وبهذا السلوك فإن الأسرة تهيئ لأبنائها الاستعداد للإصابة بالسمنة.
د- تكرار الحمل والولادة: إن خصوبة المرأة العربية بصفة عامة عالية، وهذا يعني كثرة الحمل والإنجاب. ومن الملاحظ أن المرأة الحامل في المجتمعات العربية تكتسب وزنا إضافيا كبيرا يفوق المتفق عليه أثناء الحمل، وذلك نتيجة قلة النشاط البدني وكثرة تناول الطعام. ونجد كذلك أن الأم المرضع وخاصة في فترة النفاس تتناول أغذية خاصة، عادة ما تكون غنية بالدهون، بالإضافة إلى جلوسها وعدم حركتها في هذه الفترة مما يساعد وبشكل كبير في زيادة الوزن. كما أن انخفاض نسبة الأمهات اللاتي يرضعن أطفالهن طبيعيا ساعد في عدم التخلص من الدهون المتراكمة في الجسم، حيث أن الإرضاع يساهم في صرف الطاقة


من الجسم. وبتكرار الحمل والولادة فإن الدهون تتراكم في جسم الأم محدثة سمنة قد تكون شديدة في بعض الأحيان [٣١] . ولقد بينت دراسة حديثة في قطر أنه كلما ازداد عدد الأبناء ارتفعت نسبة السمنة عند الأمهات [٣٣] .
هـ- العمر والجنس: إن الطاقة المبذولة energy expenditure تقل مع تقدم العمر، وقد يكون هذا هو السبب الرئيسي في زيادة الوزن مع تقدم السن، وليست الزيادة في تناول الطعام، حيث تبين أنه لا يوجد تغير ملحوظ في كمية الطعام الذي يستهلكه الشخص البالغ على مدى عمره [٢٧] . أما بالنسبة للجنس فالمعروف أن الإناث لهن قدرة على تخزين الدهون أكثر من الذكور، وتدل معظم الدراسات البشرية "الأنثروبومترية" على أن نسبة الدهن عند البنات والنساء أعلى منها عند الأولاد والرجال.
و العوامل النفسية: يعتقد أن الشخص السمين يتفاعل داخليا وخارجيا مع إغراءات تناول الطعام بشكل مختلف عن الشخص السوي. والجو النفسي والاجتماعي المحيط بالشخص السمين له تأثير كبير على سلوك الطعام لديه مقارنة بالشخص السوي. فلقد وجد أنه عندما لا يكون الغذاء مغريا dull، ولا الجو المحيط مشجعا، فإن السمين يتناول قليلا من الطعام. أما الشخص السوي فيرتبط سلوكه الغذائي بحالته الجسمانية physical state سواء كان جائعا أم لا، ويكون تاثير المحيط الخارجي عليه قليلا [٣٢] . وقد يكون أحد اسباب السمنة الاضطرابات النفسية، فالفشل في تحقيق الطموحات والإكتئاب أو المعاملة السيئة للأبناء من جانب الأسرة قد تدفع الشخص إلى الإقبال على الطعام بشكل كبير للهروب من هذه المتاعب، أو كنوع من التعويض لتحقيق الإشباع النفسي.
ومن العوامل المهمة في الإصابة بالسمنة عند تلاميذ المدارس والمراهقين الفراغ والملل في الإجازة الصيفية. فعدم وجود برامج ترويحية واجتماعية لهؤلاء الشباب يدفعهم إلى الجلوس في المنزل ومشاهدة التلفزيون، مما يقلل من حركتهم، وكثيرا ما يقوم هؤلاء بتكرار تناول الأطعمة لتمضية الوقت. لذا نلاحظ أن نسبة كبيرة من طلبة المدارس، وبخاصة الفتيات، يزداد وزنهم في العطلة الصيفية ثم يبدأ الوزن بالنقصان مع الانخراط في العمل المدرسي.
ز- العوامل الاجتماعية: يعتبر تناول الطعام أحد النشاطات الاجتماعية الممتعة لجميع الناس، وفي الوطن العربي ترتبط المناسبات الاجتماعية والدينية ارتباطا وثيقا


بتناول الطعام. فهناك ولائم في الزواج والعزاء والأعياد وشهر الصيام وغيرهاز وفي الحقيقة فإن الإسراف في تناول الطعام في هذه المناسبات وخاصة في شهر رمضان قد لعب دورا كبيرا في زيادة الوزن عند نسبة كبيرة من البالغين، ويرجع ذلك إلى نوعية الأغذية التي تقدم في هذا الشهر حيث تكون غنية بالدهون والمواد السكرية، وكذلك إلى قلة الحركة والخمول. ويجب ألا يقع اللوم على شهر رمضان بل على التطبيق والممارسات الخاطئة.
ومن الجوانب الاجتماعية المهمة المرتبطة بالسمنة في المجتمعات العربية التفضيل الذي يوليه الرجال للبنت أو المرأة المكتنزة مما يجشع المرأة على زيادة وزنها. وقد يعترض البعض على أن هذا المفهوم الجمالي لجسم المرأة كان في العهد الماضي وأن التوجه الجديد لهذا الجيل هو المرأة الرشيقة القوام، ولكن ما زالت الشواهد تبين أن السمنة البسيطة ما زالت مطلوبة، وتشير عدة تقارير أن المجتمع العربي ما زال يفضل هذا التركيب الجسمي، ويوضح أحد التقارير أن كلمة "صحة" للمرأة تعني أنها ممتلئة بالإضافة إلى حالتها الصحية الجيدة [٣٢] . وقد أجريت دراسة في سلطنة عمان حول الاعتقاد الشائع أن المرأة المملوءة القوام مرغوبة أكثر عند الرجال، وتبين أن حوالي ٤٠% من النساء اللاتي شاركن في الدراسة يؤيدون هذا الاعتقاد [٣٤] .
ح- عوامل فيزيولوجية: هناك بعض الاضطرابات الفيزيولوجية والهرمونية التي قد تؤدي إلى حدوث السمنة. ومثال ذلك اضطراب الغدة الدرقية، ولكن هذه الحالات عادة ما تكون نادرة ولا يمكن اعتبارها سببا مهما في الإصابة بالسمنة.


الأسس الأولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه
...
٦- الأسس الأولية للوقاية من السمنة والسيطرة عليها:
تتضمن الأسس الأولية للوقاية من السمنة والسيطرة عليها الأمور التالية:
- معرفة الوزن المناسب للطول باستخدام الجداول القياسية حتى يمكن حساب عدد الكيلو غرامات الزائدة.
- البدء بتطبيق برنامج غذائي متوازن وقليل الكالورين ويفضل ألا يقل البرنامج عن ١٠٠٠ كالوري خاصة عند المراهقين والشباب.
- تجنب استخدام قوائم الأنظمة الغذائية الموجودة في الكتب والمجلات التجارية لتخفيف الوزن، ويجب أخذ البرنامج الغذائي من مصادر متخصصة "أخصائي تغذية أو طبيب متخصص في مجال التغذية". كما أن مراكز


الرشاقة في العديد من الدول العربية لا توفر قوائم صحية للحمية، ولا يوجد بها متخصصون في التغذية، فيفضل عدم الاعتماد على هذه المراكز في التغذية.
- بعد استشارة الطبيب وأخذ الفحوصات المخبرية المطلوبة يجب مزاولة التمارين الرياضية مثل التمارين الهوائية والمشي أو السباحة. ويفضل ممارسة الرياضة بعد ساعتين على الأقل من تناول الوجبة الرئيسية. ويمكن مزاولة التمارية من ٣ إلى ٥ مرات في الأسبوع، وبمتوسط نصف ساعة إلى ساعة واحدة، وإن كان ذلك يتوقف على الحالة الصحية ومقدار الزيادة في الوزن.
- الإكثار من تناول الأطعمة الغنية بالألياف الغذائية كالخضراوات والفواكه "خاصة غير السكرية" ونخالة القمح والحبوب الكاملة، فهذه الأغذية بالإضافة إلى أنها قليلة الكالوري تحتاج مدة أطول للهضم وتعطي إحساسا بالشبع.
- تفضيل تناول ٥ وجبات صغيرة في اليوم بدلا من تناول وجبتين أو ثلاث وجبات كبيرة في اليوم.
- الإقلال من تناول الأغذية الدهنية ومن استخدام الدهون بأنواعها في الطبخ.
- الإقلال من تناول الأغذية التي تحتوي على سكريات مصنعة كالحلويات والشوكولاته والفواكه المعلبة والمربى والمشروبات الغازية وغيرها.
- لتقليل الدهون في الطعام يمكن سلق أو شوي اللحوم بدلا من قليها في الدهن، كما يجب إزالة جلد الدجاج لاحتواءه على نسبة عالية من الدهون والكوليسترول، وعند تحضير اللحوم يجب إزالة كل الشحوم المرئية.
- تناول المشروبات كالقهوة والشاي وغيرها بدون سكر، وإن كان لا بد فيمكن استخدام بدائل السكر بين فترة وأخرى، ولكن ليس بصورة مستمرة.
- التذكر بأن المكسرات والبذور seeds غنية بالدهون فلا نفرط في تناولها
- الابتعاد عن البدع والاعتقادات الغذائية الخاطئة المتعلقة بالسمنة.
- عدم اللجوء إلى العمليات الجراحية في استئصال الدهون من الجسمن لأن هناك العديد من المضاعفات الصحية قد تحدث نتيجة هذه العمليات.
- عدم استخدام الأدوية المقللة للشهية فهذه قد تكون لها مضاعفات صحية غير مرغوبة.


