ويحتاج الأطفال من الدرجة الثانية والثالثة إلى تدخل سريع، ومن الدرجة الأولى إلى مزيد من الاهتمام بالتغذية
كذلك نشير إلى تصنيف ووترلو Waterlow classifcation [١٢] ولو أنه أقل شيوعا من تصنيف غوميز، ولكن له أيضا قاعدة انتشار. وفي هذا التصنيف يستعمل مؤشرا الطول مقابل السن ومؤشر الوزن مقابل الطول في وقت واحد. وفيما يلي النمط المبسط لتصنيف ووترلو الذي يقسم الأطفال إلى ٤ مجموعات هي التالي:
أما التصنيف التفصيلي لووترلو فهو كما يلي:
الطول مقابل الوزن الوزن مقابل الطول
درجة التقزم درجة النحافة
النسبة المئوية "الدرجة" ٩٠% "صفر" ٨٠-٩٠ % "١" ٧٠-٨٠% "٢" ٧٠% "٣"
٩٥% "درجة ٠"
٩٠-٩٥% "درجة ١" طبيعي نحافة
٨٥-٩٠% "درجة=٢"
٨٥% "درجة= ٣" تقزم نحافة وتقزم
يحتاج وجود أطفال نحاف في المجتمع سواء كانوا متقزمين أو غير متقزمين إلى تدخل سريع، بينما يحتاج الأطفال المتقزمين إلى تدخل على الأمد البعيد.
أما التقسيمات المبنية على موقع الشخص من منحنى التوزع الاعتيادي للعينة الممثلة ١٠٠% من الجمهرة المرجعية normal distribution curve of reference


Population فهي غير مناسبة للاستعمال في الدول النامية إذا كانت القياسات المعيارية الدولية المستنبطة من الدول الغنية هي المستعملة، مثل NCHS WHO لأنه في هذه الحالة نجد كثيرا من الأطفال تقع أوزانهم أو أطوالهم أقل من ٣% أو ٥% من الشريحة المئوية الثالثة أو الخامسة ٣rd or ٥ th percentile وبذلك نجد مجموعة كبيرة منهم لا يمكن تصنيفها حسب درجة سوء التغذية [٩] .
للبالغين. يفضل أن تحلل قياسات الوزن والطول في البالغين لقياس الحالة التغذوية في المجتمع بطريقة منسب كتلة الجسم body mass index وهي تعني: الوزن بالكيلو غرام مقسوما على مربع الطول بالمتر.
وقد أجمعت المصادر العلمية [٥] على أن يكون الفيصل هو منسب كتلة الجسم ١٨.٥ ,١٦ بمعنى أن منسب كتلة الجسم أعلى من ١٨.٥ يعبر عن حالة تغذوية جيدة وبين ١٦ و١٨.٥ يحتاج إلى التحري عن الاستهلاك الغذائي لمعرفة الأسباب، أما تحت ١٦ فيعبر عن حالة من العوز المزمن للطاقة chronic energy deficiency.
كذلك في حالات سوء التغذية الناتج عن الإفراط في استهلاك الغذاء والذي ينتج عن البدانة فقد أوصت منظمة الصحة العالمية [٤] بناء على تقسيم غارو باستعمال تصنيف السمنة في البالغين تبعا لمنسب كتلة الجسم كما يلي:
تصنيف السمنة في البالغين


ثانيا: التقييم السريري
يهدف قياس الحالة التغذوية عن طريق التقييم السريري clinical assessment التعرف على التاريخ المرضي أو التاريخ الطبي medical history، ثم الكشف الطبي. ومن هذين المكونين يمكن التعرف على الأعراض المرضية وهي ما يحس به الشخص، ثم على العلامات الطبية وهي ما يلاحظه الطبيب أو الباحث المدرب وهذه القياسات تجري في البحوث الميدانية في المجتمع، كذلك في المستشفيات أو في المراكز الصحية. وتكون العلامات الطبية والأعراض المرضية ذات قيمة في الحالات المتقدمة من سوء التغذية. وهنا يجب التنويه أن كثيرا من العلامات الطبية لأمراض سوء التغذية تكون غير نوعية non specifc، ولذلك يجب الاستعانة بالقياسات الجسمية والفحوصات المعملية "المخبرية" والقياسات الغذائية قبل الوصول إلى تشخيص diagnosis معين [٨] .
١- التاريخ الطبي:
في الطب السريري clinical medicine يؤخذ التاريخ الطبي من المريض أو من السجلات الطبية. أما في التقصيات التغذوية الميدانية، فإن التاريخ الطبي يسجل عن طريق استبيان يتم من خلال المقابلة الشخصية، سواء في المنزل أو في مكان تجمع لإجراء التقصي التغذوي.
فمثلا تدلي الأمهات بمعلومات عن أبنائهن، مثل تغذية الطفل وفطامه، الرضاعة الطبيعية أو البديلة، تاريخ إصابتهن بالأمراض المعدية، وتاريخ اللقاحات، كذلك تاريخ الإصابة بالطفيليات. ومن ضمن المعلومات القيمة التي يمكن أن تدلى بها الأمهات وزن الوليد أو طوله عند الولادة.
أما بالنسبة للإثات أو الأمهات، فمن ضمن المعلومات التي يمكن أن يحصل عليها الباحث من التاريخ الطبي، السن عند الإحاضة "بدء الحيض"، وعدد مرات الحمل ومصيره، والفترة بين حمل وآخر، واستعمال وسائل تنظيم الأسرة وخاصة حبوب منع الحمل.
٢- الفحص الفيزيائي:
إن الفحص الفيزيائي physical examination الهادف لاكتشاف علامات سوء التغذية، والتي عرفها جيلييف [١] "بالتغيرات التي تحدث نتيجة سوء التغذية والتي يمكن رؤيتها أو الإحساس بها في النسيج الظهاري السطحي superficial epetheliah tissue خاصة في الجلد، والعين، والشعر، والغشاء المخاطي للفم superficial epithelial tissue خاصة في الجلد، والعين، والشعر، والغشاء المخاطي للفم buccal mucosa أو في حالة الأعضاء الداخلية القريبة من السطح مثل الغدة الدرقية thyroid gland أو الغدة النكفية parotid gland".
ويمكن الرجوع إلى المراجع [١] و [٣] حيث توجد قائمة تفصيلية بعلامات


سوء التغذية التي أوصت باستخدامها منظمة الصحة العالمية [١٣] ، بالإضافة إلى صور توضح هذه العلامات.
٣- العوامل التي تحد من قيمة الفحص الفيزيائي:
يمكن الاعتماد في التفصيات التغذوية على باحثين مدربين لاكتشاف علامات سوء التغذية، وليس بالضرورة أن يكونوا أطباء بشرط أن يكون تدريبهم قد تم بصورة مكتملة ويكون عملهم تحت إشراف مستمر.
ويعتبر الفحص الفيزيائي طريقة غير دقيقة لقياس الحالة التغذوية وذلك للأسباب الآتية [٨] :
أ- عدم نوعية علامات سوء التغذية:
ويعتبر هذا عاملا مهما يقلل من قيمة الكشف الطبي وخاصة في حالات سوء التغذية البسيط والمتوسط. فهناك بعض العلامات تنتج عن نقص أكثر من عنصر غذائي، فمثلا المث الأنفي الشفوي nasolabial seborrhea ينتج عن عوز فيتامينات البيريدوكسين والريبوفلافين أو النياسين، وتشقق الصوار "الشفاه" cheilosis والتهاب زوايا الفم angular stomatitis يمكن أن ينتجا عن عوز الريبوفلافين أو النياسين أو حمض الفوليك أو فيتامين B١٢. وهناك علامات أخرى يمكن أن تنتج عن عوامل غير غذائية مثل الطقس، الذي قد يسبب ما يشب بقع بيتو Bitot's spots التي تنتج عن عوز فيتامين A.
ب- تعدد علامات سوء التغذية:
في بعض الأحيان يمكن أن يعاني الشخص من عوز غذائي لأكثر من عنصر في نفس الوقت، مثل عوز البروتين مع عوز الزنك، أو عوز الريبوفلافين مع النياسين مع عوز فيتامين C. وهذا يؤدي إلى تعدد العلامات التي تؤدي إلى صعوبة التشخيص.
ج- عدم توحيد أسس التشخيص بين الفاحصين:
يتأثر تشخيص علامات سوء التغذية تبعا لتوحيد الأسس بين الباحثين. فمثلا الفاحصون قليلو الخبرة يمكن أن يشخصوا علامات بسيطة غير مؤكدة، بينما لا يشخص الفاحصون الأكثر خبرة إلا العلامات الواضحة الناتجة عن العوز الشديد.


ويمكن التغلب على هذا بالتدريب السليم للباحثين وتوحيد الأسس التي يستند عليها التشخيص. كذلك يمكن أن يضطرب التشخيص إذا كان المطلوب تقسيم علامات سوء التغذية إلى درجات تبعا لشدة النقص. لذلك يوصى بعدم تقسيم العلامات إلى درجات ويكتفى بالإيجاب أو النفي، إلا في الحالات التي يمكن قياسها مثل تضخم الغدة الدرقية.
د- الاختلاف في نمط علامات سوء التغذية:
لا توجد مجموعة من العلامات الموحدة لكل الأعمار في كل البلدان، لذلك يمكن أن تختلف الصورة التي تظهر بها علامات سوء التغذية نتيجة نقص عنصر غذائي معين تبعا لعوامل وراثية، ومستوى النشاط، والبيئة، والنمط الغذائي، والسن، ودرجة ومدة وسرعة حدوث سوء التغذية [٨] .
هـ- تأخر ظهور علامات سوء التغذية:
لا تظهر علامات سوء التغذية إلا في مرحلة متأخرة من بدء حدوث العوز في عنصر أو أكثر من العناصر الغذائية. ففي حالة حدوث عوز في عنصر من العناصر الغذائية، أوليا كان أم ثانويا، يكون هذا العوز تدريجيا في أنسجة الجسم، وهنا يمكن اكتشافه بالفحوص المخبرية في الدم أو البول، وإذا لم يعالج يؤدي إلى تغيرات بيوكيميائية التي يمكن اكتشافها بالفحوصات المخبرية التي تبين نقصا في بعض أنشطة إنزيمات معينة أو تغيرا في مستوى نواتج عملية الاستقلاب الغذائي. أما آخر مرحلة فتكون ظهور علامات سوء التغذية التي يمكن تشخيصها سريريا.
٤- تصنيف وتفسير علامات سوء التغذية:
قسمت منظمة الصحة العالمية علامات سوء التغذية الأكثر شيوعا إلى ثلاث مج موعات [٨، ٣"] .
المجموعة الأولى: علامات تدل على احتمال حدوث عوز في واحد أو أكثر من العناصر الغذائية.
المجموعة الثانية: علامات تدل على احتمال حدوث سوء تغذية لمدة طويلة مرافق لعوامل أخرى.
المجموعة الثالثة: علامات ليس لها علاقة بالحالة التغذوية ويجب أن تفرق


عن علامات سوء التغذية عند التشخيص.
ونكتفي عادة في التقصيات التغذوية بالاهتمام بالمجموعة الأولى فقط.
ولتسهيل عملية تفسير دلالة علامات سوء التغذية قسمت إلى مجاميع كل مجموعة تنتمي إلى عوز عنصر معين من العناصر الغذائية. وعموما فإنه بالنسبة لشخص ما كلما زادت علامات سوء التغذية التي تنتمي إلى المجموعة الواحدة زادت الاحتمالات بأن هذا الشخص يعاني في عوز في هذا العنصر.
وفي حالة عوز اليود هناك مشكلة صحية تغذوية تستدعي التدخل إذا كان معدل انتشار تضخم الغدة الدرقية المرئي أكثر من ١٠%. ولكن يفضل الاستعانة بتقديرات معدل اليود في البول. وفي حالة عوز فيتامين A، تعتبر هناك مشكلة صحية تغذوية إذا كان معدل انتشار العشى الليلي أكثر من ١% أو بقع بيتو أكثر من ٠,٥ % أو جفاف القرنية وتقرحها أكثر من ٠.٠١% أو تندب القرنية أكثر من ٠.٠٥%.


ثالثا: الفحوص المخبرية
إن الفحوص المخبرية laboratory tests المتعلقة بالتغذية تنتمي إلى الفحوص البيوكيميائية والفحوص المتعلقة بالدمويات himatological والمتعلقة بالطفيليات parasitological، ولكننا في هذا المجال سنكتفي بالفحوص البيوكيميائية في البول والدم واستخدامها في تقييم الحالة التغذوية للفرد والمجتمع. وتبرز أهمية الفحوص البيوكيميائية، كأداة لقياس الحالة التغذوية، من الحقيقة العلمية التي تفيد أن التغيرات البيوكيميائية التي تحدث في الجسم نتيجة سوء التغذية تكون من أولى التغيرات التي تسبق حدوث أن تغيرات سريرية. [١٥.٣] .
ويمكن تقسيم أنواع الاختبارات المعملية التي تجرى لاكتشاف حدوث نقص أو زيادة في أحد العناصر الغذائية إلى المجموعات التالية [١٦] :
- قياسات مستوى العنصر الغذائي في الدم.
- قياس كمية العنصر الغذائي التي تخرج في البول.
- قياس ناتج من نواتج الاستقلاب للعنصر الغذائي في البول.
- قياس ناتج من نواتج الاستقلاب غير الطبيعية التي تظهر في البول أو الدم نتيجة النقص الغذائي للعنصر.
- قياس تغيرات في مكونات الدم أو أنشطة بعض الإنزيمات التي هلا علاقة بما