النقرس:
١- تعريف المرض:
داء النقرس gout عبارة عن مرض ينتج من اختلال استقلاب مركبات البورين purine في الجسم، مما يؤدي إلى ارتفاع نسبة حمض اليوريك uric acid في الدم وترسب ملحه الصوديومي في المفاصل والغضاريف وأطراف العضلات، ويسبب حدوث التهابات في المفاصل. وتظهر أول الأعراض على شكل آلام شديدة في الإصبع الكبيرة في القدم. وتظهر نوبات المرض في البداية في مفصل واحد، ولكن قد يمتد الألم بعد ذلك إلى مفاصل أخرى. وقد تستمر نوبة الألم في البداية إلى بضعة أيام، ولكن المدة تزداد بعد ذلك لتستمر عدة أسابيع عند المرضى الذين لا يسعون للعلاج. وبدون أخذ التدابير الواقية فإن نوبات الألم تتكرر لعدة مرات في السنة [٣٥] .
وتكون المفاصل المصابة بالنقرس مبعثا لألم أكثر من تلك المتورمة والمصابة بالتهاب المفاصل أو التهاب عظام المفاصلن ومرد ذلك إلى شدة الالتهاب وحدته، وهذا في حد ذاته مؤلم جدا. ويرافق الالتهاب الحاد ضغط جسدي وتهيج كيميائي لأطراف الأعصاب الحساسة الموجودة عند المفاصل المصابة، وتصبح الأوعية الدموية في المنطقة المصابة أكثر نزا، مما يؤدي إلى ازدياد درجة سيل الدم فيها، فكريات الدم تحاول إصلاح الضرر ولكنها في الوقت نفسه تسبب ورما أكبر يزيد من الألم [٣٦] .
ويكون مصدر حمض اليوريك إما خارجيا exogenous عن طريق الغذاء الغني بمادة البورين، أو داخليا endogenous عن طريق تحلل البورين الموجود في الخلايا [٣٧] . وللجسم عدة طرق يتخلص بواسطتها من هذا الحمض، إذ قد يتم ذلك عن طريق التبول أو التغوط أو عن طريق التعرق. ويعتقد الكثير من الباحثين أن ضررا يلحق بكليتي المصاب بالنقرس، مما يعطل قدرتهما على التخلص من الحمض ويؤدي بالتالي إلى تراكم كميات كبيرة منه في الجسم [٣٦] .
وعادة تظهر الأعراض بعد سنوات طويلة من ارتفاع مستوى حمض اليوريك في الدم، وإذا زاد معدل الحمض عن ٦ مليغرامات في كل ١٠٠ مليلتر دم في الرجال وعن ٥ مليغرامات في كل ١٠٠ مليلتر دم عند النساء يعتبر الشخص مصابا بداء النقرس.


ومن الممكن أن تقود الإصابة بالنقرس إلى مشكلات في عمل الكلى، ذلك لأن الكلى هي المكان الأول لتجمع جزيئات حمض اليوريك مما يؤدي إلى تعطيل عملها وتشويه أنسجتها، كما قد يؤدي إلى ترسيب حصى في الكلى مشابهة تقريبا لأية حصوات أخرى [٣٦] .
٢- أسباب المرض:
أ- الوراثة: إن هذا المرض وراثي بالدرجة الأولى، فلقد أوضحت الدراسات أن الأفراد المصابين بداء النقرس عادة ما يكون أفراد عائلتهم إما مصابين بهذا الداء أو يوجد عندهم ارتفاع في نسبة حمض اليوريك في الدم، كما يكون لديهم استعداد لتخليق حمض اليوريك بدرجة أكبر من الأشخاص الآخرين. وهناك نوعان من داء النقرس، النقرس الأولى primary وهو يوجد عن الأشخاص الذين لديهم استعداد وراثي لزيادة نسبة حمض اليوريك في الدم، والنقرس الثانوي secondary وهو يوجد عند الأشخاص المصابين بأمراض في الدم تساعد على زيادة إفراز حمض اليوريك في دمهم.
ب- الجنس: يعتقد أن حوالي ٩٠% من المصابين بداء النقرس هم من الرجال بخاصة بعد سن الأربعين، وعادة تصاب المرأة بالنقرس بعد انقطاع الطمثن ولكن تبقى الغالبية العظمى من المرضى من الرجال.
ج- السمنة: وجد أن الأشخاص السمان يكونون أكثر عرضة للإصابة بداء النقرس مقارنة بالأشخاص الأسوياء.
د- الإصابة بأمراض أخرى: تبين أن الأشخاص المصابين بارتفاع ضغط الدم والسكري ومرض القلب الوعائي واضطرابات الغدة الدرقية يكون عندهم استعداد في زيادة إفراز حمض اليوريك أو تعطيل عمل الكلية لإفراز هذا الحمض في البول [٣٥] .
هـ- تناول المشروبات الكحولية: تساعد المشروبات الكحولية على ارتفاع مستوى حمض اليوريك في الدم.
و تناول بعض الأدوية: تساعد بعض الأدوية على زيادة إفراز حمض اليوريك.
ز- كثرة تناول الأغذية الغنية بمركبات البورين: يتفق العديد من الباحثين على أن دور الغذاء أصبح أقل أهمية مقارنة بالعوامل الأخرى خاصة الوراثية، ولكن


ينصح بتقليل الأغذية الغنية جدًّا بمركبات البورين، لتقليل نسبة حمض اليوريك في الجسم.
٣- الأسس الأولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه:
تتضمن الأسس الأولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه الأمور التالية:
- الامتناع عن تناول المشروبات الكحولية.
- التخلص من الوزن الزائد باتباع حمية غذائية تحت إشراف اختصاصي تغذية.
- الإقلال من تناول الأغذية الغنية بالبورين مثل المخ والكبد والكلى وسمك السردين المعلب وخلاصات اللحم meat extracts والعدس والفول الجاف.
- تناول كميات كافية من الخضراوات والفواكه لأنها تساعد على تخفيض حموضة البول وبالتالي تقليل إمكانية تكوين حمض اليوريك.
- الحرص على تناول مقاديركبيرة نسبيا من السوائل والماء التي تساعد على تخفيف البول ومنع تكوين حصارة الكلى المترسبة من حمض اليوريك.
- وجوب احتواء الغذاء على كميات كافية من المواد النشوية وكميات منخفضة من الدهون قدر الإمكان.
- تجنب الإجهاد والضغوطات النفسية قدر الإمكان فهي تساهم في حدوث نوبات الألم.
- التأكدمن نوعية الأدوية المتناولة واستشارة وإبلاغه عن الإصابة بداء النقرس


تشمع الكبد:
١- تعريف المرض:
إن حالة "تشمع "تليف" الكبد liver cirrhosis هي الحالة التي يتكون فيها نسيج ليفي في الكبد تاركا فيه ندبا وفشلا failure في القيام بوظائفه الحيوية المتعددة [٣٨] ، وهو مرض شائع في المناطق الحارة والمعتدلة على السواء. إن حدوث تشمع الكبد ومدته ليست ثابتة وإنما متغيرة، وقد يحدث التشمع بصورة تدريجية، ومن النادر أن يحدث بصورة حادة، ومن عوارضه الحبن ascitis وفقدان الشهية وفقدان شديد في الوزن وتورم في الساقين وقيء الدم hematemesis، وإذا لم يعالج المريض فقد تقود هذه الأعراض إلى انسداد الدورة الدموية الوريدية، خاصة في المريء والمعدة، وقد يحدث نتيجة ذلك نزف شديد قد يؤدي إلى الموت [٣٨، ٣٩] .
٢- أسباب المرض:
أ- الالتهابات الفيروسية: إن الفيروسات قد تسبب تشمعا "تليفا" مزمنا للكبد، وأهم أنواع الفيروسات هي الفيروسات المسببة لالتهاب الكبد الوبائي وخاصة من نوع B و C.
ب- داء البلهارسيا: تسبب البلهارسيا المعوية ٧٥% intestinal schistosomiasis من حالات تليف الكبد البلهارسي و ٢٥% تسببه البهارسيا البولية urinary، وعند وصول بويضة البلهارسيا إلى الكبد فإنها تسكن في أوعية الكبد الدموية ثم تسبب التهابا حولها ينتهي بحدوث التليف.
ج- تعاطي المشروبات الكحولية: أثبتت الدراسات أن نسبة الإصابة بتليف "تشمع" الكبد تزيد باطراد مع تناول المشروبات الكحولية. فزيادة تعاطي الكحول "إيثانول ethanol"" يزيد من تراكم الدهون في الكبد وتبدأ الخلايا بالتفكك بسبب السمية المباشرة للكحول على خلايا الكبد. ويعتقد أن تناول ٦٠ غراما من الكحول يوميا عند الرجال وحوالي ٢٠ غرام عند النساء ولفترة طويلة كاف لإحداث تليف الكبد.
د- سوء التغذية: عندما تكون تغذية الفرد سيئة فإن احتمال إصابة الكبد بالتليف يزيد، ويعتقد أن نقص التغذية خاصة في البروتينات يعلب دورها ههـ- وجود ذيفانات في الطعام. تبين أن وجود بعض الذيفانات toxins في الطعام يساهم في حدوث تليف الكبد، وأهم هذه الذيفانات الأفلاتوكسين aflatoxin والذي سبق الإشارة إليه كسبب للإصابة بسرطان الكبد كذلك.
و أسباب أخرى: هناك عدة أسباب أخرى قد تساعد في الإصابة بتليف الكبد مثل التليف المراري وانسداد أوردة الكبد نتيجة أمراض القلب واختلال الجهاز المناعي والإصابة بمرض الزهري.


٣- الأسس الأولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه:
- الامتناع عن تناول المشروبات الكحولية
- تناول أغذية عالية الكالوري قد تصل إلى أكثر من ٢٠٠٠ كالوري في اليوم وذلك بزيادة تناول المواد النشوية.
- في حالة حالة عدم حدوث السبات الكبدي فإنه ينصح بتناول غذاء غني بالبروتين وبمعدل ١.٢ غرام لكل كيلو غرام من وزن الجسم.
- تناول غذاء معتدل في الدهون.
- وجوب احتواء الغذاء اليومي على كميات كافية من فيتامينات B وفيتامين A.
- محاولة تجنب تناول الأغذية المخللة.


تخلخل العظام:
١- تعريف المرض:
إن تخلخل العظام osteoporosis هي حالة مرضية سببها نقص في كتلة العظم دون أي تغيير في تركيبه أو شكله، أي أنها حالة من ضمور العظم تصيب الهيكل العظمي المحوري axis skeleton كالفقرات والأطراف بشكل أشد من سائر الهيكل، مما يجعلها عرضة للتكسر. ويصيب هذا المرض المسنين، وخاصة الإناث منهم [٣٦، ٣٨] وهو يعتبر المسؤول الأول عن انكسارعنق الفخذ hip fracture عند المسنين في الدول المتقدمة، حيث يلعب دورا في هشاشة العظام وبالتالي سهولة تكسرها [٢٤] .
إن كثافة العظام تزداد في جميع أجزاء الهيكل العظمى خلال الطفولة والمراهقة حتى تصل إلى ذروتها في سن العشرين، وبعد ذلك تنقص بعد انقطاع الطمث عند المرأة وبعد عمر ٥٥ سنة عند الرجل. وتفقد المرأة في الدول المتقدمة حوالي ١٥% من كتلة عظامها خلال العشر سنوات الأولى بعد انقطاع الطمث، وبمعدل سنوي يتراوح بين ٠.٥ و ٢% وتختلف كثافة العظام من شخص إلى آخرن ولكن عندما تكون نسبة الكثافة أثل من الحد الأدنى لسن الشباب يعرف الشخص بأنه مصاب بتخلخل العظام. لذا فإن الأشخاص الذين يبلغون متوسط العمر وكثافة عظامهم عند نهاية الحد الأدنى، يكونون أكثر عرضة للإصابة بتخلخل العظام مع تقدم عمرهم مقارنة بالأشخاص الذين كانت نسبة كثافة عظامهم عالية [٢٤] .