يتناوله الفرد من العنصر الغذائي.
- اختبارات درجة تشبع الجسم من العنصر الغذائي load saturaation tests.
وكل من هذه الاختبارات التي تستخدم كمؤشرات للحالة التغذوية للفرد والمجتمع، له مزاياه وله عيوبه. لذلك فهناك مزيد من الأبحاث للتوصل إلى اختبارات مأمونة وحساسة safe and sensitive يمكن أن تشير إلى معلومات ملموسة عن علاقة الاستهلاك الغذائي بالصحة.
١- اختيار العينات:
في التقصيات الميدانية يجب الأخذ في الاعتبار نوع العينات المطلوبة للتحليل المخبري، لأن العينة يجب أن تعكس الحالة التغذوية للفرد، ولكنها في نفس الوقت يجب أن تكون سهلة المنال. ولذلك فإننا نتجه إلى قياس عينات الدم والبول. وحديثا استخدمت عينات من الشعر والأظافر [١٧] ، والدهون تحت الجلد، والكبد [٩.١٨] والعظام [٢٠] ، لقياس عوز بعض العناصر الغذائية مثل البروتين والزنك ... إلخ. ولكن للتقصيات الميدانية فإننا نكتفي بعينات الدم والبول.
من المفضل عند إجراء الفحوص المخبرية على عينات البول، أن يتم جمع البول كميا لمدة ٢٤ ساعة، فإن ذلك يعطي تقديرات دقيقة عن عوز العناصر الغذائية، ولكن في التقصيات الميدانية فإن ذلك يكون صعب الحصول. أما البديل لذلك فهو جمع عينات عشوائية random samples من البول. إلا أن هناك كثيرا من العوامل التي تحد من قيمة هذه الطريقة، أهمها حجم العينة، والنشاط الجسماني للشخص، وكمية السوائل المستهلكة قبل الحصول على العينة، وتوقيت الحصول على العينة. وكل هذه العوامل تؤثر على مقدار تركيز العنصر الغذائي في العينة. ويمكن التغلب على هذه العوامل تؤثر على مقدار تركيز العنصر الغذائي في العينة. ويمكن التغلب على هذه العوامل إلى حد ما بالحصول على عينة من البول بعد الاستيقاط من النوم مباشرة في الصباح، وذلك لتفادي الاختلافات في النشاط الجسماني وكمية السوائل المستهلكة قبل أخذ العينة مباشرة.
ولتفادي الاختلافات في كمية البول وتأثير ذلك على تركيز العناصر الغذائية في البول، فقد أمكن أن ينسب تركيز العنصر الغذائي محل البحث إلى الكرياتينين في البول. وقد بني هذا التصرف على أساس أن كمية الكرياتينين اليومية في البول تكون إلى حد ما ثابتة، وبذلك يمكن أن ينسب تركيز العنصر الغذائي إلى بول ٢٤ ساعة. وعموما فإن حجم أو كمية البول المستخرج واختلافاتها تمثل مشكلة في


البحوث الميدانية. أما في البحوث التي تتم داخل عنابر الاستقلاب الغذائي metabolic wards فإنه يمكن جمع كل كميات البول خلال ٢٤ ساعة أو ٧٢ ساعة، كما في حالات تقدير الميزان النيتروجيني أو ميزان الطاقة nitrogen balance or energy balance أو أي من العناصر الغذائية قيد البحث، بجانب جمع كل ما يستهلك من طعام في نفس المدة وتحليل العنصر الغذائي المطلوب.
وفي حالة استخدام عينات الدم لقياس الحالة التغذوية للفرد والمجتمع، فإنه يمكن استخدام الدم أو البلازما أوالمصل serum أو كريات الدم الحمراء. والحصول على عينة الدم ليس سهلا في التقصيات الميدانية، وخاصة في الدول النامية، ولا بد أن يكون مصحوبا بالدافع أو الحافر من جانب الشخص المطلوب فحصه. ولكن مخبريا فإن فحوص الدم سهلة، ولكن ما يحد من قيمتها أن تركيز العنصر الغذائي في الدم يتأثر بما استهلكه الإنسان حديثا من العنصر المدروس. ويمكن التغلب على ذلك بالحصول على عينة الدم من الشخص وهو صائم "على الريق"، أي صباحا قبل تناول أي غذاء fasting blood samples. وللحصول على عينات الدم تستعمل المحاقن الوحيدة الاستعمال disposable plastic syrinres أو أنبوبة مفرغة مثل vacutainer، ولكن هذه الأجهزة يجب أن لا تستعمل في حالة الأطفال الذين يعانون من سوء التغذية، حيث تتقلص أوردتهم بسهولة.
ولإجراء الفحوص المخبرية خلال التقصيات الميدانية هناك مواصفات خاصة يجب استيفاؤها حتى يمكن الاستفادة من إجراء هذه التجارب [٣] :
- سهولة الحصول على العينة من الشخص المفحوص مثل الطرق المكروية micromethods والحصول على عينة الجم من وخز الإصبع fnger, preck أو عينة عشوائية من البول random- specimen of urine.
- ثبات حالة العينة أثناء النقل من الميدان إلى المختبر ويفضل ألا تكون بحاجة إلى تبريد not requiring refrigeration.
- طريقة التحليل المخبري تكون بسيطة، وقليلة التكاليف، لا تتأثر بالوجبة الحديثة أو شرب الماء، وتعطي نتائج يسهل تفسيرها على درجة عالية من الحساسية والنوعية، وتفيد بمعلومات لا يمكن الحصول عليها بطريقة أخرى غير مخبرية "مثل الفحوص السريرية أو القياسات الجسمية" [٢١] .
- فائدة التجارب المخبرية في إجراء عملية فرز لحالات سوء التغذية في


المجتمع، أو للتقدير الكمي للعنصر الغذائي المدروس. أما في حالة إجراء التحاليل المخبرية في المستشفى، فيجب أن تفيد هذه الطرق في التعرف على شدة الحالة والتنبؤ بتطور الحالة مستقبليا.
ويمكن القول إن الفحوص المخبرية بصفة عامة باهظة التكاليف وتستهلك كثيرا من الوقت والجهد خاصة في الدول النامية، لذا ليس من المفضل اللجوء إليها إلا في حالة الحصول على معلومات لا يمكن الحصول عليها بأي طريقة أخرى.
وهناك العديد من التقصيات التغذوية التي ترتكز على القياسات الجسمية والفحص الفيزيائي وتقدير هيموغلوبين الدم، بجانب قياس الاستهلاك الغذائي فقط. ولمزيد من التفاصيل عن الفحوص المخبرية لقياس الحالة التغذوية وأنواع الاختبارات المختلفة وطريقة إجرائها، يفضل العودة إلى المرجعين [٣، ٨] .
٢- تفسير نتائج الفحوصات المخبرية لقياس الحالة التغذوية للفرد والمجتمع
إن تركيز العناصر الغذائية في جسم الإنسان يجب أن يقارن إذا أمكن بمعطيات مرجعية reference data تبعا لسن وجنس الشخص تحت الدراسة. إن هذه المعلومات المرجعية يجب أن تكون بنيت مسبقا على مجموعة من الأشخاص الأصحاء الذين يتمتعون بغذاء متوازن وكاف بالمقارنة بمجموعة من الأشخاص الذين يعانون من سوء التغذية من عنصر معين من العناصر الغذائية موضع الدراسة. ويفيد هذا الإجراء في الوصول إلى فيصل cut- off point للعنصر الغذائي موضع الدراسة.
وفيما يلي نورد بعض الفياصل التي اتفق على تحديدها والتي تساعد على تشخيص بعض أمراض سوء التغذية المحتمل انتشارها في منطقة شرق المتوسط، والتي لا تفيد في تشخيصها القياسات الجسمية.
ا- قياس حالة الحديد iron status
مستوى هيموغلوبين الدم "غرام في الدسيلتر"
- فقر الدم anaemia
الأطفال من ٦ شهور إلى ٥ سنوات ١١
الأطفال من ٦-١٤ سنة ١٢


الرجال البالغون > ١٣
النساء البالغات "غير حوامل" >١٢
النساء البالغات "حوالم" >١١
وقد اتفق [٢٢] أن يعتبر فقر الدم بسيطا إذا كان مستوى هيمو غلوبين الدم أكثر من ٨٠% من الفيصل، ومتوسطا إذا كان هيمو غلوبين الدم بين ٨٠%، ٦٠% من الفيصل، وشديدا إذا كان هيموغلوبين الدم أقل من ٦٠%.
- عوز الحديد:
- يعتبر أن هناك عوزا في مخوزن الجسم من الحديد إذا كان مستوى الفريتين المصلي serum ferritin أقل من ١٠-١٢ ميكروغرام/ لتر لجميع الأعمار [٢٢] وقد بسطت طرق التحليل حديثا وأصبح من السهل إجراء هذا القياس في معظم المختبرات بواسطة المقايسة المناعية الشعاعية RADIOIMMUNOASSAYk، أو المقايسة المناعية المرتبطة بالإنزيم - enzyme linked immunoassay.
- يعتبر أن هناك عوزا في حديد الجسم إذا كانت درجة تشبع الترانسفيرين transferrin saturation أقل من ١٦% للبالغين و١٤% للأطفال و١٢% للرضع، وذلك بطريقة القياس الضوئي الطيفي spectrophotometric technique.
- يعتبر أن هناك عوزا في حديد الجسم إذا ارتفع البروتوبورفيرين في كريات الدم [٢٢، ٢٤] الحمراء erythrocyte protopotphyrin إلى أكثر من ٨٠ ميكروغراما في الدسيلتر في السن أقل من ٤ سنوات وأكثر من ٧٠ ميكروغراما في الدسيلتر في السن أكبر من ٤ سنوات. ويتم التعرف على ذلك بأسلوب المقايسة التألقية fuorescence assay technique
ب- قياس حالة اليود iodine status:
يوجد عوز في اليود إذا كان تركيز اليود في البول أقل من ٥٠ ميكروغراما في اليوم. وقد بنى هذا على أساس أن أقل احتياجات الفرد من اليود في اليوم تبلغ ٥٠ ميكروغراما. فإذا كان معدل تركيز اليود في البول في اليوم في منطقة ما أقل من ٢٥ ميكروغراما ينتظر أن تظهر حالات فدامة cretinism "قصر القامة وبلاهة" في المنطقة. ويفضل معظم الخبراء تقدير كمية اليود في البول يوميا على تقدير كمية


اليود مقابل كل غرام كرياتينين. ولتفادي التغير في كمية البول وتركيزه بين الأشخاص في الأوقات المختلفة، وكذلك صعوبة الحصول على عينة كمية من البول لمدة ٢٤ ساعة، فإننا نلجأ إلى الحصول على عينات من ٤٠ فردا على الأقل في المنطقة المطلوب قياس حالة اليود فيها، ويكون متوسط تركيز اليود في العينات العشوائية من هؤلاء الأشخاص معبرا عن حالة اليود في هذه المنطقة.
ج- قياس حالة الزنك zinc status:
في الأشخاص الذين لا يعانون من عوز الزنك، تكون قيمة الزنك في المصل أكبر من ٨٠ ميكروغرام/ في الدسيلتر.
د- قياس حالة العوز في الفيتامينات:
فبتامين A إذا كان تركيز فيتامين A في البلازما plasma أكثر من ٠.٧ ميكرومول في اللتر، أو ٢٠ ميكرو غراما في الدسيلتر لا يكون هناك عوز. ولكن كلما انخفضت قيمة فيتامين A عن ٠.٧ ميكرومول في اللتر، كانت شدة العوز أكبر. وقد وجد أن تركيز فيتامين A في البالغين الأصحاء يكون أعلى من ١.٧٥ ميكرومول في كل لتر [٢٦] . ولا يوجد دليل قاطع على المستوى الذي يعتبر عنده أن هناك فرطا في فيتامين A hyervitamminosis ولكن هناك احتمالا كبيرا أن يكون مستوى فيتامين A في البلازما أعلى من ٣.٥ ميكرومول/ لتر "١٠٠ ميكروغرام في الدسيلتر". والطريقة المستعملة حاليا لقياس تركيز مركبي فيتامين A الرتينول retinll والكاروتين carotene، هي طريقة الاستشراب السائلي عالي الضغط -high pressure liquid chromatography. وحديثا استخدمت طريقة استجابة الجرعة النسبية "RDR" relative dose respinse لاكتشاف حالات عوز فيتامين A المخزون في الكبد، غلا أن هذه الطريقة لا تكون حساسة في حالات الاضطراب في الامتصاص أو في أمراض الكبد أو في حالات عوز البروتين والكالوري.
فيتامين D. تكون قيمة الفوسفاتار القولي المصلي serum alkaline phosphatas عند الأطفال الذين لا يعانون من عوز في الفيتامين D، أقل من ٤٠ وحدة كنغ أرمسترونغ King Armstrong unit، أو أقل من ١٥ وحدة بودانسكي Bodansky unit.
فيتامين C. يكون معدل فيتامين C المصلي في الأشخاص الذين لا يعانون من عوز الفيتامين أكثر من ٠.٣ مليغرام في الدسيلتر.


الثيامين. يعتبر الشخص معرضا لخطر عوز الثيامين thiamin، إذا كانت كمية الثيامين في البول "ميكروغرام/ غرام كرياتينين" أقل من الموصى بها.
الريبوفلافين. يعتبر الشخص معرضا لخطر عوز الريبوفلافين إذا كان مقدار الريبوفلافين الخارج مع البول "ميكروغرام/ غرام كرياتينين" أقل من الموصى به.
النياسين. يعتبر الشخص معرضا لخطر عوز النياسين إذا كان N- ميثيل نيكوتيناميد البولي urinary N- methyl- nicotinamide "مليغرام/ غرام كرياتينين" أقل من الأرقام الآية:
البالغون من رجال ونساء غير حوامل وغير مرضعات: ٠.٥
الحوامل في الثلث الأول من الحمل: ٠.٥
الحوامل في الثلث الثاني من الحمل: ٠.٦
الحوامل في الثلث الثالث من الحمل: ٠.٨
ولجميع الأعمار تكون نسبة ٢- بيريدون إلى N- ميثيل نيوكوتيناميد pyridone N methy- nictinamide ratio-٢ أقل من ١.
هـ- قياس حالات الاضطرابات السريرية المتصلة
بالإفراط في الطعام وعدم توازن الغذاء
وعادة تقس نسة الدهون والكوليسترول في الدم.


رابعا: الفحوص بالطرق البيوفيزيائية
...
رابعا: الفحوص بالطرق البيوفيزائية
إن الفحوص البيوفيزيائية قد تفيد في بعض الأحيان في قياس الحالة التغذوية للفرد والمجتمع، ولكنها غير عملية في الميدان، وقد تكون ذات فائدة أكبر في إجراء بعض الفحوص على جزء من عينة التقصي في المستشفيات، أو مراكز البحوث. ويمكن تلخيص هذه النوعية من الفحوص كالآتي [٣] .
١- القدرة على الأداء functional ability:
أ- المجهود الجسماني والمصروف من الطاقة، تبرز أهمية هذه الاختبارات لبيان تأثير الحالة التغذوية للإنسان على مقدار ما يبذله من مجهود في العمل وتأثير ذلك على معدل التنمية في المجتمع، كذلك لبيان التأثير السلبي لفقر الدم على مقدار المجهود المبذول.
ويتم قياس المصروف من الطاقة إما بأجهزة خاصة مثل مقياس التنفس


Respirometer، أو بالملاحظة طويلة في الميدان ومراقبة توزيع وقت الفرد بين الأعمال المختلفة، ثم حساب المصروف من الطاقة تبعا للجداول الخاصة بذلك وهناك العديد من هذه القياسات التي أجريت في المجتمعات المختلفة [٣٠, ٣٢] .
ب- اختبار العشى الليلي. من الثابت علميا أن العشى الليلي يعتبر أول الظواهر التي تنتج عن نقص فيتامين A [٣٣] . ولكن إجراء هذه القياسات في الميدان وخاصة على الأطفال ليس عمليا. وقد اقترحت تجربة في السنوات الأخيرة وفيها يتم التمييز بين أسطوانات بيضاء وزرقاء وحمراء خلال مدة معينة في الضوء الخافت [٣٤] ، ولكن هذه التجربة ما زالت موضع بحث حيث أنها قيمت من قبل أحد العلماء على أنها ليست ذات فائدة كبيرة [٣٥] .
٢- التغير في تكوين الأنسجة:
لم تنتشر طرق تحديد التغير في بنية alteration of structure الأنسجة [٣] كطرق لقياس الحالة التغذوية في الميدان، لأنها تناسب أكثر مراكز البحوث أو العيادات أو المستشفيات، ونذكر منها على سبيل المثال:
أ- قياس استجابة المناعة في جسم الإنسان، تتأثر استجابة المناعة immune response بعوز البروتين والطاقة فيقل رد الفعل ضد المستضد antigen [٣٦] .
ب- دراسة الخلايا من مسحة من الفم. وقد ثبت عدم حساسية هذه الطريقة التي تتأثر بنقص البروتين والطاقة فتزداد نسبة الخلايا المتقرنة cornified cells في النسيج الظهاري المبطن للفم في حالات عوز البروتين والطاقة. ولكن وجد أن النتائج تتأثر بارتفاع درجة حرارة الشخص أو عوز فيتامين A أو التجفاف [٣٨] .
ج- دراسة مسحة من خلايا الملتحمة. بنيت هذه الطريقة على أساس أنه في حالة عوز فيتامين A في المراحل المبكرة التي تسبق ظهور أي علامات سريرية، تقل وقد تختفي الخلايا القدحية goblet cells من بعض أنسجة الجسم، ومن بينها الملتحمة، وتظهر مكانها خلايا ظهارية متضخمة متقرنة جزئيا partially keratinized epitheleal cells. وقد ثبت أن هذه التغيرات في الخلايا تختفي وترجع لحالتها الطبيعية بعد العلاج بفيتامين A [٣٩، ٤٠] . إلا أن هذه الطريقة ما زالت تنتظر المزيد من البحث، حتى يمكن تحديد حساسيتها ونوعيتها sensitivity and specificity وأيضا تحديد مدى ملاءمتها للمسوحات الميدانية [٤١، ٤٢] .


د- دراسة خلايا جذور الشعر. اقترحت دراسة خلايا جذور الشعر hair root morphology منذ عام ١٩٧٤ كطريقة تستخدم في الميدان لقياس عوز البروتين والطاقة، حيث تظهر تغيرات في خلايا جذور الشعر، وخاصة في حالات الكواشركور Kwashiorkor وكذلك اخترع جهاز بسيط لقياس مدى ضعف الشعر وسقوطه. ولكن ما زالت هذه الطريقة غير عملية لأنها غير كمية بالرغم من سهولتها.
هـ- تغير خلايا العظام وتشخيصه باستخدام الأشعة. وهذا يحدث في حالات الكساح نتيجة عوز فيتامين D، ويمكن الاستفادة منها في التأكد من تشخيص الحالات.


طرق قياس العوامل المؤثرة والمحددة للحالة التغذوية للفرد والمجتمع
مدخل
...
طرق قياس العوامل المؤثرة والمحددة للحالة التغذوية للفرد والمجتمع:
كما أوضحنا في مقدمة هذا الفصل فإن أهم هذه العوالم هي:
١- توافر الغذاء في الدولة، ويقاس بالميزان الغذائي للبلد food balance sheet "FBS"
٢- توافر الغذاء داخل الأسرة أو الأمن الغذائي داخل الأسرة household food security، ويقاس بالطرق المختلفة للاستهلاك الغذائي للأسرة، كذلك استبيان مدى إنتاج الأسرة لغذائها.
٣- استهلاك الغذاء على مستوى الفرد، ويقاس بطرق تقييم الاستهلاك الغذائي للفرد.
٤- العوامل البيولوجية الديمرغرافية biodemographic factors داخل الأسرة، كالسن، والجنس وعدد الأطفال داخل الأسرة، وحجم الأسرة، والفترة بين حمل وآخر، والسن عند الإنجاب، وكذلك الحالة الفيزيولوجية مثل الحمل والإرضاع. وتقاس هذه العوامل باستبيان مفصل يكشف عن هذه الجوانب داخل العينة المختارة للتقصيات التغذوية.
٥- العوامل الاجتماعية والاقتصادية والثقافية كالدخل، والمهنة، ودرجة التعليم لرب وربة الأسرة، ونوع المسكن وممتلكات الأسرة، كذلك العادات والتقاليد والمعتقدات وخاصة ما يتعلق بالغذاء وأسلوب الحياة. وتقاس هذه العوالم


باستبيان مفصل بجانب طرق الترصد لفترات طويلة anthropological studis rapid assessment procedures "RAP"
٦- مدى الرعاية المتوفرة caring capacity للفرد داخل الأسرة والمجتمع، وتقاس هذه العوامل باستبيان مفصل بجانب طرق الترصد observation methods لمدد طويلة. كذلك دراسة تفاصيل نوعية الحياة، ومنها قياس توزيع وقت الأم "time allocation studies "دراسة أتنية وصفية ethnographic" أو ربة الأسرة بين الأنشطة المختلفة ومدى عنايتها بنظافة المنزل أو نظافة الطفل أو تغذية الطفل ... إلخ وقد أجريت مثل هذه الدراسات حديثا في القرية المصرية [٣١، ٣٢، ٤٣، ٤٤] .
٧- توفر الخدمات الصحية في المجتمع، مثل توافر وحدات الرعاية الصحية الأولية، وكذلك وفرة المياه النقية والصرف الصحي على مستوى المجتمع والأسرة، وقياس استفادة أفراد عينة المسح التغذوي من هذه الخدمات مثل اللقيح، وتنظيك الأسرة، والتوعية الصحية والغذائية، وتوفر سبل الوقاية والعلاج بالاستبيان المفصل والمقابلة الشخصية وطرق الترصد "RAP".
٨- معدل الإصابة بالأمراض المعدية لما لها من علاقة وثيقة بالحالة التغذوية مثل الإسهال، وأمراض الجهاز التنفسي الحادة، والإصابة بالطفليليات. وتقاس هذه الأمراض إما بالكشف الطبي أو التاريخ الطبي أو تحليل البول والبراز كما في حالة الطفيليات.
ومن الثابت علميا أن كل هذه العوامل تتداخل مع بعضها وتؤثر على الحالة التغذوية للفرد والمجتمع كما هو مبين في الشكل ٧.


الشكل ٧- أسباب سوء التغذية
المصدر: Who/ Fao/ Unicef. مرجع رقم "٤٥"


أولا: الميزان الغذائي للدولة
في كثير من الدول، تجمع معلومات سنويا عن مدى توفر الغذاء على مستوى الدولة وهذا ما يسمى بالميزان الغذائي food balance. ومنذ عام ١٩٦١ أنشأت منظمة الأغذية والزراعة التابعة للأمم المتحدة نظاما مبنيا على الحاسوب لجمع المعلومات عن الزراعة والغذاء من ١٦٢ دولة [٤٦] .
ويقصد بالميزان الغذائي تقديرات تبين جميع كميات الأصناف المختلفة من الأطعمة أو مجاميع الأطعمة التي تنتج محليا في بلد من البلدان خلال فترة معينة، عادة سنة. وتضاف إلى هذه الكميات المحلية الأطعمة المستورة، ثم تحسب أي تعديلات في تقدير المخرون من الطعام خلال نفس المدة "سنة". ويطرح من هذه الكميات ما صدر من أطعمة، كذلك ما استخدم نفس المدة "سنة". ويطرح من هذه الكميات ما صدر من أطعمة، كذلك ما استخدم في الزراعة أو إطعام الحيوانات أو استعمل في الصناعة أو أي استخدامات أخرى غير الطعام، مع اعتبار الفاقد، من الأطعمة أثناء النقل والتخزين. إن الأرقام التي تنتج من هذه الموازنة تعبر عن كمية الأطعمة المتاحة للاستهلاك الآدمي، وتحسب من المعلومات المتاحة عن التعداد في الدولة والأرقام الكلية للأطعمة المختلفة الكمية المتاحة النظرية لكل فرد في الدولة من الأطعمة المختلفة. وهذه الأرقام افتراضية نظرية لأنها لا تعبر عن الاستهلاك الفعلي للأفراد ولكن تعبر عن الأطعمة المتوفرة.
ومن جدول تحليل الأطعمة المحلية "قطرية أو إقليمية" يمكن تحويل هذه الكميات من الأطعمة المختلفة إلى طاقة وعناصر غذائية مختلفة. وبذلك يمكن حساب نصيب الفرد المتاح من كل من الطاقة والعناصر المختلفة، ووفقا للتركيبة السكانية في الدولة، كما يمكن حساب متوسط احتياجات الفرد من الطاقة والعناصر المختلفة RDA" recommended dietary allowances، ثم تحسب النسبة المئوية للكمية المتاحة بالنسبة للاحتياجات الغذائية "RDA%". وهذه الأرقام تعبر عن مدى الإكتفاء الذاتي للدولة وأوجه النقص أو الزيادة في الاحتياجات.
١- فوائد الميزان الغذائي:
- يبين الاتجاهات في الدولة هل هي إلى الأحسن أم إلى الأسوأ على مدار السنين.
- يمثل تقييما للإنتاج الزراعي والغذائي في الدولة ويبين أوجه النقص في الأطعمة المختلفة.


- يمكن الدولة من تقييم مدى اعتمادها على إنتاجها المحلي أو اعتمادها على الاستيراد وتأثير ذلك على ميزان المدفوعات والديون.
- يساعد في وضع السياسة الغذائية والزراعية والاقتصادية لفترات قادمة.
٢- محدودية الميزان الغذائي:
- تكون الأرقام المستنبطة تقريبية، كما أنها تعبر عن الوضع في الدولة بأكملها بغض النظر عن الاختلافات في توزيع الطعام بين المناطق المختلفة وفي الفصول المختلفة وبين الفئات المختلفة.
- إن الأطعمة المنتجة في المنزل نادرا ما يمكن الوصول إليها.
- إن المنتج من لبن الأم والمتاح لتغذية الأطفال لا يمكن تقديره [٤٧] .
وبالرغم من هذه المحدودية، فإن للميزان الغذائي قيمة كبيرة في إلقاء الضوء على وضع الأم الغذائي في الدولة. وهو يساعد، بجانب الطرق الأخرى المستخدمة لقياس الحالة التغذوية، على إلقاء مزيد من المعلومات عن الوضع الغذائي في بلد ما.
وتستخدم بعض الدول الميزان الغذائي كبديل عن المسوح القومية للاستهلاك الغذائي national food consumption surveys في قياس الاستهلاك الغذائي للفرد. وهذا الاتجاه يجب أن لا يستمر حيث أن كلا من الميزان الغذائي ومسوحات الاستهلاك الغذائي له أهدافه ومجاله المختلف [٤٨] .
وفي مصر قورنت أرقام الميزان الغذائي مع نتائج المسح القومي للاستهلاك الغذائي من حيث متوسط نصيب الفرد من الكالوري والبروتين الكلي والحيواني. وقد أوضحت هذه المقارنة تقاربا في أرقام الكالوري والبروتين الكي واختلافا كبيرا في ارقام البروتين الحيواني. وقد أرجع ذلك إلى الأطعمة الحيوانية المنتجة في المنزل كالدواجن والحيوانات والبيض والجبن واللبن، فكان نصيب الفرد من البروتين الحيواني من المسح القومي أكثر من ضعفي الرقم المستنبط من الميزان الغذائي "٤٩] .


ثانيا: قياس الاستهلاك الغذائي للأسرة والفرد
مدخل
...
ثانيا: قياس الاستهلالك الغذائي للاسرة والفرد
يقصد بالاستهلاك الغذائي الاقتصادي economic consumption، وهو قيمة ما يدخل المنزل من طعام لاستهلاك الأسرة، والاستهلاك الغذائي الفيزيولوجي physiological cosumption or food intake وهو ما يدخل جسم الإنسان من طعام.
١- أهداف القياس وأهميته:
إن إجراء الدراسات الميدانية يهدف إلى جمع المعلومات الصحيحة ليس بهدف جمع المعلومات لذاتهان بل لأن تكون الخطوة الأولى في سبيل التخطيط لسياسة غذائية متكاملة تهدف إلى إصلاح وتحسين الحالة التغذوية في المجتمع بتنفيذ البرامج التدخلية المناسبة.
وتبرز أهمية دراسات قياس الاستهلاك الغذائي للأسرة والفرد في تجميع المعلومات التالية [٥٠] :
أ- استهلاك الأطعمة المختلفة للفرد والأسرة ومدى كفاية الغذاء لتغطية الاحتياجات الغذائية من الطاقة والعناصر الغذائية المختلفة، والاكتشاف المبكر للفئات المعرضة لخطر الإصابة بالأمراض الغذائية، وبذلك يتم التدخل قبل الإصابة بالأمراض فعلا.
ب- توزيع الأطعمة بين فئات السن والجنس والجهد والدخل المختلفة، على مدار السنة، أي في الفصول المختلفة والمواسم والأعياد والصيام. كذلك توزيع الأطعمة المختلفة بين أفراد الأسرة، ومدى تأثير العوامل البيئية المختلفة، كارتفاع الأسعار على الاستهلاك الغذائي، ومدى تأثير العادات الغذائية على الإصابة بسوء التغذية.
إن هذه المعلومات تساعد في التوصل إلى أسباب حدوث سوء التغذية، سواء بالنقص أو الزيادة وبذلك تساعد في إيجاد الحلول العملية للوقاية والعلاج.
ج- التعرف على الاحتياجات الغذائية لفئات السن والجنس والجهد المختلفة، تحت الظروف المختلفة، وذلك بدراسة غذاء المجموعات التي تتمتع بصحة جيدة.
د- التعرف على تطور الغذاء على مدار السنين وتأثير ذلك على الإصابة بالأمراض. ومثال ذلك ما حدث في بعض دول المنطقة من تطور نمط الغذاء إلى نمط الدول الغنية، وما صاحب ذلك من ازدياد معدل الإصابة بالأمراض غير السارية المتعلقة بالإفراط وعدم توازن القوت diet- related chronic noncommunicable diseases، مثل السمنة والسكري وتصلب الشرايين، وما يتبعها من مضاعفات.