وقد لا تكون هناك أعرضا أو علامات، وقد يشكو المريض من ألم في الظهر والتحدب بدرجات متباينة، مع حدوث تغيرات مميزة في العظام والفقرات، كما يمكن مشاهدة هذه التغيرات في الفحوص الشعاعية للمريض [٣٨] .
٢- أسباب المرض:
أ- قلة تناول الكالسيوم. يلعب الكالسيوم دورا مهما في تكوين العظام ويعتبر نقص الكالسيوم من الأسباب الرئيسية المؤثرة على كثافة العظام وبخاصة أثناء فترة النمو الحرجة كسن المراهقة.
ب- نقص إفراز هرمون الاستروجين. يقل إفراز هرمون الأستروجين عند المرأة بعد انقطاع الطمث، ولقد وجد أن قلة إفراز هذا الهرمون له علاقة بتخلخل العظام.
ج- قلة الحركة. يعتقد أن النشاط البدني يعلب دورا في تقوية العظام وتقليل فرصة تعرضها للتخلخل. والملاحظة أنه كلما كبر الشخص قلت حركته وأداؤه للتمارين الرياضية، وهذا عامل مساعد لحدوث تخلخل العظام.
د- عوامل غذائية أخرى. وجد أن الأغذية الغنية بالبروتين والملح تساعد على زيادة فقد كثافة العظام لأنها تجبر الجسم على فقد الكالسيوم.
هـ- الجنس. تبين أن المرأة أكثر عرضة للإصابة بتخلخل العظام من الرجل، وذلك راجع إلى أن ذروة تكوين كثافة العظام تكون أقل، ولأنها تتعرض لفقدان سريع في كثافة العظام بعد الطمث، ولأنها تعيش أطول من الرجل.
و التدخين. تبين أن التدخين يساعد على فقدان الكالسيوم الموجود في العظام.
ز- تعاطي المشروبات الكحولية. تكون كثافة العظام أقل عند الأشخاص الذين يتعاطون المشروبات الكحولية بكميات كبيرة، كما أن معدل فقدان كثافة العظام يكون أسرع، وذلك قد يكون عائدا إلى تأثير الكحول على استقلاب metabolism الهرمونات.
٣- الأسس الأولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه:
- الامتناع عن تناول المشروبات الكحولية.
- التوقف عن التدخين وعدم مخالطة المدخنين قدر الإمكان.


- تناول أغذية غنية بالكالسيوم وفيتامين D، وفيتامين C. ويوجد الكالسيوم بكثرة في منتجات الألبان والأجبان وبعض الخضراوات، أما فيتامين D فيوجد بكثرة في زيت السمت واللبن المدعوم بفيتامين D، أما فيتامين C وهو مهم لامتصاص الكالسيوم، فيوجد في الجوافة والفواكه الحمضية وبعض المشروبات المدعومة به.
- تحديد كمية الأغذية الغنية قدر الإمكان بمادة الفوسفور، حتى لا يؤثر ذلك على امتصاص الكالسيوم. ومن الأغذية الغنية بالفوسفور اللوز والمشمش المجفف والمخ "النخاع" والحبوب الكاملة والسمك والكلى والكبد والمكسرات.
- عدم الإفراط في تناول الأغذية الغنية بالبروتين، فزيادة تناول البروتين عن حاجة الجسم يزيد من إفراز الكالسيوم في البول.
- الإقلال من تناول الملح والأغذية المملحة، فهذه تجبر الكلية على زيادة إفرازها وبالتالي زيادة إفراز الكالسيوم.
- مزاولة التمارين الرياضية الخفيفة كالمشي والهرولة والسباحة قدر الإمكان.
- الإقلال من تناول المنبهات خاصة القهوة والشاي.
- تناول غذاء متوازن وعدم زيادة مقدار الكالوري المقرر في اليوم.


تسوس الأسنان:
١- تعريف المرض:
يقصد بتسوس الأسنان dental caries عملية مرضية "باثولوجية" موضعية ذات مصدر خارجي، تظهر بعد ظهور الأسنان وتصحبها ليونة في النسيج الصلب للسن وتتطور لتصل إلى إحداث تجويف فيه. ويختلف مظهر الإصابة باختلاف موضعها إما في الثقوب والتشققات، أو في الأسطح الملساء، أو في الأسطح الملاطية للجذور المعرضة. ويبدو أن العملية المرضية ليست واحدة في الحالات الثلاث [١]
ويمكن إجمالا اعتبار التسوس نتيجة تنازع قوتين متعارضتين، إحداهما تساعد على إتلاف السن، والأخرى تقاوم الإصابة، وترتبط مقاومة التسوس بالتركيب الذاتي للسن وتكوينه وبالوسط الفمي وبعوامل أخرى. ولمظهر سطح الأسنان


والعمليات الفيزيولوجية الداخلية أثر كبير على قابلية السن لمقاومة ظهور التسوس وتطوره. وأثبتت التجارب أن المينا "وهي الطبقة الخارجية من السن" تقاوم بطريقة أحسن وأفضل عندما تكون غنية بالفلوريد. ومن جانب آخر قد يؤثر اللعاب على الوسط الفمي، وخاصة عن طريق قدرته الملطفة، وكميته ومدى تركيزه بأيون الهيدروجين، والإنزيمات اللعابية والأجسام المضادة، والمواد ذات الوزن الجزيئي المرتفع التي تسهم في تكوين الرواسب على الأسنان [٤١] .
ومن مضاعفات complicatios تسوس الأسنان عجز السن عن أداء وظيفتها، وهي قضم ومضغ وطحن الطعام، مما يؤدي إلى سوء الهضم الذي بدوره يؤدي إلى التهابات معدية نتيجة تعذر المضغ الجيد للطعام في الفم والذي يعد أول مرحلة من مراحل هضم الطعام. ويؤدي تعذر المضغ الجيد للطعام إلى الامتناع عن تناول الكثير من الأغذية المفيدة للجسم كبعض أنواع الخضراوات والفواكه، وهذا قد يساهم في حدوث نقص في بعض العناصر الغذائية. ويساعد تسوس الأسنان على حدوث التهابات اللثة والفم والكلى والمفاصل واللوزتين ورائحة الفم الكريهة [٤٢] .
وعادة ما يقاس تسوس الأسنان بمقياس يرمز له بـ DMF وهو يمثل عدد الأسنان المنخورة decayed والمفقودة missed والمحشوة filled. ويوصي بإجراء تقصيات صحة الفم للأطفال عند عمر ١٢ سنة و ١٥ سنة. ولعمر ١٢ سنة أهمية خاصة باعتباره العمر الذي يغادر فيه الأطفال المدرسة الابتدائية، وهذا يمثل في معظم البلدان آخر سن يمكن منها بسهولة الحصول على عينة موثوق بها من خلال النظام المدرسي، ولهذا السبب اختير هذا العمر عالميا كسن لرصد تسوس الأسنان لغرض المقارنات الدولية ورصد اتجاهات المرض. أما في سن ١٥ سنة فيمكن مقارنة المعطيات الخاصة بهذا العمر مع معطيات الأطفال من سن ١٢ سنة، وذلك لتقدير مدى التزايد في انتشار ووخامة تسوس الأسنان. وعمر ١٥ سنة مهم لتقييم مؤشرات أمراض ما حول الأسنان لدى المراهقين [٤٣] .
٢- انتشار المرض:
تسوس الأسنان من أكثر أمراض الصحة العامة انتشارا في الدول العربية، خاصة بين الأطفال. وتشير الدراسات التي أجرتها منظمة الصحة العالمية أن نسبة انتشار تسوس الأسنان آخذة في التزايد في هذه الدول، فمثلا ارتفع معدل DMF عند الأطفال في الأردن من ٠.٢ إلى ٢.٧ خلال الفترة ١٩٦٦- ١٩٨١، وفي لبنان.


ارتفع المعدل من ١.٢ إلى ٢.٦ خلال الفترة ١٩٦١ - ١٩٧٤ وفي المغرب كان المعدل عاليا أصلا في عام ١٩٧٠ "٢.٦" وارتفع إلى الضعف "٤.٥" في عام ١٩٨٠ ويبين الجدل ٦ نسبة انتشار التسوس باستخدام معدل DMF عند الأطفال عند عمر ١٢ سنة في مجموعة من الدول العربية، ونلاحظ بصفة عامة أن انتشار التسوس أعلى في المناطق الحضرية مقارنة بالريفية، ويرجع ذلك غالبا إلى نوع الغذاء المتناول، ونجد أن أعلى معدل للتسوس عند هذه الفئة من الأطفال كان في المغرب وأقل معدل كان في الصومال.
الجدول ٦- انتشار تسوس الأسنان عند الأطفال الذين تبلغ أعمارهم ١٢ سنة في المناطق الريفية والحضرية في بعض الدول العربية
٣- أسباب تسوس الأسنان:
أ- المكروبات. إن الدور الذي تقوم به المكروبات الموجودة بالفم في تسوس الأسنان ما زال غامضا. ويعتقد أن بعض أنواع الجراثيم تقوم بتحويل السكر في الفم إلى حموض تتسبب ببطء في إذابة طبقة المينا Enamel مما ينتج عنه ظهور تشققات صغيرة. وبمجرد حدوث تشقق في طبقة المينا تقوم الجراثيم بالمرور من خلال هذه الطبقة وتبدأ في تحطيم طبقة العاج التي توجد تحتها. ووصول الجراثيم إلى طبقة العاج يعني أن السن قد أصبحت في حالة تسوس، وإذا لم تعالج هذه