هـ- الاستهلاك الغذائي للفئات المستهدفة قبل وبعد تنفيذ البرامج التدخلية intervention programmes، مثل برامج التثقيف الغذائي، وبذلك يمكن تقييم أثر هذه البرامج وهل حققت أهدافها كاملة أو جزئيا أو لم تحقق الفائدة المرجوة منها.
و إن دراسة الاستهلاك الغذائي للأسر والأفراد هي الطريقة الوحيدة التي يمكن بها الحصول على معلومات عن الإنتاج الغذائي على مستوى الأسرة، مثل الدواجن، والألبان، والبيض، أو من الحقل أو الحديقة. كذلك التعرف على المصادر المختلفة لغذاء الأسرة والطرق المتعددة للتصرف في الفائض وحجم الفضلات. وعلى سبيل المثال فمن خلال دراستين أجريتا في مصر إحدهما قومية والأخرى دراسة طولية على القرية المصرية [٤٩ و٥١] تبين أن الأسر في القرية المصرية تحولت إلى أسر مستهلكة للطعام عن طريق الشراء أكثر منها منتجة له.
٢- صعوبات القياس:
هناك صعوبات عديدة تحد من قيمة تقصيات الاستهلاك الغذائي منها:
أ- صعوبات تتعلق بأفراد أو أسر العينة
- في معظم الدول النامية يعتبر ما يتناوله الفرد أو الأسرة من غذاء من أدق الخصوصيات غير المستحب التحدث فيها مع الغرباء. لذلك فإن أخصائية التغذية التي تقوم بإجراء الدراسة والمقابلة مع ربة الأسرة لا بد أن تنشأ بينهما علاقة ودية ونوع من الألفة حتى يمكنها الحصول على المعلومات الصحيحة.
وقد ثبت ذلك من إحدى الدراسات الطولية التي كانت تجرى في إحدى قرى مصر [٥٠] وكانت تستلزم تغيير الباحثات كل ثلاثة أشهر لضمان عدم تحيز المعلومات. ولكن هذا الإجراء لم يتم لأن ٢٥% من الأسر رفضت هذا التغيير، كما ثبت أن الأسر التي قبلت التغيير لم تعط المعلومات الصحيحة للباحثة التي استجدت عليها.
- كذلك هناك صعوبة للتأكد من أن نمط الاستهلاك الغذائي للأسرة أو الفرد لن يتغير طوال مدة البحث سواء للأحسن للتظاهر أو إلى الأسوأ لطلب المعونة.
ب- صعوبات فنية
- تقدير الفائض والفاقد من الغذاء المستهلك.
- تغير وزن الأطعمة وقيمتها الغذائية بعد الطهي.


- تحويل المكاييل والمعايير المنزلية التي قيس بها استهلاك الطعام إلى الوحدات القياسية للوزن مثل الغرام أو الكيلو غرام.
- تقدير الغذاء المستهلك خارج المنزل.
- تكرار الاستهلاك الغذائي أو تناول الطعام بين الوجبات بطريقة غير منتظمة
- تكرار الاستهلاك الغذائي أو تناول الطعام بين الوجبات بطريقة غير منتظمة في كثير من أسر الدول النامية. وقد ثبت هذا في إحدى الدراسات الدقيقة التي أجريت على عينة من الأطفال في سن ما قبل المدرسة وبعد الفطام مباشرة في إحدى القرى المصرية. وكانت الطريقة المستخدمة لقياس الاستهلاك الغذائي للأطفال هي طريقة الملاحظة المستمرة مع الوزن الدقيق [٥٢] . وقد تبين أن هؤلاء الأطفال لا يتناولون وجبات منتظمة بل تقريبا كل ساعة أو ساعتين يتناولون شيئا من الطعام، وفي معظم الأحيان تشارك الأم أيضا طفلها.
ج- صعوبات إحصائية
- مثل وجوب إجراء تعداد أو مسح شامل للمجتمع قبل اختيار العينة.
- كذلك عدم استجابة بعض الأسر للبحث ورفضهم الاستمرار في الدراسة، مما يؤدي إلى تناقض العينة وخاصة في الأبحاث الطولية طويلة الأمد.
٣- طرق قياس الاستهلاك الغذائي:
تختلف طرق قياس الاستهلاك الغذائي تبعا للهدف من إجراء الدراسة، وهي تختلف في أنواعها ودقتها ومدتها. وهناك اعتبارات أخرى تحدد اختيار الطريقة المناسبة للدراسة مثل:
- عدد الأفراد الذين ستجري عليهم الدراسة أو حجم العينة، ودرجة فهمهم وتعاونهم ووقتهم المتاح.
- الطرق المتاحة لجمع وتحليل البيانات اللازمة لتحقيق الأهداف التي سبق تحديدها.
- التدريب ومدى توافر الأفراد اللازمين لإجراء الدارسة ومستوى خبرتهم ومؤهلاتهم.
- كيفية ربط المعطيات الغذائية مع النتائج الطبية والمخبرية، كذلك مع نتائج البحث الاجتماعي والاقتصادي. فمثلا قياس الحالة التغذوية للفرد في المجتمع يستلزم قياس الاستهلاك الغذائي للفرد لبيان الطاقة والعناصر الغذائية المختلفة


التي تناولها الفرد وعلاقتها بالحالة التغذوية. ولكن بينت الدراسات في معظم الدول النامية، أن دراسة غذاء الفرد تستلزم أيضا دراسة غذاء الأسرة وذلك للأسباب التالية [٥٠] .
- يتناول أفراد الأسرة جميعهم أو معظمهم الطعام من طبق واحد.
- أصناف الأطعمة المركبة مثل المحشي أو الخضار المطبوحة ... إلخ تختلف مكوناتها وطريقة إعدادها من أسرة إلى أسرة، ولذلك يلزم أثناء الدراسة التعرف على مكونات الأصناف المركبة من ربة الأسرة، وهذا يستلزم دراسة غذاء الأسرة.
- عدم توفر جداول تحليل الأطعمة للوجبات المطهية أو المركبة في معظم دول المنطقة التي توفي بجميع الأصناف المستهلكة.
لذلك في الحالات التي تستلزم قياس غذاء الفرد، يفضل أن يكون هذا القياس مصحوبا بقياس استهلاك الأسرة بالنسبة للوجبات المشتركة حتى يمكن الحصول على معلومات دقيقة.


أ- طرق قياس الاستهلاك الغذائي للأسرة:
إن الطرق المستخدمة في الدول المتقدمة، حيث ترتفع نسبة التعليم، لا تناسب الدول النامية حيث تتفشى الأمية بين ربات البيوت في الطبقات محدودة الدخل. وبصفة عامة فإن طرق قياس الاستهلاك الغذائي للأسرة يمكن تصنيفها إلى أربع طرق رئيسية [٨، ٥٣، ٥٤] .
طريقة وزن الوجبات. يسجل الباحث ما كل ما يدخل الأسرة من طعام للاستهلاك في اليوم بالميزان أو بالمعايير المنزلية. وهذا يستلزم تواجد الباحث في أول اليوم وقبل الوجبات ليسجل وزن جميع الأطعمة. أما الطعام الفائض الذي لم يستهلك، فيجب وزنه في حالة قياس الاستهلاك الفيزيولوجي للطعام food intake. أما إذا كان الهدف من الدارسة الاستهلاك الاقتصادي economic consumption فلا يوزن الفائض، وعادة تستمر الدراسة لمدة أسبوع. ومن عيوب هذه الطريقة أنها تمثل عبئا كبيرا على الأسرة لتواجد الباحث مع كل وجبة.
طريقة سجلات الطعام. وتتلخص هذه الطريقة في وزن جميع الأطعمة المختزنة بالمنزل عند بدء الدراسة وعند انتهائها، ثم تسجل جميع الأطعمة التي تدخل المنزل أثناء مدة الحصر، سواء عن طريق الشراء أو من الحديقة أو الحقل أو هدية أو أي مصدر آخر. وتحذف


كميات الأطعمة التي يتناولها الزوار أو تخرج من المنزل أو تطعم للحيوانات أو الفضلات. ويعتبر الناتج هو ما تناولته الأسرة أثناء الحصر الذي يستمر عادة لمدة أسبوع. وتعتبر هذه الطريقة دقيقة في الحصول على تقدير كمي لغذاء الأسرة، ولكنها لا تلائم الدول النامية حيث الأسر محدودة الدخل والثقافة، إذ تتطلب هذه الطريقة التعاون التام من ربة الأسرة. ومن عيوب هذه الطريقة أيضا أن الأسرة يمكن أن تغير من غذائها لتسهيل عملية التسجيل أو للتفاخر أو طلب المعونة.
طريقة القائمة. وفي هذه الطريقة تستخدم الباحثة قائمة تحوي جميع مجموعات الأطعمة والأطعمة الرئيسية داخل كل مجموعة في استبيان معد مسبقا، ثم تسأل ربة الأسرة عن الكميات سواء بالوزن أو بالأسعار التي استهلكتها الأسرة في مدة محدودة "غالبا أسبوع". ومن مزايا هذه الطريقة مفيدة لأنها مبنية على استرجاع الغذاء السابق فهي لا تغير من العادات الغذائية والنمط المعتاد. ولكن من عيوب هذه الطريقة أنها غير دقيقة لصعوبة تذكر الطعام المستهلك لمدة أسبوع.
طريقة المفكرة. يطلب من ربة الأسرة تسجيل جميع الأطعمة التي تشترى يوما بيوم أو تدخل المنزل للاستهلاك من أي مصدر لمدة أسبوع. وهي تناسب الأسرة المحدودة الدخل التي لا يوجد عندها مخزون من الأطعمة، ولكن من عيوبها أنها تتطلب ربة أسرة متعلمة، وتتطلب مجهودا كبيرا من جانب ربة الأسرة، وهي غير ملائمة للدول النامية.
الطرق المولفة من عدة طرق. إن مراكز البحوث في أي بلد من البلدان يمكنها أن تطور هذه الطرق المذكورة بما يلائم طبيعة المجتمع المحلي. فمثلا أوضحت الدراسات المختلفة التي قام بها معهد التغذية في مصر في العقدين الماضيين أن طريقة وزن الوجبات، كما وصفت في المراجع، أي حضور الباحثة بنفسها وزن الوجبات أولا بأول، غير ملائمة للبيئة المصرية بتقاليدها، ومثلها كثير من دول المنطقة. وقد أمكن تحوير طريقة سجلات الطعام inventory method بحيث يستغنى عن وزن المخزون في أول وآخر مدة البحث، ويكتفى بالحصول على الغذاء المستهلك في اليوم السابق ومصادر وكيفية التصرف في المتبقي، ثم وزن عينات من الطعام لمعرفة أوزان المكاييل والمعايير المنزلية أو كميات الطعام تبعا للكالوري. وقد أجريت تجرية دقيقة في القرية المصرية وثبت منها أن الطريقة المحورة وهي "دراسة غذاء اليوم السابق مع استخدام طريقة الوزن" مقبولة من المجتمع وأدت إلى الحصول على نفس النتائج التي تحصل عليها بطريقة "سجلات الطعام" المرفوضة من المجتمع [٥١] .


ب- طرق قياس الاستهلاك الغذائي للفرد:
تكون قياسات الاستهلاك الغذائي للفرد هامة في حالة مقارنتها بالقياسات الأخرى التي تجري على الفرد لتقييم حالته التغذوية، مثل القياسات الجسمية أو القياسات المخبرية.
وتتخلص قياسات الاستهلاك الغذائي للفرد في أربعة أنواع من الطرق الرئيسية [٥٠] : تذكر المدخول الغذائي السابق recall of past intake، تسجيل المدخول الغذائي الحالي recording of present intake، طرق كيفية qualitative methods طرق محورة من عدة طرق combinations
تذكر المدخول الغذائي السابق:
ويتم هذا من خلال طريقتين:
تذكر غذاء ٢٤ ساعة السابقة. وهي طريقة تتطلب كمية أقل من الوقت والجهد والمال وتعاون أفراد العينة وباحثين متخصصين. وهي تتم بعدة أسئلة متعمقة ومفصلة عن نوعية الغذاء ومكوناته من الأطعمة المختلفة وأنواعها وكمياتها. وفي الدول النامية لا يترك ملء الاستمارة للشخص، بل لا بد من أن تقوم الباحثة بذلك بنفسها. وعند تقدير الكميات يستخدم الباحث أنواعا مختلفة من المعايير والمكاييل المنزلية مختلفة الأحجام، أو يستخد نماذج للطعام food models لمساعدة الأشخاص على تحديد الكميات بصورة دقيقة. وإذا كانت المقابلة تجري في المنزل، يمكن الاستعانة بوزن عينان من كميات الطعام المذكورة ٢٤- hour recall and sample weighing إن غذاء يوم واحد لا يمثل الغذاء المعتاد للشخص في بعض الأحيان، ولذلك يتغلب على ذلك بمصاحبة هذه الطريقة لطريقة التاريخ الغذائي أو بدراسة أعداد كبيرة من العينة، بحيث يمكن لحجم العينة الكبير أن يعطي صورة دقيقة للاستهلاك الغذائي في المجتمع، أو بتكرار الدراسة لعدة أيام كما في الأبحاث الطولية طويلة الأمد.
التاريخ الغذائي dietary history method إن هذه الطريقة [٥٥] بنيت على أساس أن لكل شخص نمطا معينا ثابتا من الغذاء المعتاد عليه يوميا. وقد صممت هذه الطريقة خصيصا لقياس الغذاء خلال فترة من الوقت تجرى فيها قياسات على النمو والتطور لمجموعات معينة. وهذا أيضا بني على أساس أن التغيرات السريرية والمعملية التي تحدث نتيجة سوء التغذية تظهر بعد فترات طويلة من نمط غذائي معين وليس الغذاء الحالي.
إن هذه الطريقة تتطلب باحثة عالية الخبرة والكفاءة، وفيها تحصل الباحثة على


النمط العام للغذاء المعتاد بجانب الطعام المتناول خلال ٢٤ ساعة السابقة. فمثلا تسأل الباحثة الفرد قيد الدراسة "ماذا تأكل عادة في وجبة الإفطار؟ " ثم تتبعه بسؤال آخر "ماذا تناولت من طعام في وجبة الإفطار اليوم؟ ". ويستكمل باقي اليوم بهذه الطريقة.
مزايا طرق تذكر الغذاء السابق:
- التعاون التام من أفراد عينة البحث لأن هذه الطرق لا تستغرق كثيرا من الوقت ولا تتطلب جهدا من جانبهم.
- إن التاريخ الغذائي يعطي صورة واضحة عن الغذاء السابق بينما يعطي غذاء ٢٤ ساعة صورة عن الغذاء الحالي.
عيوب طرق تذكر الغذاء السابق:
- في حالة تذكر غذاء ٢٤ ساعة يجب أن يكون لأفراد عينة البحث نمط غذائي محددا إذا كان القياس سيجري ليوم واحد كما في الأبحاث العرضانية cross setional studies.
- يجب أن يكون للمستجوب respondent ذاكرة جيدة.
- تلقي هذه الطريقة العبء الأكبر على المستفسر أو جامع البيانات interviewer or data collector الذي يجب عليه أن يكسب ثقة المستجوب حتى يمكن أن يحصل على معلومات صحيحة، أن يتجنب الأسئلة الإيحائية avoid leading questions التي توحي بإجابات معينة، وأن يتمكن من ضبط الإجابات غير الصحيحة ويتأكد من صدق البيانات.
طريقة تسجيل المدخول الغذائي الحالي:
وهذه الطريقة تسجل كل ما يؤكل بالوزن أو بالمكاييل والمعايير المنزلية:
طريقة الوزن. تتلخص هذه الطريقة في وزن كل ما يتناوله الفرد من طعام في كل الوجبات وبين الوجبات. أما بالنسبة للأطعمة المطهية فيجب وزن كل كمية الطعام المطهي، ثم حساب نصيب الفرد من هذا الطعام المطهي، وقبل ذلك وزن المكونات التي تكونت منها الوجبة المطهية قبل الإعداد. إن هذه الطريقة أدق من استعمال جداول تحليل الأطعمة للأصناف المطهية. وتختلف هذه الطريقة تبعا لدرجة تعليم الفرد.
في حالة الأفراد المتعلمين. يمكن للباحث تدريب الفرد المدروس على