الحالة فإن الجراثيم تصل إلى لب السن وتحدث به التهابا يسمى بالالتهاب اللبي الذي يسبب ألما شديدا في الأسنان [٣٨] .
ب- مكونات الطعام. يؤثر الغذاء على الأسنان بطريقتين، الأولى عند بداية تكوين الأسنان قبل ظهور الأسنان الدائمة، والطريقة الثانية موضعية أي بعد ظهور الأسنان الدائمة، وفي هذه الحالة فإن نوع الغذاء، خاصة ذلك الذي يحتوي على السكر، يعتبر أهم عامل وبالرغم من القول الشائع إن المواد النشوية تسبب التسوس إلا أن ذلك يعتمد على نوع المواد النشوية. فمثلا الرز والبطاطس والخبز لها تأثير قليل على حدوث التسوس وكذلك الفواكه الطازجة، ولكن إضافة السكر إلى هذه الأغذية يزيد من قابليتها لإحداث التسوس. وأثبتت العديد من الدراسات الوبائية أن كمية وتكرار تناول الأغذية السكرية لها علاقة بتطور التسوس، فكلما ازداد وتكرر تناول هذه الأغذية ازداد احتمال التسوس. ووجد بصفة عامة أن ظهور التسوس يقل بشكل كبير عندما تكون كمية السكر التي يتناولها الطفل أقل من ٣٠ غرام في اليوم، ويزداد حدوث التسوس بشكل ملحوظ عندما تزيد الكمية عن ٤٥ غراما في اليوم. ويعتقد أن السبب المهم في انتشار تسوس الأسنان عند الأطفال في الدول النامية هو زيادة تناول الحلويات وقلة تناول الخضراوات والفواكة الطازجة [٢٤] .
ج- حالة السن البنيوية والصحية. وهذه تشمل صلابة وقوة أنسجة السن ودرجة الكالسيوم ونوعيته. وكل هذا يؤثر في درجة اختزان المواد الغريبة لأنسجة السن كالحموض. فإن كانت بنية السن غير جيدة وأنسجتها طرية غير صلبة فإنها تساعد على حدوث التسوس. وكذلك ملامسة وخشونة عاج السن. ووجود حفر وشقوق بهن فكلما كانت ملساء وقليلة الشقوق أو عديمة الشقوق قل احتمال حدوث التسوس [٤٤] .
د- حالة اللثة والفم المرضية. تساعد التهابات الفم واللثة على تسوس الأسنان حيث تعري جذور الأسنان نتيجة ضمور وتراجع اللثة، وبذلك تصبح السن حساسة للبرودة والسخونة وللسوائل الحمضية وحتى للمس الفرشاة، مما يجعل المريض يهمل تنظيف أسنانه للآلام التي يسببها استعمال الفرشاة، فتتراكم فضلات الطعام على أسنانه وتبدأ عملية التسوس [٤٤] .
هـ- شكل ومكان السن بالفك. عموما تكون الأسنان الأمامية "القواطع


والأنياب" أقل عرضة للإصابة بالتسوس من الأسنان الأخرى، فالتسوس يحدث بصورة أكبر عندما تكون هناك انحناءات وحفر وشقوق في السن وبصورة أقل في السطوح الملساء. كذلك يتم التسوس في الأماكن البعيدة عن التنظيف بالفرشاة أو باللسان كالمناطق الوجودة بين الأسنان [٤٤] .
و تكوين اللعاب. إذا كان اللعاب لزجا وكميته قليلة وضعيف القلوية فإنه يساعد على التسوس، أما إذا كان غزيرا وقوامه مائي فهو يساعد على تنظيف وغسل الأسنان، فيزيل الفضلات من الفم بسرعة وسهولة [٤٤] .
٤- الأسس الأولية للوقاية من المرض والسيطرة عليه:
- الحرص على تناول الأغذية الغنية بالكالسيوم والفوسفور وفيتامين D، خاصة عند الأطفال والمراهقين. ومن أفضل مصادر الكالسيوم اللبن ومنتجاته، أما الفوسفور فهو موجود في العديد من الأغذية مثل الحبوب واللحم. أما فيتامين D فهو موجود في زيت السمك والحليب المدعوم بفيتامين D والكبد.
- الإقلال من تناول المواد السكرية، وعند تناولها يفضل أن يكون ذلك مع الوجبة وليس بين الوجبات، حيث أن تناول الأغذية الأخرى مثل اللحوم والخضراوات يساعد على تنظيف الأسنان من السكريات الملتصقة بها.
ويمكن استخدام بدائل السكر في تحليله بعض الأطعمة، ولكن لا ينصح باستخدام هذه البدائل بصورة مستمرة.
- تناول الفواكه والخضراوات الطازجة يوميا، فهي تساعد على تنظيف الأسنان كما أنها تحتوي على سكريات طبيعية.
- الاهتمام بتنظيف الأسنان بعد كل وجبة، وغسل الفم والأسنان بالماء والمضمضة عند تناول أي أغذية سكرية بين الوجبات مثل المشروبات الغازية والحلويات.
- الحرص على تناول أغذية غنية بفيتامينات A, و B المركبة و C، وذلك لأن فيتامين A مهم لتكوين طبقة المينا، وكذلك فيتامين C مهم لعمل وتطور هذه الطبقة بالإضافة إلى أهمية لصحة اللثة. وفيتامينات B المركبة تساعد على صيانة وتكوين الأنسجة في الفمن ويبدو أنها تساعد على ترمم ونمو الأنسجة في اللثة. وأحسن مصادر فيتامين A الجزر والكبد والمانغو والباباي


والحليب المدعوم بهذا الفيتامين وتوجد فيتامينات B المركبة بكثرة في الكبد والحبوب الكاملة القمح ومنتجات الألبان. ومن أحسن مصادر فيتامين C الجوافة والفواكه الحمضية والطماطم والفلفل الأخضر والأناناس والباباي
- تناول مقادير كافية من الأغذية الغنية بالبروتين، فهو مهم لتصنيع المينا وعاج الأسنان. ومن أفضل مصادر البروتين اللحوم والأسماك والدجاج ومنتجات الألبان والمسكرات.
- الحرص على تناول أغذية تحتوي على عنصر الفلور، ويعتبر الفلور أهم عامل لمقاومة تسوس الأسنان بخاصة عند نمو الأسنان، وتقوم بعض الدول بإضافة الفلور إلى الماءن ولكن ذلك لا يطبق في معظم الدول العربية، كما أن الدراسات أثبتت أن المياه المعبأة في الزجاجات "أو ما يسمى بالمياه المعدنية" لا تحتوي على نسبة كافية من الفلوريدن والاعتماد على هذه المياه في الشرب قد يساهم في تسوس الأسنان عندما يكون الغذاء المتناول فقيرا في عنصر الفلور.
- في حالة المرأة الحامل يجب الاهتمام بالغذاء الكامل الذي يحتوي على العناصر الرئيسية للجسم ولنمو الأسنان.
- استعمال معجون الأسنان الذين يحتوي على الفلرو وذلك للمساعدة في الحصول على نسبة كافية من الفلور.
٥- Sharpnel, W. S. et al "١٩٩٢": Diet and coronary heart disease. Med J. Aust.. ١٥٦ "supplement" May, S٩-S١٩.
٦- حسان شمسي باشا "١٩٩١": الدهون، الكوليسترول والقلب، مكتبة السوادي للتوزيع، جدة.


المراجع:
١- منظمة الصحة العالمية/ المكتب الإقليمي لشرط البحر المتوسط "١٩٩٠" الاضطرابات الغذائية السريرية الناجمة عن الرخاء في بلدان إقليم شرق البحر المتوسط، الإسكندرية.
٢- ألف، رامي "١٩٩٢": الكوليسترول والحد من مخاطره، ترجمة مركز التعريب والبرمجة، الدار العربية للعلوم، بيروت.
٣- يوسف رياض "١٩٩١": قلبك وشرايين الحياة، مؤسسة أخبار اليوم، القاهرة
٤- عبد الحي العوضي وأنور جمشير "١٩٩١": قلبك عنوان صحتك، وزارة الصحة، البحرين.
٥- sharpnel, ws. et al "١٩٩٢" diet and coronary herat disease, med J. aust. ١٥٦ "supplement" may, s٩. - s ١٩.
٦- حسان شمسي باشا "١٩٩١" الدهون، الكوليسترول والقلب، مكتبة السوادي للتوزيع، جدة


قياس الحالة التغذوية في المجتمع
مقدمة
...
قياس الحالة التغذوية في المجتمع:
الدكتورة وفاء موسى
مقدمة:
إن قياس الحالة التغذوية في المجتمع يهدف إلى الحصول على معلومات كافية تساعد في التعرف على المشكلات التغذوية التي تؤثر على الصحة العامة، وكذلك التعرف على أسباب هذه المشكلات وذلك للمساعدة في اتخاذ التدابير الوقائية والسيطرة على هذه المشكلات.
ولكي نتعرف على المعلومات المطلوب الحصول عليها لقياس الحالة التغذوية والغذائية لا بد أن نتفهم العوامل التي تؤثر على الحالة التغذوية للفرد في المجتمع "الشكل١". ويبين نموذج العوامل السببية للحالة الغذائية ما يلي:
١- تتوقف الحالة التغذوية، بصرف النظر عن المرض، على ما يتناوله الفرد من غذاء.
٢- يتوقف استهلاك الغذاء للفرد داخل الأسرة على الغذاء المتاح للأسرة وعلى الوعي الغذائي لاختيار الطعام.
٣ يتوقف الغذاء المتاح للأسرة على وفرة الغذاء في المجتمع والعلاقة بين أسعار الغذاء وبين الدخل وعلى إنتاج المحاصيل الغذائية.
٤ تتأثر العلاقة بين أسعار الغذاء وبين الدخل بالتوازن بين إنتاج الغذاء وبين كل من مخزون الغذاء والواردات الغذائية، وفي بعض الحالات المساعدات الغذائية.
٥- يتأثر الإنتاج المحلي للغذاء بالطقس بالإضافة إلى عدد كبير من العوامل المرتبطة بعضها ببعض في داخل البلد أو خارجه.


الشكل١- نموذج العوامل السببية للحالة التغذوية*
"*" المصدر: WHO Techn. Rep. Ser. No. ٥٩٣ "١٩٧٦".