استعمال الميزان ويترك له ميزان غذائي ٠.٥ كيلو غرام وآخر ١٠.٠ كيلو غرامات ثم يتابعه للإشراف عليه في الوزن وتسجيل البيانان.
في حالة الأفراد غير المتعلمين. في هذه الحالة يجب أن يقوم الباحث أو الباحثة بوزن ما يتناوله الفرد من طعام وتسجيله. ومعنى ذلك أن تظل الباحثة عدة ساعات في المنزل مع ربة الأسرة وهذا قد يؤدي إلى رفض ربة الأسر للبحث، وقد يؤدي إلى تغيير في النمط الغذائي. وفي مصر فإن هذه الطريقة غير مقبولة من المجتمع [٥٠] .
قياس الاستهلاك الغذائي للفرد بالمعايير والمكاييل المنزلة. وهذه مثل طريقة الوزن ولكن تقدر الكميات المستهلكة من الطعام خلال مدة محددة بالمعايير والمكاييل المنزلية أو نماذج من الأطعمة food models.
الأفراد المتعلمون. إن هذه الطريقة تتطلب مجهودا أقل من جانب الفرد بالمقارنة مع طريقة الوزن. وهذه الطريقة تكون أقل دقة. ولكن التعاون من جانب الفرد يكون أكبر واحتمالات عدم الاستمرار في البحث أقل. وتبذل الباحثة الوقت والجهد في أول وآخر الدراسة مع المراقبة أثناء الدراسة. وفي آخر مدة القياس لا بد أن تزن الباحثة جميع المكاييل والمعايير التي استخدمها الفرد حتى يمكن تحويل كميات الطعام المستهلكة إلى أوزان بالغرام.
الأفراد غير المتعلمين. إن هذه الطريقة غير مناسبة لغير المتعلمين، لأن الباحثة لا بد أن تقوم بالقياسات بنفسها، وفي هذه الحالة فإنه يمكنها أن تزن الأطعمة لتحصل على نتائج أدق.
مزايا وعيوب طريقة تسجيل الغذاء الحالي للفرد:
من مزايا هذه الطريقة أنها تعطي صورة حقيقية عن غذاء الفرد وخاصة إذا تم الوزن لمدة كاية. أما عيوبها فتتمثل بعدم إمكانية استمرارها إلا لفترة قصيرة، كما أنها تتطلب كثيرا من الجهد والوقت من جانب الفرد ومن جانب الباحثة، كما أن الفر موضع الدراسة غالبا ما يغير من نمط غذائه ربما للتفاخر أو لطلب المعونة، أو بدون قصد يلجأ إلى الأطعمة السهلة لتسهيل المجهود المطلوب منه.
الطرق الكيفية:
إن هذه الطرق تعطي معلومات عن كيف الأطعمة المستهلكة لا عن كمها،


وبذلك فهي تعطي صورة لا بأس بها عن النمط الغذائي للفرد. ويمكن تقسيم الأفراد إلى مجموعات تبعا لاستهلاكهم للأطعمة المختلفة، مثلا هناك أفراد لا يستهلكون اللحوم إلا نادرا أو يستهلكون الحبوب بكثرة وهكذا.
وهناك طريقتان أساسيتان للطرق الكيفية:
- من خلال استبيان به قائمة مجموعات الأطعمة الأساسية محتوية على الأطعمة المختلفة الرئيسية، يسأل الفرد عما تناوله من هذه الأطعمة في اليوم السابق في الوجبات الثلاث الرئيسية وما بين الوجبات.
- استمارة بها قائمة بالمجموعات الأساسية من الأطعمة والأطعمة الرئيسية من كل مجموعة ويسأل الفرد عن عدد المرات التي تناول فيها هذه الأطعمة المختلفة في مدة محددة. وتبعا لشيوعه استعمال الطعام يمكن أن يسجل عدد مرات الاستهلاك في اليوم أو في الأسبوع أو في الشهر وأحيانا في السنة أو لا يستهلك إطلاقا.
طرق مولفة من عدة طرق:
لجميع طرق قياس الاستهلاك الغذائي مزايا وعيوب، ولا توجد طريقة ممتازة من جميع الوجوه. ولذلك فإن على الباحث أن يختار الطريقة التي تحقق أهداف الدراسة والتي تتمشى مع الظروف البيئية ومع العادات والتقاليد في المجتمع المحلي. وفي كثير من الأحيان تكون الطرق التي تجمع بين أكثر من طريقة أو التي استنبطت من عدة طرق. هي النسب لإجراء القياسات. وفيما يلي بعض الأمثلة [٥٠] .
- تسجيل وزن الوجبات على مستوى الأسرة مع غذاء ٢٤ ساعة السابقة للفرد. بهذه الطريقة يمكن حساب مكونات الوجبات المركبة والأطعمة المشتراة على مستوى الأسرة مع غذاء الأفراد المستهدفين داخل الأسرة.
- يعطي التاريخ الغذائي مع تسجيل الطعام اليومي فكرة جيدة عن الاستهلاك الغذائي في مدة طويلة ماضية بجانب الغذاء الحالي.
- استذكار غذاء اليوم السابق مع وزن عينات من الأطعمة على مستوى الأسرة والفرد المستهدف داخل الأسرة ٢٤- hour recall and sample weighing
- سجلات الطعام للأسرة مع استذكار غذاء اليوم السابق ووزن عينات من الأطعمة house hold food inventory and ٢٤ - hour recall and sample


Weighing. وتُسأَل ربة الأسرة عن غذاء الأسرة في اليوم السابق مع وزن عينات من الطعام للتأكد من الكميات المستهلكة. وفي نفس الوقت يسأل عن مصدر الطعام بالوزن هل هو مشترى أو معونة أو مقايضة أو من مخرون المنزل أو من الحقل، ثم تسجل الأوجه التي صرف فيها الطعام غير المستهلك. وأيضا يقاس غذاء الفرد المستهدف في ٢٤ ساعة السابقة.
- طرق كيفية مثل عدد مرات الاستهلاك من مجموعات الأطعمة المختلفة food frequencies، خلال مدة طويلة بجانب غذاء ٢٤ ساعة السابقة مع وزن عينات من الطعام. وبهذا يقاس نمط الغذاء لمدة طويلة بجانب الغذاء الحالي.
وعلى سبيل المثال فإن معهد التغذية في مصر استنبط طريقة ملائمة للبيئة المصرية وفي نفس الوقت تعطي أكبر قدر ممكن من البيانات الدقيقة عن غذاء الأسرة والفرد [٥٠، ٥٦] . وهذه الطريقة تجمع بين طريقة الوزن، وطريقة غذاء اليوم السابق، وطريقة سجلات الطعام. ولكن كل طريقة من هذه الطرق حورت بحيث تلائم البيئة المصرية "دراسة غذاء اليوم السابق مع استخدام طريقة الوزن". ويمكن أن تصحب هذه الطريقة، الطريقة النوعية عن عدة مرات الاستهلاك في مدة طويلة.
أما في الدول المتقدمة فقد تطورت طرق قياس الاستهلاك الغذائي إلى استعمال التليفون، والتصوير والأجهزة الإلكترونية الدقيقة لتسجيل الاستهلاك الغذائي [٨] .
حجم العينة ومدة الدارسة وتوقيت جمع المعلومات:
أوضحت نتائج العديد من الأبحاث أن قياس الاستهلاك الغذائي لمرة واحدة لا يعطي الصورة الحقيقية للاستهلاك الغذائي من حيث الكم. فقد نجد في نفس المجموعة من الأشخاص أن استهلاك الطاقة للفرج في اليوم يكون ضعفي استهلاكها في يوم آخر لنفس الفرد. لذلك فإنه بالطرق الإحصائية الدقيقة يمكن التعرف على مدى الاختلاف في الاستهلاك للفرد الواحد في الأوقات المختلفة -inra indiveduad variation وبذلك يمكن حساب عدد المرات والمدة الواجب جمع البيانات خلالها [٥١، ٥٧] .
وعلى سبيل المثال فإنه في إحدى الدراسات الطولية المتعمقة التي قام بها معهد التغذية في مصر لدراسة أثر الاستهلاك الغذائي على معدلات الأداء [٣١، ٣٢] .


والتي تتطلب كثيرا من الدقة، أجري بحث استطلاعي على ٤٠ أسرة وعلى ٤ أفراد في كل أسرة لمدة ثلاثة أيام -يوم كل ثلاثة أيام- لكل فرد على مدى عشرة أيام. وكان الهدف هو قياس استهلاك الطاقة ومدى اختلافها بين الأفراد واختلافها في الفرد الواحد في الأوقات المختلفة [٥١] . وكان من نتيجة التحليل الإحصائي لهذه العينة أن تقرر أن يكون حجم العينة ١٠٠ شخص وتجمع بينهم البيانات مرتين في كل شهر على مدى ١٢ شهرا وخلال الأعياد وشهر الصيام. كذلك وزعت أيام القياس على أيام الأسبوع بحيث تبحث كل أيام الأسبوع وكل فصل من فصول السنة "٣ شهور" وبحيث تشمل أيضا أيام البحث أول وآخر الشهر، ولا بد في هذه الحالة من الاستعانة بخبرة إحصائي متخصص.
طرق التحكم في دقة وجودة قياسات الاستهلاك الغذائي:
لا توجد طريقة معينة تعتبر الطريقة المثلى التي تحسب على أساسها جودة المعلومات أو القياسات في الاستهلاك الغذائي، ولكن تعتبر طريقة الوزن هي أدق الطرق المتاحة بالرغم مما قد تسببه من تغيير في النمط الغذائي وما يصحب ذلك من صعوبة في الدراسات الميدانية.
وفي إحدى الدراسات الدقيقة التي قام بها معهد التغذية في مصر، وكانت دراسة طولية لمدة ١٢ شهرا [٣١، ٣٢] تستلزم الدقة في جمع المعلومات، أجريت عدة طرق للتأكد من دقة وجودة القياسات الغذائية. وقد تبين أن بعضها غير ملائم للبيئة بينما أمكن البعض الأخر بنجاح. ونذكر فيما يلي أنواع هذه الطرق [٥٠] .
أ- طرق غير ملائمة للبيئة العربية بصفة عامة:
- تغيير الباحثين كل ثلاثة أشهر ROTATION OF DIETATIANS EVERY ٣ Months
- التأكد من دقة المعلومات التي يدلي بها الفرد المدروس reliability of datd given by the respondent
- طريقة وزن الوجبات مع رصد مستمر بواسطة فتيات من البيئة المحلية تم تدريبهن observation and weighing by trained village data coddectors
ب- طرق ملائمة للبيئة العربية:
- التأكد من دقة المستفسر "جامع المعلومات" interviewer rediabidity


- التأكد من دقة البيانات المستذكرة بمقارنتها بالبيانات المبنية على تسجيل الوزن vadidation of recadd data against weighed data للفرد والأسرة.
- التأكد من دقة القياسات بمقارنة استهلاك الطاقة للفرد بطريقة الوزن بواسطة أعضاء من الأسرة تم تدريبهم مع الاستذكار لمدة ٢٤ ساعة والاستذكار لمدة قصيرة بواسطة الباحثات "أخصائية تغذية".
- التأكد من دقة القياسات بمقارنة استهلاك الطاقة للفرد بطريقة الاستذكار لمدة قصيرة مع استذكار غذاء ٢٤ ساعة السابقة.
- التأكد من دقة القياسات بالطرق الإحصائية بالحاسب الآلي.
بعد استعراض الطرق المختلفة للقياسات الغذائية لا بد من اعتبار العوامل التالية قبل اختيار طريقة معينة للقياس:
١- دقة الطريقة ومدى إمكان تكرارها rediabidity and reproducibidity
٢- التحكم في صلاحيات القياسات vadidity
٣- العبء والمجهود المطلوب من جانب الفرد المدروس burden on respondints
٤- تكلفة البحث الميداني وتحليل البيانات.
٥ - مدى الانتفاع بالقياسات واستخدامها.
تحليل قياسات الاستهلاك الغذائي:
١- تحويل الكميات المختلفة من الأطعمة المختلفة إلى أوزان بالغرام.
٢- حساب الفقد لاستخراج الجزء المأكول. ويمكن الاستغناء عن هذه الخطوة إذا استعملت جداول تحليل الأطعمة التي حسبت عليها القيمة الغذائية للأطعمة على أساس الطعام كما يشترى، وأيضا الجزء المأكول مثل جداول منظمة الأغذية والزراعة للشرق الأدنى "١٩٨٤".
٣- تحويل كميات الأطعمة المستهلكة إلى طاقة وعناصر غذائية. ويتم ذلك باستعمال جداول تحليل الأطعمة، وتقارن أيضا بالتحليل الكيميائي لعينات منثلة للغذاء. ويستخدم التحليل الكيميائي فقط في الأبحاث الدقيقة مثل تقدير الميزان النيتروجيني أو أبحاث الاستقلاب metabodic studies ولا بد من تكوين البيانات بدقة مع إبراز العوامل التي تؤثر على الاستهلاك الغذائي.