٦- يتوقف الانتفاع بالغذاء على الحالة الفيزيولجية والمرضية لجسم الإنسان الذي يتأثر بدوره بصحة البيئة وسهولة الحصول على ماء مأمون، وعلى مدى تعرض الفرد للإصابة بالأمراض المعدية والطفيليات في المجتمع.
مما سبق يمكن تلخيص المعلومات المطلوبة لقياس الحالة التغذوية في المجتمع كما يلي:
أولا: قياس الحالة التغذوية والصحية للفرد والمجتمع
ويتم ذلك بعدة طرق أهمها ما يأتي:
١- القياسات الجسمية "الطول، الوزن، محيط الذراع، ثخن الجلد".
٢- الكشف السريري clinical وملاحظة علامات سوء التغذية malnutrition "" "العين، الجلد.... الخ"
٣- الفحوص المخبرية ومقارنتها بالمعدلات الطبيعية.
٤- الفحوص البيوفيزيائية biophysical مثل تشخيص الرخد rickets بالأشعة أو اختبار التلاؤم للظلام dark adaptation test أو ما يسمى بالعشى night blindness في حالات نقص فيتامين A الخ.
ثانيا: قياس العوامل المؤثرة والمحددة للحالة التغذوية والصحية للفرد والمجتمع وأهم هذه العوامل ما يلي
١- توفر الطعام المتاح للفرد في المجتمع ويقاس بالميزان الغذائي للدولة food balance sheet
٢- قياس الاستهلاك الغذائي للفرد أو الأسرة. ويقاس بعدة طرق تتراوح بين الوزن الدقيق لاستهلاك الغذاء في اليوم "قياس كمي" أو تذكر الغذاء للمستهلك خلال ٢٤ ساعة بالمعايير والمكاييل المنزلية "شبه كمي" أو قياس تكرار استهلاك الغذاء خلال فترات محددة بالتاريخ الغذائي diet history & foof frequency "قياس نوعي".
٣- العوامل البيولوجية الديموغرافية biodemographic كالسن والجنس وعدد الأطفال وحجم الأسرة ونوعها والفترة بين حمل وآخر والحالة الفيزيولوجية مثل الحمل والرضاعة.
٤- الأمراض المعدية والطفيلية مثل الإسهال والحصبة ودودة الصفر Ascaris والبهارسيا schistosoma.
٥- العوامل الاجتماعية والاقتصادية والثقافية كالدخل والمهنة والتعليم والعادات والتقاليد والمعتقدات.
٦- توفر الخدمات الصحية في المجتمع.....الخ


التقصيات "المسوحات" التغذوية والترصد الغذائي والتغذوي
أولا: التقصيات التغذوية في المجتمع
...
التقصيات "المسوحات" التغذوية والترصد الغذائي والتغذوي:
إن قياس الحالة التغذوية في المجتمع يتطلب الحصول على أنواع مختلفة من المعلومات السابق ذكرها. وهذه المعلومات يمكن جمعها في إطار التقصيات التغذوية، التي تجري مرة واحدة أو مرات متكررة في فترات محددة، أو في إطار نظام الترصد الغذائي والتغذوي الذي يعني الحصول على المعلومات بصفة مستمرة.
أولا: التقصيات التغذوية في المجتمع
تكون التقصيات "المسوحات" التغذوية تقصيات عرضية لاستنباط معدلات انتشار أمراض سوء التغذية ومسبباتها cross sectional prevalence surveys تقصيات طولية longitudinal surveys لتتبع الحالة بصفة مستمرة. وكلها تهدف إلى:
- التعرف على أنواع أمراض سوء التغذية المنتشرة في المجتمع سواء بسبب النقص أو الزيادة، وما هي الفئات المصابة وأماكن تجمعهان ثم أسباب انتشار هذه الأمراض.
- التعرف على الإمكانات المتاحة في المجتمع "قوى بشرية، غذاء، موارد مالية، مستويات التعليم، البنية الأساسية" وذلك لتخطيط الحلول الممكنة. لحل المشكلة أو المشكلات.
- تحديد المعطيات الأساسية للحالة التغذوية base- line nutriton and health data التي يمكن على أساسها تقييم الحالة التغذوية بصفة دورية لاكتشاف نجاح أو فشل برامج التدخل أو الإصلاح التغذوي nutriton intervention programmes
قبل البدء في إجراء التقصي التغذوي لا بد من إجراء التقييم الأولى initial assessment للحالة التغذوية. وأهم مصادر المعلومات للتقييم الأولى.


- الإحصاءات البيولوجية المتعلقة بالصحة والغذء والحالة الاقتصادية، على المستوى القومي أو للمنطقة التي سيجري بها التقصي، عن طريق النشر أو الاتصال الشخصي.
- نتائج التقصيات التغذوية السابقة على المستوى القومي أو في منطقة التقصي سواء بالنشر أو الاتصال الشخصي.
- بيانات الميزان الغذائي للدولة التي تبين مدى توفر الأطعمة المختلفة المكونة للغذاء ومحتواه من الطاقة والمغذيات المختلفة على مستوى الفرد. إن بيانات الميزان الغذائي لسنوات متتباعة تبين الاتجاه ومدى تطور وفرة الغذاء سواء بالنقص أو بالزيادة.
١- التخطيط للتقصيات "المسوحات" التغذوية:
إن الوقت والجهد اللذين يبذلان للتخطيط السليم للتقصيات التغذوية [١، ٣] يوفران كثيرا من الوقت والجهد أثناء التنفي ويساعدان على إنجاح التقصي وتجنب المشكلات، وبناء على أهداف التقصي على الإمكانات المتاحة من القوى البشرية والمالية والوقت يمكن تحديد النقاط التالية:
- نوع التقصي، عرضي لمرة واحدة أو مرات متكررة أو طولي لفترة محددة.
- نوع الطرق المستخدمة لجمع المعلومات، هل يكتفى بالمقاييس الجسمية أو الفحوص السريرية أو المخبرية أو كلها مجتمعة. وهل ستصحبها قياسات الاستهلاك الغذائي.
- المجموعات التي ستفحص هي جميع فئات سكان المنطقة أو أعمار معينة.
- المكان الجغرافي لإجراء التقصي.
في هذه المرحلة تعد الخطة المبدئية للتقصي وتحدد فيها النقاط السابقة، كذلك يحدد فيها إن كان التقصي سيجري لمرة واحدة أو عدة مرات على فترات محددة أو سيكون أساسا لقيام نظام التوحيد التغذوي.
٢- التدابير السابقة لإجراء التقصي التغذوي:
يفترض القيام بتدابير سابقة لإجراء التقصي التغذوي pre-survey arrangements حتى يأتي هذا التقصي مكتملا. ومن هذه التدابير التعرف على ميدان التقصي والتخطيط الفني والتقصي الاسترشادي.


أ- التعرف على ميدان التقصي:
- الاتصال بالمجتمع المحلي الذي سيجري به التقصي approach to local people
- عادة تستغرق عملية الاتصالات عدة شهور حتى يتم التفاهم مع المسؤولين الرسميين والمعنيين بأهداف التقصي، وكذلك مع المسؤولين المحليين سواء شعبيين أو سياسيين أو دينيين أو كل هؤلاء.
- في وقت محدد لا بد أن يقوم أحد المسؤوليين عن تنظيم التقصي بزيارة ميدانية للتعرف على المسؤولين في المجتمع المحلي ولجمع المعلومات الأولية عن أنماط سوء التغذية والعادات الغذائية ونمط الحياة في المجتمع بصفة مبدئية. كذلك توفير أماكن إقامة الباحثين وسبل المواصلات.
- بلغة مبسطة مفهومة يجب أن يشرح أحد المسؤولية عن التقصي التغذوي أهداف التقصي وأهميته لرفع المستوى الصحي والتغذوي للمجتمع المعني ومن الأهمية بمكان أن تكتسب ثقة القادة المحلليين ويتم إقناعهم الكامل بأهداف التقصي ليقنعوا باقي أفراد المجتمع بالتعاون مع المسؤولين عن التقصي.
- للوصول إلى التعاون الكامل مع أفراد عينة التقصي، وخاصة في التقصيات التي تتطلب الحصول على عينات من الدم أو التقصيات الطولية أو المتكررة بصفة دورية، يجب تقديم نوع من الحوافز لا تتعارض مع أهداف التقصي مثل علاج المرضى بلا مقابل أو إهداء الأطفال هدايا بسيطة نافعة.
- يجب التعرف على أوقات تواجد أفراد عينة التقصي في منازلهم أو الأماكن المناسبة لتجمعهم حتى يمكن إعداد برنامج زمني واقعي لإجراء الأنشطة المختلفة للتقصي.
ويمكن القول إنه بدون مشكلة المجتمع community participation من الصعب أن يتم إنجاز التقصي بنجاح.
- مشاركة الباحثين المحليين من العاملين في الحقل الصحي أو الزراعي. يجب أن يشارك الباحثون المحليون في جمع مراحل التقصي التغذوي بدءا من التخطيط ثم التنفيذ ثم المشاركة فيما يترتب على نتائج التقصي من برامج لرفع المستوى التغذوي في المجتمع.
- دراسة جدوى feasibiltiy تنفيذ التقصي. إن المعلومات التي تجمع أثناء التعرف


على ميدان التقصي field reconnaissance سوف تساعد في التعرف على مدى ملاءمة الخطة المبدئية للتقصي التغذوي مع الواقع ومدى إمكانية تنفيذها بصورتها الحالية أو بعد تعديلها.
ب- التخطيط الفني technical planning:
بناء على أهداف التقصي وعلى المعلومات التي تم جمعها أثناء التعرف على ميدان التقصي يمكن البدء في التخطيط الفني ويشمل التخطيط الفني إختيار طر التقصي selection of methods، والاسترشاد الإحصائي statistical guidance واختيار الأجهزة والمعدات selection of equipments وتكوين فرق المسح التقصي" وتنسيقها organization of survery teems ثم تدريب أعضاء فرق التقصي والتأكد من تقييس المفاهمي والطرق الفنية للتقصي training and standardization ويجب أن يكون للتقصي قائد أو مشرف team leader or survey director ينسق بين الطرق المختلفة التي يشملها التقصي، كذلك يساعد على توحيد القياسات integration of varios methods emplyed and standardization
ج- التقصي الارتيادي pilot survey:
لا بد من إجراء تقص ارتيادي في إطار التخطيط الفني حتى يمكن التأكد من ملاءمة الخطة المبدئية للمسح والتأكد من كفاءة المشاركين في التقصي، كذلك التحقق من كفاءة تصميم استمارات التقصي. وبناء على نتائج التقصي الارتيادي يمكن أن تعدل الخطة أو الاستمارات أو يعاد تدريب الباحثين.
ويوضح الشكل ٢ تتباع الخطوات الهامة في تخطيط التقصيات التغذوية


الشكل٢- تتابع الخطوات الهامة لتنفيذ التقصيات "المسوحات" التغذوية"*
* المصدر: Jelliffe et al.١٩٨٩ مرجع رقم "٣".


ثانيا: الترصد الغذائي والتغذوي
إن الترصد الغذائي والتغذوي food and nutrition surveillance آلية يتم بواسطتها الحصول على المعلومات المتعلقة بوضع الغذاء والتغذية في بلد ما بصفة مستمرة، للتمكم من رصد حالة السكان التغذوية في مناطق في مناطق البلد المختلفة رصدا دقيقا، حتى يمكن اتخاذ التدابير المناسبة كلما دعت الضرورة لذلك.
ويشكل نظام الترصد التغذوي مطلبا أساسيا للسياسة أو الاستراتيجية الوطنية للتغذية، ولا يمكن بدونه تقنين هذه السياسة أو الاستراتجية. ويستعمل هذا النظام بعض المؤشرات indicators المختارة مسبقا، ويعالج المعلومات بناء على نمط سابق التحديد " [٤] .
ومع أن المؤشرات الصحية، مثل معدلات الوفيات "mortality rates ومعدلات المراضة morbidity rates، لرصد الوضع الصحي للبلد هو الآن ممارسة عامة، إلا أن الترصد الغذائي والتغذوي لا يعتبر ممارسة وطيدة حتى الآن في معظم البلدان النامية. ومع هذا فإن عددا من بلدان إقليم شرق المتوسط يبحث بجدية الحاجة إلى مثل هذا النظام كمتطلب أساسي للسياسة الوطنية للغذاء والتغذية [٤] .
ويخدم نظام الترصد الغذائي والتغذوي الأهداف الآتية [٥] :
- تحديد السياسة الغذائية والتخطيط للأمد المتوسط والطويل policy and planning in the medium to long tirm.
- الإنذار المبكر والتدخل للوقاية من المجاعات timelly warning add intervenrton for famine prevention.
- إدارة وتقييم البرامج programme manageement and evaluation.
١- المبادئ الاساسية لنظام الترصد الغذائي والتغذوي [٦] :
- يجب أن يتأسس نظام الترصد الغذائي الترصد الغذائي والتغذوي ليخدم المتطلبات من المعلومات اللازمة لاستتباب برامج التدخل لرفع المستوى الغذائي والتغذوي، سواء كانت هذه البرامج مخططة للأمد الطويل أو للإنذار المبكر أو لإدارة وتقييم البرامج.
- إن نظام الترصد الغذائي والتغذوي يجب أن يستخد أنسب المؤشرات الحساسة. ولكي تكون المؤشرات ذات قيمة يجب أن تكون لها الخصائص التالية:


- متخصصة في الأمر المطلوب قياسه specific to what is intented for measurement
- حساسة للتغيير sensitive to change
- يمكن تقسيمها تحت المستوى الوطني تبعا للمناطق الجغرافية، والحالة الاقتصادية والاجتماعية، كذلك تبعا للسن والجنس.
- بسيطة ويسهل الحصول عليها، كما يسهل تفسيرها لغير المتخصصين.
٢- الهيكل التنظيمي [٤] :
- استخدام النظام المتاح في المجتمع لجمع المعلومات، مثلا من خلال مراكز الرعاية الصحية الأولية أو ما يماثلها في المجتمع.
- وحدة الترصد التغذوي المركزية وأهم وظائفه ما يلي:
- أنها تخدم كحلقة الاتصال بين آلية التخطيط وآلية التنفيذ.
- التخطيط لنظام الترصد الغذائي التغذوي.
- إدارة وتنفيذ النظام في الأماكن المختلفة.
- القيام بمعالجة المعلومات data processing، وتفسير النتائج interpretaion، وتقديم التقارير إلى المستويات الأعلى والأدنى reporting to higher and lower levels of the hietachy
٣- الخطوات الأساسية لتصميم نظام الترصد:
يبين الشكل ٣ تتباع المعلومات من السكان إلى مستوى صانعي القرار [٦]


أ- ملخص الخطوات الأولية قبل البدء في تنفيذ نظام الترصد [٦,٤]
ويشمل القياسات الأولية "التقييم المبدئي" initial assessment للتعرف على:
- نوع وحجم وتوقيت المشاكل التغذوية.
- الفئات المعرضة للخطر at risk وخصائصها.
- أسباب حدوث سوء التغذية.
- مصادر المعلومات التي يمكن أن يبنى عليها نظام الترصد.
ب- تصميم العينة:
إن العينة العشوائية المتعددة الطبقات stratifed multistage random sample هي نسب أنواع العينات لاختيار الواحدات التي تجمع من خلالها البيانات في نظام الترصد التغذوي.
ج- تصميم التقارير:
تصمم التقارير التي سترفع من وحدات جمع البيانات حتى تصل إلى الوحدة المركزية لنظام الترصد، وعلى أساسها تصمم الاستمارات التي تجمع فيها البيانات. وهذه الطريقة تساعد في الاقتصار على جمع المعلومات المطلوبة ذات القيمة للتعرف على الحالة التغذوية واتخاذ القرار.
د- تصميم نظام جمع البيانات "المعطيات":
يجب أن تستخدم في هذا النظام كل الإمكانات المتاحة التي أصلا تجمع بيانات ثم تضاف إليها أو تعدل البيانات المطلوبة لنظام الترصد التغذوي. وعلى سبيل المثال تستخدم مراكز الرعاية الصحية الأولية "PHC" في جمع البيانات المتعلقة بالصحة، وتستخدم مراكز وزارة الزراعة في جمع البيانات المتعلقة بالغذاء.
وللتأكد من إمكانية جمع البيانات بانتظام يجب تحفيز المجتمع للمشاركة
Community participation.
هـ- تصميم جدول زمني لجمع البيانات وإصدار التقارير:
يجب أن يكون الجدول واقعيا ومتمشيا مع الإمكانات المتاحة حتى لا تتراكم البيانات دون إصدار التقارير، وحتى لا تتراكم التقارير دون اتخاذ القرار.
و تنفيذ العمليات في الميدان:


- تدريب العاملين.
- تأمين الحصول على الأجهزة والإمدادات.
- المراقبة والتحكم في جودة البيانات supervision and qualty control
- اتخاذ التدابير لسرعة نقل البيانات arrangements for data transit
ز- معالجة البيانات data processing:
يجب أن يشمل الناتج من البيانات والذي سيسجل في التقارير النقاط التالية:
- وصف الحالة التغذوية والغذائية الراهنة.
- توضيح الاتجاهات نحو الأحسن أو الأسوأ.
- التنبؤ بالتغيرات الممكن حدوثها في المستقبل.
- توضيح العوامل المختلفة المحددة للحالة التغذوية.
إن البيانات الموضحة في التقارير يجب ألا تختفي في وحدة معالجة البيانات Processing unit بل يجب أن تستمر في الاتجاهين من القاعدة إلى الوحدة المركزية وبالعكس، كما هو موضح في الشكل ٤.
ويجب أن لا يغيب عن البال أن الترصد التغذوي ليس قليل التكلفة ولا بسيطا جدا، إذا ما أجري بجدية لغرض محدد. فهو يتطلب جهدا ضخما مستمرا على مدى الزمن لإرساء قواعده وتطويره حتى يصبح جاهزا للعمل تماما.
وقد تمضي سنوات عديدة بين لحظة وصول أول مجموعة من المعطيات وبين الوقت الذي يعمل فيه النظام على الوجه الأكمل كنظام معلومات بين القطاعات للغذاء والتغذية. وهناك ما يبرر الجهد اللازم لإنشاء نظم معلومات تغذوية، حيث أنه الخطوة الأساسية الأولى نحو إرساء أساس راسخ للوقاية. ولا يمكن تنفيذ سياسة وطنية للتغذية من دون نظام تغذوي [٤] .


طرق قياس الحالة التغذوية للفرد والمجتمع
أولا: القياسات الجسمية
...
طرق قياس الحالة التغذوية للفرد والمجتمع:
تشمل طرق قياس الحالة التغذوية للفرد والمجتمع، المقاييس الجسمية والكشف السريري والفحوص المخبرية والفحوص البيوفيزيائية.
أولا: القياسات الجسمية
إن استخدام الجسمية للتعرف على الحالة التغذوية للفرد والمجتمع يعني قياس كتلة الجسم وأبعاده المختلفة التي ثبت أن لها علاقة وثيقة بالحالة التغذوية للفرد. فمثلا في مراحل النمو المختلفة للأطفال، نجد أن نمو الطفل إنما يعبر عن الصحة. إن النمو يعني الازدياد التدريجي في حجم الجسم وأعضائه، فإذا كان الطفل ينمو جيدا فمن المرجح أنه يتمتع بالصحة وأنه يتناول غذاء كافيا. وإذا لم يكن النمو جيدا فلا بد أن هناك سببا لذلك، ربما المعاناة من مرض أو عدم الحصول على طعام كاف، ويتوقف نمو الطفل قبل شهور من ظهور علامات سوء تغذية malnutrition واصحة عليه. لذلك فإن استخدام النمو كمؤشر للحالة التغذوية يعتبر مؤشرا دقيقا يساعد على الاكتشاف المبكر لسوء التغذية.
وتتفاوت الطرق المختلفة للقياسات المستخدمة في قياس الحالة التغذوية للفرد والمجتمع كثيرا في عددها ودرجة تعقيدها تبعا للهدف من استخدامها. فمثلا القياسات التي تستخدم لتقدير تركيب الجسم estimating body composition تكون معقدة ولا لزوم لها إلا في الأبحاث الدقيقة. أما في التقصيات التغذوية التي تجري على المجتمعات في الميدان، فيجب أن نستخدم فيها أقل عدد من القياسات وأبسطها والتي تحقق الهدف المطلوب وتكون نتائجها مفهومة للعاملين في مجال التغذية في أي مكان في العالم.
ولقياس الحالة التغذوية في المجتمع غالبا ما نركز جهودنا على الفئات الأكثر تعرضا لأمراض سوء التغذية، لأنها تمثل المرآة التي تنعكس عليها الحالة التغذوية للمجتمع ككل. فمثلا في المجتمعات التي تتعرض لأمراض سوء التغذية الناتجة عن


نقص الغذاء، يكون الأطفال في سن ما قبل المدرسة، ولا سيما أقل من ثلاث سنوات من العمر، أكثر الفئات تعرضا للإصابة بسوء التغذية. ولذلك نختار هذه الفئة ونجري عليها القياسات الجسمية، لا سيما الوزن والطول. أما المجتمعات التي تكون معرضة للإصابة بأمراض سوء التغذية الناتجة عن الوفرة diet related chronic non communicable diseases فإنها تصيب البالغين من السيدات والرجال وهناك كثير من دول المنطقة يتعرض أطفالها لنقص التغذية وكبارها لزيادة التغذية، لذلك فإنه من الواجب أن تشمل عينة التقصي التغذوي الأطفال الذين هم دون ست سنوات وأمهاتهم في أي مجتمع من المجتمعات.
١- فوائد القياسات الجسمية:
- طريقة عملية لاكتشاف ووصف المشكلة التغذوية في المجتمع.
- أفضل بديل لقياس القصور في المجتمع سواء من جهة الغذاء أو صحة البيئة وما يتبع ذلك من الأمراض المعدية وأمراض سوء التغذية:
- نستطيع من خلالها التنبؤ prediction على مستوى الفرد ومستوى المجتمع بما يمكن أن يحدث في المستقبل من أخطار على الصحة وضعف الأداء الوظيفي functional impairments ومعدلات الوفيات.
- في بعض الأحيان تكون أحسن مؤشر أثري impact indicator للدلالة على نجاح أو فشل برامج تحسين الحالة التغذوية في المجتمع.
٢- طرق القياسات الجسمية:
تشكل القياسات التالية أسهل وأسرع القياسات وأكثرها تداولا إذا توفر لها عاملون مدربون يتبعون الإجراءات المعيارية standard procedures.
- حجم وكتلة الجسم ويمثلها الوزن.
- القياسات الطولية وأهمها الطول.
- تكوين الجسم ومخزونه من الطاقة والبروتين ويمثلها ثخن الجلد ومحيط الذارع.
أ- الوزن:
إن قياس الوزن weight كأداة لتقييم الحالة التغذوية للفرد والمجتمع هو أكثر الطرق شيوعا. ويتعين أن تكون الموازين المستخدمة في الميدان قوية التحمل،