المراجع:
١ - Jelliffe, D.B. (١٩٦٦) . The Assessment of the Nutritional Status of the Community.Monograph Series No. ٥٣ WHO, Geneva.
٢ - Moussa, W.A. (١٩٨٨) . Nutrition Survey Planning and Initial Assessment. In: Proceedings of the Intercountry Workshop on Nutrition Assessment in the Near East; Cairo, Egypt, ١ - ٥ November ١٩٨٦. Food and Agriculture Organization of the United Nations, Rome. ESN/MISC./٨٨/٢.
٣ - Jelliffe, D.B.; Jelliffe, E.F.P.: Zerfas, A.: Neumann, Ch. G. (١٩٨٩) . Community Nutritional Assessment with special reference to loss technically developed countries. Oxford University Press. Oxford. New York. Tokyo. ٤- WHO EMRO Technical Publication No. ١٣. (١٩٨٩) . Guidelines for the Development of a Food and Nutrition Surveillance System for countries in the Eastern Mediterranean Region.
٥ - Beaton. G.: Kelly. A.: Kevany. J.: Martorell. R. and Mason. J. (١٩٩٠) . Appropriate Uses of Anthropometric Indices In Children. A report based on an ACC/SCN Workshop. ACC/SCN State of the Art Series. Nutrition Policy Discussion Paper No. ٧.
٦ - FAO/UNICEF/WHO Expert Committee (١٩٧٦) . Methodology of Nutritional Surveillance. WHO. Geneva.
٧ - Darwich. O and Hussein. M.A. (١٩٨٨) . Anthropometric Assessment. In: Proceedings of the Intercountry Workshop on Nutrition Assessment in the Near East, Cairo, Egypt, ١ - ٥ November, ١٩٨٦. FAO. U.N., Rome ESN/MISC./٨٨/٢.
٨ - Gibson, R.S. (١٩٩٠) . Principles of Nutritional Assessment. Oxford University Press, New York, Oxford.
٩ - Waterlow. J.C.; Buzina, R.; Keller, W.; Lane. J.M. and Nichaman, M.Z. (١٩٧٧) . The Presentation and Use of Height and Weight Data for Comparing the Nutritional Status of Groups of Children Under the Age of ١٠ years. Bulletin of the World Health Organization, ٥٥. pp ٤٨٩ - ٤٩٨.
١٠ - WHO (١٩٨٣) . Measuring Change in Nutritional Status.-Guidelines for assessing the nutritional impact of supplementary feeding programmes for vulnerable gropus. WHO, Geneva.
١١ - Gomez. F., Ramos - Gaivac. E., Frank, S., Crairoto. J.M., Chavez, R. and Vasquez, J. (١٩٥٦) . Mortality in second and third degree malnutrition. J. Trop. Paed., ٢. ٧٧.
١٢ - Waterlow. J.C. (١٩٧٢) . Classification and definition of protein caloric malnutri-tion. Brit. Med. J., iii. ٥٦٦.
١٣ - WHO (١٩٦٣) . WHO Expert Committee on Medical Assessment of Nutritional Status. WHO Technical Report Series No. ٢٥٨. World. Health Organization, Geneva.
١٤ - Dunn, J.T. and Hear. F.V. (١٩٩٠) . A practical guide to the correction of iodine deficiency. International Council for Control of iodine deficiency disorders. UNICEF, WHO. Technical manual No. ٣. ISBN ٩٠ - ٧٠٧٨٥ - ٠٥ - ٦.
١٥ - WHO (١٩٨٢) . Control of vitamin A deficiency and xerophthalmia. Report of a
joint WHO/UNICEF/USAID/Hellen Keller International/IVACG Meeting. Technical Report Series ٦٧٢. WHO. Geneva.


١٦ - El - Ghorab, M. (١٩٨٨) . Clinical and Biochemical assessment. In: Proceedings of the intercountry workshop on nutrition assessment in the Near East; Cairo, Egypt. ١ - ٥ November ١٩٨٦. FAO, Rom. ESN/MISC./٨٨/٢.
١٧- Smith. W.C.S., Tavendale, R. and Tanstall - Pedoe, H. (١٩٨٦) . Simplified subcutaneius fat biopsy for nutritional survey. Hum. Nutr. ٤٠. ٣٢٣.
١٨ - Heymsfield, S.B., McManus. C, Stevens, V., and Smith, J. (١٩٨٢) . Muscle mass: reliable indicator of protein energy malnutrition severity and outcome. Am. J. Clin. Nutr. ٣٥. ١١٩٢.
١٩ - Heymsfield, S.B., Artreaga. C, McManus, C, Smith, J., and Moffitt, S. (١٩٨٣) . Measurement of muscle mass in humans: Validity of the ٢٤ - hour urinary creatinine method. Am. J. Clin. Nutr. ٣٧. ٤٧٨.
٢٠ - Klepinger. L.L. (١٩٨٤) . Nutritional assessment from bone. Ann. Rev. Anthrop. ١٣. ٧٥.
٢١ - Whitehead. R.G. (١٩٦٥) . Hydroxyproline creatinine ratio as an index of nutritional status and rate of growth. Lancet ٢.٥٦٧.
٢٢ - DeMaeyer, E.M., Dallman. P., Gurney, J.M., Hallberg, L. Sood, SK. and Strikantia. S.G. (١٩٨٩) . Preventing and controlling iron deficiency anemia through Primary Health Care. WHO, Geneva.
٢٣ - WHO Techenical Report Series No. ٤٠٥ (١٩٦٨) . Nutritional Anaemias: report of a WHO Scientific Group.
٢٤ - International Nutritional Anaemia Consultative Group, (١٩٨٥) . Measurement of iron status. Washington. DC. INACG.
٢٥ - Neumann et al (١٩٨٢) . Normal values of some biochemical tests of nutritional status in children. In: reference No. ٣ p ٥٠١.
٢٦ - Wald, N. et al. (١٩٨٠) . Low serum vitamin A and subsequent risk of cancer. Preliminary results of a prospective study. Lancet, ٢: ٨١٣ - ٨١٥.
٢٧ - Sauberlich HE. Dowdy RP. Skala. JH. (١٩٧٤) . Laboratory tests for the assessment of nutritional status. CRS Press, Inc., Boca Raton. FL.
٢٨ - Sauberlich HE. Dowdy RP. Skala. JH. (١٩٧٤) . Interpretive guidelines for the urinary excretion of riboflavine.
٢٩ - Sauberlich HE. Dowdy RP. Skala. JH. (١٩٧٤) . Interpretive guidelines for the urinary N'methylnicotinamide.
٣٠ - Johnson. A. and Behrens. C.A. (١٩٨٢) . Nutritional criteria in Machiguenga food production decisions: linear programming anaslysis. Human Ecol. ١٠. ١٦٧.
٣١ - Galal. O.; Kirksey. A.; Harrison. G.; Jerome. N.; Dakroury. A.; Moussa. W.; Shaheen. F. and others (١٩٨٧) . The Collaborative Research Support Program "CRSP" on Food Intake and Human Function. Final Report. Grant No. Dan -١٣٠٩ - G - SS - ١٠٧٠ - ٠٠. U.S.AID.
٣٢ - Kirksey. A.; Harrison G.; Galal. O.; McCabe.; Wachs, T, and Rahmanifar A. (١٩٩٢) . The Human Costs of Moderate Malnutrition in an Egyptian Village. Final report to the U.S. Agency for International Development No. DAN ١٣٠٩ - A - ٠٠ -٩٠٩٠ - ٠٠.
٣٣ - Somer, A. (١٩٨٢) . Field guide to the detection of and control of xerophthalmia ٢nd edn. WHO, Geneva.
٣٤ - Thornton, S.P. (١٩٧٧) . A rapid test for dark adaptation. Ann. Ophth. ٩. ٧٣١.
٣٥ - Favaro. RMD., de Souza, N.V., Vannuchi, H. Desai, ID., and Dutra da Olivera, J. (١٩٨٦) . Evaluation of rose bengal staining test and rapid dark adaptation test in the field assessment of vitamin A status of pre - school children in Southern Brazil.


Am. J. Clin. Nutr. ٤٣. ٩٤٠.
٣٦ - Chandra, R.K. (١٩٨٢) . Nutritional assessment of the individual. Nutr. Res. ٢. ٥٤٣.
٣٧ - Squires. B.T. (١٩٦٥) . Differential staining of fuccal epithelium smears as an indicator of poor nutritional status due to protein - calorie deficiency. J. Pediat. ٦٦. ٨٩١.
٣٨ - Wiersinga. A. and Korte (١٩٧٠) . A cytological study of buccal smears as an indicator of nutritional status. East Afr. Med. J. ٤٧. ١٤.
٣٩ - Wittenpenn JR. Tseng SCG. Sommer A. (١٩٨٦) . Detection of early xerophthalmia by impression cytology Archives of Ophthalmology ١٠٤: ٢٣٧ - ٢٣٩.
٤٠ - Amedee - Manesme O. Luzeau. R. Wittepenn JR, Hanck A., Sommer A. (١٩٨٨) . Impression cytology detects subclinical vitamin A deficiency. Anjerican Journal of Clinical Nutrition ٤٧: ٨٧٥ - ٨٧٨.
٤١ - Gadomski AM, Kjolhede CL, Wittepenn J, Rosas AR, Forman MR (١٩٨٩) . Conjunctival impression cytology (CIC) to detect subclinical vitamin A deficiency. Comparison of CIC with Biochemical assessments. American Journal of Clinical Nutrition ٤٩: ٤٩٥ - ٥٠٠.
٤٢ - Kjolhede CL. Gadomski AM. Wittenpenn J, Bulux J, Rosas A. Solomons NW. Brown KH, Forman MR (١٩٨٩) . Conjunctival impression cytology: feasibility of a field trial to detect subclinical vitamin A deficiency. American Journal of Clinical Nutrition ٤٩: ٤٩٠ - ٤٩٤.
٤٣ - Ricci, J, Jerome, N. Aly. H., Moussa. W., Galal, O., Harrison, G. and Kirksey A. (١٩٩٢) . Maternal time allocation and child food consumption in a peri - urban Egyptian Village. In: Sorkin, A (ed.) . Food Policy. Nutrition and Development. Vol. ٨. Research in Human Capital and Development. Greenwich. Conn. Jal Press.
٤٤ - Noor. E., Kirksey. A., Wacks. T.; Jerome, N.; McCabe, G.; Aly, H.; Galal. O. and Harrison. G. (١٩٩١) . Mother - Toddler interaction and care giving behaviour in an Egyptian Semirural village. Federation of American Societies for Experimental Biology. Atlanta G.A. April ٢١ - ٢٥.
٤٥ - WOH/FAO/UNICEF (١٩٩٢) . Care and Nutrition: Theme paper prepared by Patrice Engle for UNICEF in preparation for the International Conference of Nutrition "ICN".
٤٦ - Food and Agriculture Organization (١٩٧٧) . FAO's Food balance Sheets. Food and Nutrition ٣.٤.
٤٧ - Jelliffe, D.B. and Jelliffe, E.F.P. (١٩٨٩) . Human milk in the modern world (٢nd edn) . Oxford University Press.
٤٨ - Dowler EA, OK Seo YI (١٩٨٥) . Assessment of energy intake. Food policy, August, ٢٧٨ - ٢٨٨.
٤٩ - ALy, H.; Dakroury, A.; Said. A.; Moussa, W.; Shaheen, F.; Ghoneme, F.; Hussanein. M.; Hathout. M.; Shehata, M. and Gomaa, H. (١٩٨١) . ARE National Food Consumption Study, Final Report, Nutrition Institute, Ministry of health.
٥٠ - Moussa, W. (١٩٨٨) . Dietary Assessment, Food Consumption Surveys. In: Proceedings of the Inter - Country Workshop on Nutrition Assessment in the Near East. Cairo. Egypt. ١ - ٥ November ١٩٨٦. FAO - UN Rome. (ESN/MISC./ ٨٨/٢) .
٥١ - Moussa, W.A. (١٩٨٣) . Report on Household Food Inventory, Pilot Testing. In: Report. Phase I Research on "Food Intake and Function". Egypt Nutrition CRSP. Contract No. ADN - ١٣٠٩ - G - SS - ١٠٧٠٠ - ٠٠. US. AID. (Nutrition


Institute, Perdue University. University of Arizona and University of Kansas) .
٥٢ - Moussa W.A.; Hegazy. M.E; Weber. C. (١٩٨٩) . Energy and Protein Bioavail-ability of Egyptian Rural Preschooler diets, Implication and Application. Proceedings of the ١٤th International Congress of Nutrition P ٣٨٤. Seoul. Korea.
٥٣ - Hartoge. A.P. and Staveren W.A. (١٩٨٥) Manual For for Social Surveys on Food Habits and Consumption in Developing Countries. Pudoc Wageningen. Holland.
٥٤ - Reh, E. (١٩٦٧) . Manual on Household Food Consumption Surveys. FAO Nutritional Studies, No. ١٨. FAO. Rome.
٥٥ - Burke. B.S. (١٩٤٧) . The dietary history as a tool in research. Jour. Am. Diet. Assoc, ٢٣. ١٠٤١ - ١٠٤٦.
٥٦ - Abdou, LA. and Moussa, W.A. (١٩٧٥) . Study of dietary factors causing growth retardation of boys in the Egyptian village. Egypt. Journal of Nutrition, ١. ٤٣ - ٥٨.
٥٧ - Balogh, M.; Kahn. A.A., Medalie. J.H. (١٩٧١) . Random report ٢٤ - hour dietary recalls. American Journal of Clinical Nutrition ٢٤: ٣٠٤ - ٣١٠.


التغذية العلاجية
مقدمة
...
التغذية العلاجية:
الدكتورة نوال عبد الرحيم السيد
مقدمة:
يقصد بالتغذية العلاجية th erapeutic nutuition استعمال الغذاء وسيلة علاجية وهو أمر أساسي في التدبير العلاجي management لكثير من الأمراض، بل إنه الوسيلة الوحيدة في بعضها. وتهدف التغذية إلى المساعدة في:
- تخفيف amedioration الأعراض symptoms المرضية التي تزعج المريض.
- الوقاية prevention من حدوث المضاعفات complications أو الإقلال منها.
- تعزيز support الحالة الصحية للمريض ووقايته من سوء التغذية msdnutrition.
وتتمثل رعاية تغذية nutritional المرضى بـ:
- توصيف نظم تغذية diets تناسبهم.
- توفير المواد الغذائية الداعمة لهم.
- تقييم assessment أوضاعهم من حيث التغذية والتعرف على مشكلاتهم.
- رفع مستوى الثقافة education لديهم ولدى أسرهم فيما يخص التغذية.
وللوصول إلى ذلك ينبغي تعاون فريق متكامل يضم الممرضات nurses والأطباء physicians والصيادلة pharmacists والمشرفين المتخصصين بالتغذية nutritionists.


أسس التغذية العلاجية:
١- احتواء النظام الغذائي على جميع العناصر الغذائية الأساسية essential nutritionad edements "باستثناء ما هو ممنوع أو ما يطلب إنقاض مقداره"ز
٢- أن يكون أقرب إلى الغذاء الشائع common قدر الإمكان، وأن يحاط المريض وأسرته علما بأسباب وضع هذا النظام الغذائي وإقناعهم بضرورة اتباعه.
٣ أن يساعد النظام الغذائي على الحد من تدهور الحالة الصحية للمريض وأن يقلل من خطر تعرضه exposure للنكس recurrence أو الإصابة بالمضاعفات وعل ذلك يتحقق بإنقاص أو استبعاد المواد المجهدة للعضو المريض.
٤- أن يساعد المريض على التغلب على شكواه complaint، فيزيد من شهيته appetite أو يقلل نفوره من الطعام.
٥- أن يساهم في تعديل سوء التغذية malnurrition الناتج عن المرض، وفي تعويض compensation عجز أجهزة المريض عن الاستفادة المثلى optimal من الغذاء.
٦- أن يعمل على تصحيح اضطرابات مكونات components البدن من البروتينات proteins والكربوهيدات carbohydrate والدهون fats والكهارل electrolytes والماء وذلك بالتعويض عما ينقص منها والحد عما يتراكم.
٧- المواءمة adapation بين النظام الغذائي للمريض وبين ما يتعاطها من أدوية drugs ومستحضرات صيدلانية.
٨- العودة بالمريض إلى الغذاء المعتاد بأسرع وقت ممكن.


النظم الغذائية:
يمكن تعريف النظام الغذائي بأه النظام المعتاد للتغذية اليومية بعد ادخال التعديلات modifications المناسبة لحالة المريض عليه. ويقوم بتوصيف هذه التعديلات فريق طبي medical team يتألف من كل من الطبيب والممرضة والصيدلاني والمشرف الأخصائي بالتغذية. وعمليا، يوجد في كل مستشفى دليل directory خاص للنظم الغذائية. ويكفي أن يصف الطبيب النظام الغذائي لكي يقوم المشرف الأخصائي بالتغذية بتنفيذه، ثم يتولى الجهاز التمريض nurses مهام إيصاله delivery والإشراف supervesion على تقديمة.


وتشمل النظم الغذائية في المستشفيات:
١- الطعام الطبيعي المعتاد normal food وهو النظام الغذائي الشائع بين السكان الأصحاء healthy، ويوصف لجميع الحالات المرضية التي لا تحتاج إلى تحديد restricition في أي من المكونات الغذائية.
٢- النظم الغذائية العلاجية therapeutic، وهي نظم غذائية طبيعية قام الأخصائيون بالتغذية بإجراء تعديلات على مكوناتها في الكم quantity أو في الكيف quality لتلائم الوضع الصحي للمرضى. وبناء على هذه التعديلات نجد النظم الغذائية العلاجية التالية:
أولا- تعديل القوام:
ويأخذ فيه قوام الطعام consistency أحد شكلين، سائل أو خفيف.
١- النظام الغذائي السائل fluid diet
وهذا النظام يقسم بدوره إلى قسمين:
أ- نظام السوائل الصافية clear fuid diet، ويستعمل في التحضير للعمليات الجراحية على الجهاز الهضمي. ويتألف من محاليل سكرية وعصير الفواكه المصفى والحساء المصفى الخالي من الدهون، والشاي والقهوة.
ب- نظام السوائل الكاملة full flued diet، ويستعمل في التحضير للعلميات الجراحية على الجهاز الهضمي. ويتألف من محاليل سكرية وعصير الفواكه المصفى والحساء المصفى الخالي من الدهون، والشاي والقهوة.
ب- نظام السوائل الكاملة full fluid diet، ويوصف في الفترة التي تتلو العمليات الجراحية postoperative، وفي حالات صعوبة المضغ أو عسر البلغ dysphagia، ويتألف من اللبن milk ومنتجاته السائلة وعصير الفواكه والخضار "بعد هرسها وتصفيتها" والحساء "الشربة" soup والبيض والعسل والشاي والقهوة والمشروبات الأخرى.
٢- النظام الغذائي الخفيف light diet
ويوصف في أمراض الأسنان وعسر البلع وبعد العلميات الجراحية، ويتكون من أطعمة liquids أو لينة soft أو قليلة الصلابة semi- sllid.
ثانيا- تعديل كمية الكالوري:
١- نظام غذائي عالي الطاقة high- energy diet، مثل النظام الغذائي الذي يوصف لمن يشكو نقص الوزن.


٢- نظام غذائي خفيض الطاقة low energy diet، أو ما يسمى بنظام غذائي محدود الطاقة restricted- energy diet، ويوصف لمن يشكو السمنة obesity ويطلب نقص الوزن.
ثالثا - تعديل محتوى الغذاء من الدهون:
١- نظام غذائي محدود الدهون restricred- fat diet، ويوصف لمرضى الكبد liver والمرارة gallbladder والبنكرياس pancreas.
٢- نظام غذائي قليل الدهو - خفيض الكوليسترول، ويوصف في حالات تصلب الشرايين arteriosclerosis وفرط كوليسترول الدم hypercholestrolemea حيث تقلل نسبة الدهون المشبعة saturated fats وتزاد نسبة الدهون اللامشبعة unsaturated fats.
رابعا -تعديل محتوى الغذاء من الكربوهيدات:
١- نظام غذائي محدود الكربوهيدرات resrtricted carbohydrate ويوصف عقب العلميات الجراحية على المعدة التي تتضاعف بمتلازمة الإغراق dumping syndrome.
٢- نظام غذائي خال من اللاكتوز lactose- free diet، ويوصف في حالات عدم تحمل اللاكتوز lactose intolerance.
خامسا- تعديل محتوى الغذاء من البروتينات:
١- غذاء عالي البروتين high protein, ويوصف للحالات التي يفقد فيها الجسم كمية كبيرة من البروتين مثل التهاب الكلى nephritis والحروق burns والجروج wounds والحمل pregnancy والإرضاع breast feeding.
٢- غذاء محدود البروتين restricted- protein diet أو الكلوي renal failure
٣- نظام غذائي خال من البروتين protein - free diet، ويوصف في حالات الغيبوبة الكبدية hepatic coma.
٤ نظام غذاي خال من الغلوتين gluten- free diet، ويوصف في الداء الزلاقي celiac disease لعدم تحمل الأمعاء للغلوتن "بروتين القمح".


٥- نظام غذائي محدود الفنيل الأنين phenyl alanine resticted diet، ويوصف للمصابين ببيلة الفنيل كيتون phenyl ktonuria، وهو مرض وراثي ينقص فيه الإنزيم الذي يحول حمض فنيل الأنين إلى التيروزين.
٦- نظام غذائي محدود البورين purine - resticted diet، ويعطى في حالات ازدياد مستوى حمض اليوريك في الدم hyeruricemia.
سادسا- تعديل محتوى الغذاء من كل من الدهون والبروتينات والكربوهيدات:
١- نظام غذائي ذو كبرهيدرات مركبة compound carbohydrate غني بالألياف fberw-rich ومحدود الدهون far- resticted، ويوصف للمصابين بالداء السكري diabetes mellitus.
٢- نظام غذائي عالي البروتين والكالوري high protein, high calorees diet، ويوصف في الأمراض الهضمية والمضيعة للبروتين protein- loosing والمنكهة exhausting وبعد العمليات الجراحية الكبرى major operations، ولمرضى التدرن tuberculosis.
سابعا - تعديل محتوى الغذاء من الأملاح المعدنية:
١- نظام غذائي عالي الصوديوم ويوصف لمرضى قصور قشر الكظر hypoadrenalism "داء أيسون".
٢ - نظام غذائي محدود الصوديوم sodium- resticted diet، ويوصف للمصابين بالوذمة edema "الفشل القلبي cardiac failure والفشل الكلوي renad failure" وارتفاع ضغط الدم hypertension والارتعاج eclampsia.
٣- نظام غذائي عالي البوتاسيوم high- potassium، ويوصف لمن يعالج بالمدرات البولية المضيعة للبوتاسيوم potassium- looing diuretics.
٤ - نظام غذائي محدود البوتاسيوم potassium- loosing diuretics. ويوصف للمصابين بقصور حاد في الكلية acute renal failure.
٥- نظام غذائي عالي الكالسيوم والفسفور high calcim, gigh phosphorus diet ويوصف للمصابين بالرخد rickets ,وتلين العظام ostemalacia والتكزز tetany.


٦- نظام غذائي محدود الكالسيوم والفسفور restricted calcium, restricted phosphorus diet، ويوصف لمن يشكو من تشكل الحصيات stones في الجهاز البولي.
٧- نظام غذائي عالي الحديد iron- rich diet، ويوصف للمصابين بفقر الدم بعوز الحديد iron defciency anemia.
ثامنا - تعديل محتوى الغذاء من السوائل:
١- نظام غذائي عالي السوائل high fuid diet، ويوصف للمصابين بالحصيات البولية renal stones.
٢- نظام غذائي قليل السوائل low fuid diet، ويوصف للمصابين بالوذمات edemas واحتباس السوائل fuid retention.
تاسعا - تعديل محتوى الغذاء من الألياف:
١- نظام غذائي محدود الألياف fber- restricted diet، ويوصف لإنقاص حجم البراز fecal bulk عند التحضير preparation للعمليات الجراحية على الأمعاء، أو التصوير الظليل أو التنظير الهضمي السفلي، وفي حالات الإسهال الحاد acute diarrhea المرافق لالتهاب القولون التقرحي ulcerative colitis.
٢- نظام غذائي عالي الألياف fber- rich diet، ويوصف لمعالجة الإمساك constipation وداء الرتوج diverticulitis ولإنقاص الوزن وخفض السكر والدهون في الدم.


تقدير الاحتياجات الغذائية للمرضى والعوامل المؤثرة عليها:
لا تختلف طريقة الاحتياجات الغذائية للمرضى عنها للأصحاء، مع الأخذ بالحسبان الحالة المرضية وما تسببه من تقويض catabolism وضغط نفسي stress.
تقدير احتياجات الطاقة:
يتم تقدير احتياجات الطاقة assessment the needs of calories بإحدى طريقتين:


١- حساب الكالوري وفقا للوزن الحالي أو للوزن المثالي ideal weight.
٢ حساب طاقة الاستقلاب الأساسيي basic metabolism، وإضافة الطاقة اللازمة للنشاط اليومي وحالة الكرب الذي يعانيه المريض، والذي يمكن تقسيمه إلى ثلاث درجات:
أ- كرب خفيف mild stress، كما في العمليات الجراحية الصغرى minor surgery، والأمراض المترافقة بدرجة خفيفة من التقويض حيث تقدر الطاقة اللازمة بـ ٣٠ كالوري لكل كيلو غرام من وزن الجسم أو بإضافة ٢٠% إلى الحاجة اللازمة للاستقلاب الأساسي.
ب- كرب متوسط moderate stress، كما في الإصابة بالكسور المركبة compound fractures والعمليات الجراحية surgical operations، وتقدر حاجة الجسم بمقدار ٣٧-٣٠ كالوري لكل كيلو غرام، أو بإضافة ٢٠-٥٠% من حاجة الاستقلاب الأساسي.
ج- كرب شديد severe stress، كما في الإصابة بالأمراض الحموية febrile والالتهابية الشديدة والحروق. وتقدر حاجة الجسم بمقدار ٥٠-٣٧ كالوري لكل كيلو غرام أو بإضافة ٥٠-١٠٠% من الحاجة للاستقلاب الأساسي.
تقدير الحاجة للبروتين:
إن إشباع الحاجة للبروتين assessment the needs of protein عند المريض أمر ضروري لاتقاء تعرض أنسجته للاحتراق مما يؤدي لتأخر الالتئام healing وتطاول فترة النقاهة convalscence ويضعف المقاومة resistance ويعرض للإصابة بالعدوى الثانوية. ويتم عادة حساب البروتين بمقدار ٠.٨ غرام لكل كيلو غرام من الوزن المثالي، وتزاد هذه الكمية من ١ إلى ٢ غرام لكل كيلو غرام في الحالات المضيعة للبروتين protein- loosing cases، مثل سوء الامتصاص malabsorption والحروق burns والوذمات edema، وفي الحروق الشديدة قد يحتاج المريض إلى ٣-٤ غرامات لكل كيلو غرام من وزن الجسم.
تقدير الحاجة للدهون والكربوهيدرات:
بعد تقدير الحاجة للبروتين، يقسم ما تبقى من الطاقة اللازمة بين الدهون والكربوهيدرات بحيث يعطى للكربوهيدرات ٥٠-٦٠ % وللدهون ٣٠-٣٥%. وبذلك


يكون متوسط الاستهلاك الغذائي من العناصر المختلفة لشخص لا تتطلب إصابته المرضية تعديلا في النظام الغذائي:
بروتين ٥٠-٩٠ غراما/ يوم
دهون ٩٠- ١٢٠ غراما/ يوم
كربوهيدرات ١٥٠-٣٠٠ غرام/ يوم
تقدير الحاجة للمعادن والفيتامينات والسوائل:
يجب إيلاء اهتمام خاص لكل من الصوديوم والبوتاسيوم والكلور والمغنيزيوم في الحالات التي يحدث فيها خلل توازن السوائل والشوارد، كما أن للزنك أهمية في التئام الجروح، وللحديد دورا أساسيا في الأمراض المزمنة وسوء الامتصاص.
تزداد حاجة الجسم للفيتامينات vitamins أثناء المرض بمقدار عشرة أضعاف حاجته في الأحوال العادية. أما عن احتياجات السوائل فتختلف حسب طبيعة المرض ودرجة الحرارة ورطوبة المكان.


طرق إطعام المرضى:
هناك أربع طرق لإطعام المرضى هي: التغذية عن طريق الفم oral feeding عبر الجهاز الهضمي digestive system وبالغذاء المعتاد regulat food، والتغذية عن طريق الفم وعبر الجهاز الهضمي بغذاء غني بالمكملات الغذائية nutritional suppliments، والتغذية عن طريق الفم وعبر الجهاز الهضمي بواسطة أنبوب تغذية feeding tube والغذاء الكامل المعتاد أو بالغذاء الغني بالمكملات الغذائية، والتغذية بالحقن parenteral nutrition.
١- التغذية عن طريق الفم بالغذاء المعتاد:
وهنا يتم تقديم الغذاء بصورته المعتادة ليأكله المريض جريا على عادته أيام الصحة، وهي الطريقة التي يفضل اللجوء إليها كلما كان ذلك ممكنا لها من دور في المحافظة على وظائف جهاز الهضم والراحة النفسية، ولا يحول بين المريض وبينها سوى أمراض الفم وما يحول دون المضغ، وما يتطلب إراحة جهاز الهضم أثناء العلميات الجراحية الكبرى عليه.
٢- التغذية عن طريق الفم بغذاء غني بالمكملات الغذائية:
في هذه الطريقة تقدم أطعمة سهلة الهضم والامتصاص، يغلب أن تكون لينة