دقيقة في حدود المطلوب "٠.١ كيلو غرام". ويجب أن نتأكد من سلامتها مرتين على الأقل خلال يوم العمل باستخدام كتل معروفة الوزن خصيصا لهذا الغرض. كما يجب التأكد قبل الوزن أن يكون المؤشر عند علامة الصفر.
يفضل استعمال الميزان ذي الذراع beam balance، ولكن هناك ميزان سولتر الزمبركي Salter scale الذي يقيس حتى ٢٥ كيلو غرام ويناسب الأطفال في سن ما قبل المدرسة في الميدان لسهولة حمله ونقله وتوفر رباط خاص يحمل منه الطفل. من الهام جدًّا أن يكون للميزان أداة لقفلة locking devece قبل نقله حتى لا يتلف مع الحركة. وهناك أيضا موازين إلكترونية دقيقة ولكن مرتفعة الثمن، يمكن نقلها وتصلح للعمل في المجتمع. إن المزيان ذا الذراع أو الميزان الإلكتروني يتطلب أن يرتكز على سطح مستو مثل منضدة أو قاعدة خشبية متحركة الأرجل تصنع محليا خصيصا لهذا الغرض. أما ميزان سولتر فيمكن تعليقه على حامل حديدي متحرك أو عصا يحملها إثنان أو غصن شجرة مثلا. أما للبالغين فيستخدم الميزان ذو الذراع إذا كان المسح يقام في مكان تجمع بالميدان، مثل مدرسة أو مركز صحي. أما إذا كان من منزل إلى منزل فيستخدم ميزان زمبركي أو إلكتروني مثل ميزان الحمام الذي يسهل حمله.
إن الطريقة الأمثل لوزن الشخص هو أن يكون بلا ملابس أو حذاء أو حلى "في حالة السيدات"، ولكن غالبا ما يتعذر ذلك في دول المنطقة، لذا يبقى غالبا على الملابس الداخلية معروفة الوزن وتطرح من الوزن الكلي. ويفضل بالنسبة لتلاميد المدارس والبالغين ألا يقاس الوزن بعد تناول وجبة ثقيلة.
ب- الطول:
يستخدم للأطفال الكبار والبالغين مقياس للطول length على هيئة عمود ملحق بالميزان، وهذا يناسب العمل في أماكن التجمع. أما في العمل المتنقل من منزل إلى منزل فيستخدم المقياس الخشبي الذي يصلح للكبار والصغار لأنه مكون من جزئين، جزء للأطفال ويمكن إضافة جزء آخر إليه لإطالة المقياس ليناسب الكبار. وبعد خلع الحذاء يقف الشخص على أرض مستوية معتدلا أمام المقياس، بحيث تكون قدماه ملتصقتين، وتكون مؤخرة رأسه وظهره وعقبه "كعبه" ملامسة للقائم الخشبي، كما يكون رأسه في وضع رأسي سليم، بحيث يكون المستوى الأدنى للحجاج orbit في نفس المستوى الأفقي للقناة الخارجية للأذن. ويجب أن


تكون الذراعان في وضع طبيعي، متدليتين، وملامستين للجسم، وتحرك الرأسية head piece إلى أسفل حتى تلامس أعلى الرأس. وإذا كان الشعر سميكا، يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار، ويجب ألا يقل الطول عن مترين ويقيس حتى حدود ٠,٥ سنتيمتر. [١,٣,٧S] .
أما للأطفال أقل من سن سنتين فيقاس الطول والطفل مستلق على ظهره على مقياس الطول الموضوع على سطح مستو، ويثبت الرأس بحيث ينظر الطفل إلى أعلى وتكون ركبتاه ممدودتين وملامستين للمقياس بواسطة الضغط بيد المساعد أو بيد الأم. وتكون القدمان في وضع رأسي يكون زاوية قائمة مع الساق. يحرك الجزء الخاص بالقدم foot piece حتى يلامس القدم ويقرأ الطول إلى أقرب ٠,١ سنتيمتر. إن الحصول على طول دقيق للطفل في الميدان يستلزم منتهى الدقة ومساعدة الأم أحيانا. وهناك كثير من الأجهزة المتطورة مثل مقياس infantomter ولكنها لا تصلح للميدان، ويمكن استخدامها في المراكز الصحية المتطورة.
ج- محيط الذراع:
يقاس دائما محيط الذراع اليسرى في منتصف المسافة بين أخرم عظمة الكتف acromion of the scapula وعظمة المرفق "الزج olecranon of the ulna" الشكل ٥"، وذلك لتفادي تغير محيط الذراع الأيمن من تضخم العضلات تبعا للنشاط من شخص لآخر. كذلك لأن المعايير المرجعية reference standards قيست على الذراع اليسرى. وعند تحديد نقطة القياس، تكون الذراع في وضع زاوية قائمة عند المرفق. أما عند القياس فتكون الذراع متدلية بجانب الجسم كما هو مبين في الشكل، وتقارن القياسات بالمعايير المرجعية. ويقل محيط الذراع عن المعدلات المثالية في حالات سوء التغذية الناتج عن نقص البروتين والكالوري، ويزيد في حالات البدانة. ويشترط أن يكون الشريط المستخدم من مادة لا تتمدد مثل الفولاذ الذي لا يصدأ stainless steal [٣] .
د- ثخانة الجلد:
يمكن أن ثخن الجلد skinfold thickness في عدة أماكن، ولكن أكثر الأماكن شيوعا هو العضلة ثلاثية الرءوس triceps عند منتصف المسافة بين الأخرم acromion والزج olecranhon. ويستخدم لذلك جهاز خاص لقياس ثخن الجلد يقيس طبقتين من الجلد، وما تحت الجلد من طبقة دهنية subcutaneous fat


وتقارن القياسات بالمعدلات المعيارية standatds. ويكون ثخن الجلد أقل من المعدلات المعيارية في حالات سوء التغذية الناتج عن قصور البروتين والكالوري ويزيد عليها في حالات البدانة.
ويجب أن يكون جهاز قياس ثخن الجلد دقيقا ويقرأ حتى ٠,١ مليمتر، ويكون له معدل ضغط ثابت بمقدار ١٠ غرامات في المليمتر مربع. وهناك أنواع مختلفة من الأجهزة وهي مرتفعة الثمن مثل هاربندر ولانج Harpender, Lange ولكن ظهرت حديثا أنواع قليلة التكاليف من البلاستيك [٣] .
٣- طرق وأدوات تسهل عملية القياسات الجسمية لقياس الحالة التغذوية:
من الأدوات التي تسهل عملية القياسات الجسمية اللوحة الجدارية للوزن مع الطول weight for height wall chart، كذلك لوحو الوزن مع السن. وعيوب هذه اللوحة أنها تكون مثبتة على الحائظ في المركز الصحي مثلا، ولا تنقل من منزل لآخر. كذلك فإنه في بعض الدول النامية تكون الموازين ومقاييس الطول غير متوفرة، لذلك فقد ابتكر شاكر Shakir في عام ١٩٧٥ شريطا من مادة لا تتمدد مع الاستعمال، ملونا بالأخضر والأصفر والأحمر ويصلح لقياس محيط ذراع الأطفال من سن ١٢ إلى ٦٠ شهرا. ويمكن تصنيعه محليا باستعمال جزء من فلم أشعة قديم ويلون حسب الثقافة المحلية local culture وقد بني هذا المقياس على أساس أن


الطفل من سن سنة إلى خمس سنوات في المجتمعات المتقدمة التي يتمتع فيها الأطفال بصحة جيدة لا يزيد محيط الذراع إلا بمقدار قليل. لذلك فإن محيط الذراع الأقل من ١٢,٠ سنتيمترا يلون باللون الأحمر ويدل على سوء تغذية الناتج عن قصور البروتين والكالوري. ومحيط الذراع بين ١٢.٥ و ١٣.٥ سنتيمترا يلون اللون الأصفر ويدل على احتمال التعرض لسوء التغذية في وقت قريب إذال لم تتخذ الإجراءات الوقائية. أما محيط الذراع الأكثر من ١٣.٥ سنتيمترا فيلون باللون الأخضر ويدل على حالة تغوية طبيعية من جهة البروتين والكالوري.
والقياس بهذه الطريقة غير دقيق لتتبع حالات الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية. ولكن تبرز قيمته في عملية التفرس "الفرز" screening للتعرف على حالات سوء التغذية التي يجب تحويلها على مراكز الرعاية الصحية الأولية لعلاجها وتأهيلها غذائيا nutrition rehabilitation ,ومتابعتها على لوحات النمو growth charts.
٤- محدودية استخدام مؤشرات القياسات الجسمية:
إن المؤشرات المستخلصة من القياسات الجسمية لمرة واحدة يمكن أن ترشدنا إلى التعرف على الأطفال المعرضين لخطورة الموت أو المرض risk of death or morbidity ولكن هذه المؤشرات لا تعبر عن الحالة التغذوية بكل جوانبها. وهناك كثير من وظائف الجسم الحيوية مثل، النشاط، والحركة، والنمو، وصيانة وتعويض الأنسجة، وكثير من العمليات الفيزيولوجية والبيوكيميائية التي تتم في الجسم، تعتمد على إمداد الجسم بالطاقة والعناصر الغذائية المختلفة. إن هذه الوظائف لا يمكن قياسها بسهولة، لذلك فإننا نعتمد على المؤشرات الخارجية التي تدلنا على ما يجري داخل الجسم من علميات حيوية. وتعتبر القياسات الجسمية من أهم هذه المؤشرات.
لقد ثبت أنه فيما عدا حالات المجاعات، فإن القياسات الجسمية التي تقاس لمرة واحدة لا يمكن أن تدلنا على جميع الحالات المعرضة لخطر الموت أو المرض أو تفرق بينها وبين الحالات غير المعرضة للخطر في المجتمع. فمثلا إذا استخدمنا الفيصل المنخفض cut- off point، أي الفيصل الذي يميز الحالات الشديدة من النحافة وقصر القامة severely wasted and severely stunted فإنه في هذه الحالة سنفقد بعض الحالات المعرضة للخطورة دون أن نتعرف عليها. وفي هذه الحالة فإن المؤشر المستخدم يكون غير حساس insensitive. أما إذا استخدمنا الفيصل المرتفع الذي يميز الحالات التي تعاني من درجات بسيطة ومتوسطة من


سوء التغذية، فإن نسبة أكبر من الأطفال المعرضين للخطر سنتعرف عليها، ولكن نسبة كبيرة منهم لن تكون معرضة لخطر الموت. في هذه الحالة يكون المؤشر غير نوعي non- speciffc لذلك فإنه من المؤكد أن قدرة هذه المؤشرات الجسمية التي تستخلص من قياسات أجريت لمرة واحدة في التعرف على الحالات المعرضة للخطورة تكون محدودة، فهي غير حساسة وغير نوعية في كثير من الأحيان. لذا فإنه يفترض تتبع وزن الأطفال والحوامل بصفة دورية متكررة. ومن هذا نستنبط أن عدم زيادة الوزن لعدة مرات متتالية يكون مؤشرا أكيدا للتعرض للخطر. أي أن الطفل سيواجه المرض أو الموت في القريب العاجل إذا لم تتخد التدابير الوقائية والعلاجية.
٥- اختيار القياسات المعيارية، والمؤشرات والفياصل:
- يجب أن تقارن القياسات الجسمية بالقياسات المعيارية العالمية، حتى ولو كان هناك قياسات معيارية محلية. والقياسات المعيارية العالمية الموصى باستعمالها هي القياسات التي أوصت باستخدامها منظمة الصحة العالمية [١٠] وهي صادرة عن المركز القومي للصحة والإحصاء في الولايات المتحدة National Centre for Health Statisitic"NCHS"، وهذه التوصية بنيت على أساس العديد من الأبحاث في الدول النامية التي أوضحت أن الأطفال الذين يتمتعون بالتغذية السليمة والرعاية الكافية لحمايتهم من الأمراض في أي مكان في العالم تتماشى معدلات نموهم مع القياسات المعيارية العالمية.
- يجب أن تقارن القياسات المستنبطة من المجتمع، محل الدراسة، بقياسات الجمهرة المرجعية reference population على أساس حساب درجات الإنحراف المعياري standdrd deviation scores "Z- scores" لا على أساس المئوية من الناصف المعياري Percentage of median كما كان يتبع في الدراسات سابقا.
ونبين فيما يلي اختيار المؤشرات والفياصل تبعا للحالات المختلفة.
أ- في حالات الطوارئ:
- في حالات الطوارئ emergency situations التي تؤثر على إمدادات الغذاء في المجتمع فإن مؤشر النحافة wasting أي الوزن بالنسبة للطول weight


For length height يمكن أن يتنبأ بالتعرض للخطر أكثر من مؤشر الطول بالنسبة للسن length or height for age وإذا تعذر قياس الطول، يمكن في هذه الحالة استخدام مؤشر الوزن بالنسبة للسن weight for age أو محيط الذراع.
إذا كان قياس الحالة التغذوية يتم في مخيم اللاجئين أو المتضررين، فإن جميع الأطفال دون سن الخمس سنوات يجب قياسهم. إن النحافة تدل على الحالة التغذوية الراهنة، أما التقزم "قصر القامة" فيدل على نقص في الغذاء حدث في الماضي. أما إذا صاحب قصر القامة النحافة فهذا يعني أن سوء أو نقص التغذية الذي حدث في الماضي ما زال مستمرا أو انتهى ولكن تكرر في الوقت الحالي.
- إذا كان هناك وفرة من الإمكانات للتدخل لمعالجة كل الحالات المعرضة للخطورة فإننا نستعمل الفياصل المعتادة وهي أقل من -٢ ح من الناصف المرجعي "-٢ SD of reference median"
أما إذا كانت الإمكانات المتحة محدودة ولا تكفي كل هذه الأعداد، فإنه في هذه الحالة يمكن أن نخفض الفيصل إلى -٢.٥ ح أو -٣ من الناصف المرجعي علما بأن -٢ تقابل ٨٠% من الناصف المرجعي، و -٣ ح تقابل ٧٠% من الناصف المرجعي.
ب- تحري الحالات المعرضة للخطر بهدف تدخل برامج الإصلاح في الأحوال العادية، وفرز الأطفال بهدف التدخل السريع المباشر لمعالجة سوء التغذية:
القياس لمرة واحدة. إذا كان في الإمكان قياس الطول للأطفال الأقل من سنتين في العمر، يمكننا فرز الأطفال واختيار الأطفال المحتاجين إلى التدخل السريع على أساس قياس الوزن بالنسبة للطول weight- for - height واختيار الأطفال النحاف -٢ ح من الناصف المرجعي، كذلك قياس الطول بالنسبة للسن لاختيار الأطفال المتقزمين stunted، أي أقل من -٢ ح من الناصف المعياري للطول بالنسبة للسن. وسيستفيد كلا الفئتين من التدخل التغذوي. أما الأطفال الأكبر من سنتين، فإن اختيار الأطفال النحاف "-٢ ح من الناصف المرجعي للوزن بالنسبة للطول" ضروري. وفي حالة توفر الإمكانات فإن اختيار الأطفال قصار القامة "-٢ ح من الناصف المرجعي للطول بالنسبة للسن" أيضا يمكن أن يفيدهم التدخل


الغذائي بتحسين نشاطهم ومناعتهم للأمراض improved activity and immunity
في حالة تعذر قياس الطول، يستعاض باختيار مؤشر الوزن بالنسبة للسن للأطفال الأقل من سنتين. واختيار مؤشر محيط الذراع بالنسبة للسن للأطفال الأكبر من سنتين. وإذا كانت إمكانات التدخل التغذوي محدودة يمكن أن نخفض حد الفيصل ليكون -٢.٥ أو ٣ ح بدلا من -٢ ح من الناصف المرجعي.
القياس لمرات متكررة لبيان اتجاه نمو الأطفال. وتستخدم لهذا الغرض لوحات النمو، وهناك عدة أنواع ولكن يفضل استعمال لوحة النمو الموصى بها من منظمة الصحة العالمية، المفصلة والمختصرة تبعا لمستوى جهاز الرعاية الصحية الأولية "الشكل ٦".
وجدير بالتنويه أن نوضح أن استواء خط النمو أو اتجاهه إلى أسفل يعتبر علامة خطرة ويتطلب التدخل السريع لعلاج الطفل من المرض وتحسين غذائه. كذلك نؤكد أن ازدياد وزن الطفل مع العمر أكثر أهمية من الوزن في أية مناسبة واحدة. وبنفس المعنى نؤكد أن اتجاه خط النمو أكثر أهمية من مواقع النقاط على لوحو النمو.
ولمزيد من التفاصيل عن كيفية رصد الوزن على لوحة النمو يرجع إلى الكتاب الصادر عن منظمة الصحة العالمية عن دلائل تدريب العاملين بإصحاح المجتمع في مجال التغذية "١٩٨٨".
القياسات الجسمية بهدف التخطيط للأمد الطويل في المجتمع:
للأطفال- يمكن استخدام القياسات الجسمية للتعرف على المناطق المعرضة للخطر من سوء التغذية في مجتمع من المجتمعات، أو على نطاق الدولة بأكملها، وذلك بهدف التخطيط للأمد الطويل. ويمكن في هذه الحالة تقسيم المناطق حسب معدلات انتشار سوء التغذية فيها لتحديد الأولويات والمناطق المستهدفة لبرامج الإصلاح التغذوي.


في هذه الحالة لا بد من اختيار عينة عشوائية ممثلة للمجتمع. وتبعا للمعلومات المطلوبة ونوعية برامج الإصلاح المنتظرة يمكن أن نختار العينة من فئة العمر أقل من سنتين أو أقل من ثلاث سنوات، أو تمتد لتشمل سن ما قبل المدرسة. والمؤشر المستخدم بهدف التخطيط للأمد الطويل هو الطول بالنسبة للسن، وفي حالة تعذر قياس الطول يكون الوزن بالنسبة للسن.
وفي بعض الأحوال الخاصة، مثل التعرف على المشكلات المحيطة بالحمل والولادة، يمكن اختيار وزن الوليد أو طول الوليد birth weight or birth length، وفي جميع الأحوال فإن الفيصل -٢ ح من الناصف المرجعي هو المفضل.
يتم تحليل القياسات ويقدم تقرير به معدلات الانتشار لسوء التغذية الناتج عن قصور البروتين والطاقة. وتستخدم القياسات المعيارية التي أوصت باستخدامها منظمة الصحة العالمية كما سبق ذكره، ويوصى باستعمال قيمة وحدة الإنحراف المعيارية "Z- score" كما أوضحنا من قبل ولكن يجب هنا التنويه بما كان يستعمل في السنوات السابقة من تقسيمات تنسب إلى مخترعيها مثل غوميز ووترلو، حث كانت تعتمد على مقارنة القياسات الواقعية كنسبة مئوية من القياسات المعيارية.
فتصنيف الحالة التغذوية بالوزن مقابل العمر "نمط غوميز" [١١] Gomez weight - for age classifcation يعتمد على النسبة المئوية من الوزن المرجعي للسن كفيصل.
٩٠ % أو أكثر من الوزن المرجعي للسن: طبيعي. بين ٧٥ و٩٠ % من الوزن المرجعي للسن: سوء تغذية من الدرجة الاولى بين ٦٠ و ٧٥ % من الوزن المرجعي للسن: سوء تغذية من الدرجة الثانية أقل من ٦٠ % من الوزن المرجعي للسن: سوء تغذية من الدرجة الثالثة
ونظرا لبدء انتشار زيادة الوزن بين الأطفال في السنوات الأخيرة في بعض دول المنطقة، فقد تم تقسيم الفئة ٩٠% فما فوق إلى:
من ٩٠ إلى ١١٠% من الوزن المرجعي: طبيعي
من ١١٠ إلى ١٢٠% من الوزن المرجعي: وزن زائد ١٢٠% فما فوق من الوزن المرجعي: بدانة واعتبر هذا تحويرا لتصنيف غوميز الأصلي