ولكنها تحوي الغذاء الكامل مع إضافات داعمة للصحة يمكن للجهاز الهضمي أن يستفيد منها. وأهم دواعي الاستعمال indications:
أ- اتقاء نقص التغذية بسبب تطور حالة المريض: فمثلا حين تظهر نتائج التقييم التغذوي nutretional assessment فقدان ٤ كيلو غرامات من وزن الجسم خلال شهر واحد، ونقص مستوى الألبومين في الدم hypoalbuminemea، ونقص تعداد اللمفاويات lymhgocytes عن ١٥٠٠ كرية في كل مليمتر مكعب.
ب- حالات سوء الامتصاص malabsorption والالتهابات المزمنة في الأمعاء والقولون chronic enterocolitis، مثل التهاب القولون التقرحي ulcerative colitis.
ج- المعالجة الشعاعية للبطن abdomenal radiotherapy.
د- خلل الاستقلاب الذي يحدث في سياق أمراض الكبد المتقدمة advanced hepatic diseases.
هـ- زيادة احتياجات الجسم بسبب زيادة التقويض مثل ما يحدث في سياق الكسور fractures والحروق burns والخضوع لنظم غذائية قاسية.
٣- التغذية الأنبوبية عن طريق الفم:
وهي تغذية تتم بواسطة أنبوب عبر الفم والجهاز الهضمي بالغذاء الكامل أو بالغذاء الغني بالمكملات الغذائية. فهناك تركيبات غذائية تصمم ظرفيا ad hoc recepies لتلبية حاجات المريض بعد دراسة حالته، وهناك مستحضرات صيدلانية أو تجارية تحتوي على مكون غذائي واحد أو اثنين فقط، تستعمل مع النظام الغذائي المعتاد لتدعيمه، وهناك أخيرا تركيبات غذائية على شكل مستحضرات صيدلانية أو تجارية تحتوي على عناصر غذائية مركزة مثل:
- خليط اللحم والخضار والفواكه والحبوب والزيوت بعد سحقها وهرسها وطحنها بشكل جيد، وتحتاج هذه التركيبة إلى الوظائف الهضمية المعتادة من هضم وامتصاص.
- خليط آح البيض white of egg وكازيين casein اللبن والبروتين المستخلص من فول الصويا soy bean والألبومين albumin وكربوهيدرات بشكل سكروز sacchatose وغلوكوز glucose وفركتوز fructose وديكسترين dextrin وشراب الذرة corn syrop، ودهون بشكل زيت الذرة corn oil


وزيت فول الصويا soy bean oil وثلاثيات الغليسويد متوسطة السلسلة "MCT" medium chain triglycerids. وهذه المجموهة أسهل هضما واستقلابا من المجموعة السابقة.
- خليط الحموض الأمينية amino acids والسكريات الأحادية monosaccharides وأحاديات الغليسريد وثنائيات الغليسريد diglycerides، وتعطى هذه المجموعة لمن يعاني من اضطراب شديد في وظيفة الهضم والامتصاص.
- خلائط مصممة خصيصا لتلائم حالات سريرية محددة مثل خليط الحموض الأمينية متفرعة السلاسل branched chain amino acids التي توصف للمصابين بأمراض الكبد، وخليطة الحموض الأمينية الأساسية essential amino acids التي توصف للمصابين بأمراض الكلى.
ويمكن إجمال دواعي الاستعمال لهذا النمط من التغذية بما يلي:
أ- فقدان المريض للرغبة في تناول الطعام كما في الاضطرابات النفسانية والعصبية المترقية.
ب- فقدان المريض للقدرة على تناول الطعام كما في أمراض الفم والأسنان وجروح وكسور الفكين والأورام.
ج- الغيبوبة coma أو الاضطراب الشديد في الوعي كما في التسممات الحادة أو السكتات الدماغية strokes.
وثمة طرق عديدة لإدخال أنبوب التغذية feeding tebe، وأكثرها شيوعا هو الطريق الأنفي المعدي masogastric.
وهناك الطريق الأنفي الاثنا عشري nasodudenal، والطريق الأنفي الصائمي nasojejunal، والطريق الفموي المعدي orogastric، والطريق عبر فغرة في جدار البطن تصل للمعدة "فغر المعدة gastrostomy"، والطريق عبر فغرة stoma في جدار البطن تصل إلى الأمعاء الدقيقة في منطقة الصائم jejunum، فغر الصائم jejunostomy.
وموانع استعمال contraindication التغذية بالأنبوب هي:
- القيء الشديد والمستمر severe continuous vomiting.
- الإسهال الشديد والمستمر severe continuous diarrhea.


- الاضطراب الشديد في الأمعاء والذي يستدعي إيقاف التغذية عبر جهاز الهضم بشكل عام، مثل انسداد الأمعاء intestinal obstruction والنواسير fstula وشلل الأمعاء intestinal paralysis.
٤- التغذية بالحقن parenteral nutrition:
يراد بالتغذية بالحقن إيصال كميات كافية من العناصر الغذائية الأساسية "بروتينات أو حموض أمينية، سكاكر أو كربوهيدرات، دهون بسيطة أو غليسريدات أحادية أو ثنائية أو ثلاثية، شوارد، معان، فيتامينات، سوائل ... " عبر وريد محيطي أو مركزي، للمحافظة على الحالة السوية من الاستقلاب metaboism ولتصحيح حالة عوز غذائي راهن أو التخفيف من شدته.
ويمكن تقسيم هذه الطريقة وفقا لمدى شمولها إلى:
أ- تغذية شاملة بالحقن total parenteral nutrition
وفيها تلبى جميع احتياجات الجسم التغذوية اليومية للبروتينات والكربوهيدرات والدهون والكهارل والسوائل والفيتامينات. وهي وسيلة مهمة عندما يتوجب إراحة الجهاز الهضمي لفترة من الزمن. ويكاد تطبيقها ينحصر في المستشفيات.
ب- التغذية الجزئية بالحقن partial parenteral nutrition
وفيها يزود الجسم بالمكملات الغذائية nutritional supplements مع الاستمرار في تقديم التغذية المناسبة عن طريق الفم.
دواعي الاستعمال:
بشكل عام تفيد التغذية بالحقن للمحافظة على مستوى غلوكوز الدم وكهارله قبل العمل الجراحي preoperative وبعده postoperative، كما يلجأ إليها عندما يتعذر على المريض تناول ما يكفيه من الغذاء بالطرق الأخرى، مثل الحالات التالية.
- سوء التغذية الشديد severe malnutrition.
- الرضع الناقصو الوزن شديدا severe low weighe infants
- الحروق burns والتسممات intoxications والرضوح rtaumas الشديدة.
- المعالجة الشعاعية radiotherapy


- المعالجة الكيميائية chemotherapy
- الأمراض المنهكة المترقية advenced exhausting diseases
- فقدان الرغبة على تناول الطعام، مثل القهم "فقد الشهية" العصابي anorexia nervosa
- فقدان القدرة على تناول الطعام، مثل حالات الغيبوبة coma والصدمة shock
- بعض الأمراض الهضمية، مثل انسداد الأمعاء intestinal obstruction والنواسير fstula وداء كرون crohe,s disease
- بعض الأمراض التي تعيق البلع مثل عسرات البلع dysphagia الشديدة وضيق النفس الشديد severe dyspnea وإصابات الفم والفكين.
الاحتياطات
لا بد من الانتباه والحذر عند تطبيق التغذية بالحقن واتخاذ الخطوات المناسبة لكل حالة مرضية على حدة، مثل:
- استعمال حموض أمينية عديدة التفرع لدى مرضى القصور الكبدي hepatic failure.
- الحذر من زيادة مقدار السوائل والبروتينات والبوتاسيوم لدى مرضى القصور الكلوي renal failure
- استبعاد المحاليل الحاوية على مستحلبات emulsion دهنية من مرضى التهاب البنكرياس pancreatitis والمرضى المصابين بفرط شحوم الدم hyperlipidemia.
- استبعاد المحاليل السكرية من مرضى السكري diabetes mellitus
المضاعفات complications
أ- المضاعفات الميكانيكية mechanical وهي أخطار تترتب على إدخال الإبرة needle أو القثطار catheter داخل الوريد، مما قد يؤدي "ولا سيما في الأيدي غير الخبيرة" إلى إصابة الشريان artery أو الوريد المجاور adjacent vein أو دخول الهواء إلى جهاز الدوران aeremia أو التلوث contamintion أو دخول الهواء إلىجهاز الدوران aermeia أو التلوث contamination أو التخثر coagulation داخل الوريد وحدوث الجلطات clots والصمات emboli.
ب- المضاعفات الاستقلابية. وهي أخطار تترتب على إعطاء كميات غير مناسبة من واحد أو أكثر من العناصر الغذائية "السوائل، الكهارل، السكريات، الدهون، البروتينات ... ". وهذا ما يوجب مراقبة المريض مراقبة وثيقة close observation ومنظمة regular لرصد monitoring أي اضطراب استقلابي وتصحيحه.


قرحة المعدة والإثنا عشري:
هي أحد الأمراض الواسعة الانتشار التي تلازم المدنية والتحضر، ويكثر حدوثها في المعدة حيث تسمى قرحة المعدة gastric ulcer، أو في الإثنا عشري وتسمى قرحة الإثنا عشري duodenal ulcer، حيث يحدث تآكل أو ثقب في طبقة الغشاء المخاطي المبطن للمعدة أو الأمعاء بسبب خلل بين العوامل المهاجمة aggressive والعوامل الدفاعية defensive للغشاء المخاطي.
والرأي السائد هو أن القرحة تحدث نتيجة الهضم الذاتي للغشاء المخاطي بالإفرازات المعدية التي تشمل حمض الهيدروكلوريك ومادة الببسين pepsin. ولكن ما تزال كيفية حدوث القرحة "الإمراض pathogenesis" أمرا محيرا وغير مفهوم، بالرغم من عشرات السنين التي قضيت بحث ودراسة هذا الموضوع.
وعموما توجد عدة عوامل تكوينية في جسم الإنسان، وكثرة التدخين، وبعض العادات الغذائية مثل الإكثار من شرب الشاي والقهوة وتناول التوابل الحارة والمواد القابضة astringent، وشرب الكحول، وعدم المضغ الكافي للطعام، وعدم الانتظام في مواعيد الوجبات، وكذلك تناول الأسبرين وبعض أدوية الروماتيزم بكثرة. وقد ثبت مؤخرا بما لا يقبل الشك، الدور الذي تعلبه الجراثيم المعروفة بالحلائز البوابية Helicobacter pylori. ويهدف علاج القرحة إلى:
١- سرعة التئام القرحة حتى يخف الألم الذي يشعر به المريض والإقلال من حدوث المضاعفات.
٢- تخفيف الأعراض التي يشكو منها المريض.
٣ منع حدوث القرحة ثانية.
٤- منع حدوث المضاعفات.


ويتوقف علاج القرحة على ثلاثة عوامل أساسية:
١- الراحة التامة سواء الراحة الجسمانية أو النفسية والذهنية.
٢- العلاج الغذائي.
٣ العلاج بالأدوية.
العلاج الغذائي:
ما زال يوجد الكثير من الجدل والنقاش حول دور وأهمية التغذية العلاجية لمرضى القرحة، فبينما البعض [٣] يرى أن العلاج الغذائي يلعب دورا مهما في تخفيف الأعراض التي تؤلم المريض، يرى البعض الآخر أنه [١،٤] لا يوجد أي دليل في أن النظام الغذائي له أي فائدة علاجية، حيث أجريت ١٥ محاولة لمعرفة الفرق بين العلاج بالنظام الغذائي المحدد bland والعلاج بنظام الغذاء التحرري فلم يوجد أي فرق بينهما في معدلات الشفاء.
ويهدف العلاج الغذائي إلى الإقلال من إفرازات الحمض المعدي أو معادلته، ولتحقيق هذه الهدف يوجد الكثير من الجدل حول التحوير الغذائي المطلوب لذلك.
النظام الغذائي والتوصيات الغذائية:
- اتباع نظام الوجبات الصغيرة المتكررة، وقد ثبت أن فائدة هذا النظام أكثر أهمية من نوع الطعام الذي يؤكل، فيفضل تناول وجبة كل ٣ ساعات حتى لا تترك المعدة فارغة، وأن يكون حجمها صغيرا حتى لا يحدث انتفاخ وتعب.
- الأطعمة البروتينية والحليب. لها مفعول مزدوج، واحد قصير المفعول والآخر طويل المفعول، التأثير الأول هو أنها تحدث تعادلا في الوسط المعدي ولكن هذا التأثير لا يستمر طويلا لأن نواتج هضم البروتين "الحموض الأمينية ومتعددات الببتيد" تشبه إفراز مادة الغاسترين gastrin وبالتالي الحمض المعدي [٤] . وبالتالي يكون استعمال الحليب "اللبن" في علاج مرضى قرحة المعدة موضع تساؤل وبالتالي يكون استعمال الحليب "اللبن" في علاج مرض قرحة المعدة موضع تسأول لأن الحليب يعادل حموضة المعدة لمدة ٢٠ دقيقة فقط وبعد مضي ٦٠ دقيقة من إعطائه يرجع الوسط المعدي إلى نفس مستواه الأول قبل إعطاء الحليب. ولكن في الممارسات السريرية وجد أن الحليب يخفف من آلام القرحة وهذا هو الهدف من إعطائه [٥] . ولذلك ينصح بإعطاء الحليب في منتصف النهار وبعد الظهر بكمية


متوسطة حوالي ١٥٠ مليلترا.
- الأطعمة المولدة للغازات. ينصح بتجنبها كلية لأنها تحدث انتفاخا وتزيد من الشعور بالآلام، مثل البصل والكرنب والقرنبيط والخيار والفلفل الأخضر واللفت والبقول.
- درجة باهاء الأطعمة. تتراوح درجة باهاء pH الأطعمة بين ٢ كما هو في عصر الليمون و٨ كما هو في بياض البيض، ولكن معظم الأطعمة تكون الـpH الخاصة بها بين ٥-٧، وتلك الخاصة بعصير البرتقال والغريب فروت تتراوح بين ٣.٢-٣.٦ [٣] ، وعليه يفضل تحاشي الأطعمة الحامضية لأنها تزيد من آلام القرحة، والبعض الآخر يرى أنه يمكن إعطاء عصير حمضيات "موالح" على معدة ممتلئة دون أي خوف من إحداث تهيج للغشاء المخاطي [٦] .
- العوامل التي تتلف الغشاء المخاطي. وجد أن الكحوليات، والشطة "الصلصلة الحارة" والفلفل الأسود وجوزة الطيب والقرنفل والخردل والثوم وبعض الأدوية ومنها مجموعة الساليسات يمكن أن تتلف غشاء المعدة المخاطي وتحدث به تآكلا ولذلك ينصح بالابتعاد عنها كلية [٣.٦] .
- الأطعمة التي تنبه من زيادة إفراز الحمض المعدي. إن كل المشروبات المحتوية على كافيين مثل القهوة والكاكاو والكوكاكولا من إفراز الحمض. وقد وجد أن القهوة من الكافيين لها أيضا نفس المفعول [٧] .
وأما عن التدخين فهو يزيد من إفراز الحمض المعدي ومن الحركات التقلصية لعلضلات المعدة، هذا بجانب نواتج هضم الأطعمة البروتينية مثل اللحوم والأسماك ومنتجات الألبان وأنواع الحساء المركزة التي تزيد أيضا من نسبة إفراز الحمص المعدي. لذلك ينصح باستبعاد تلك الأطعمة في التغذية العلاجية لمرضى القرحة.
الدهون. تعتبر الدهون مفيدة لمرضى القرحة لأنها تؤخر من تفريغ محتويات المعدة علاوة على أنا تقلل من الإفرازات المعدية لأن وجود نواتج هضم الدهون في الإثنا عشري يحفز إفراز هرمون الإنتروغاسترون enterogasyrone الذي يقلل من إفراز العصارة المعدية، كما وجد أن القشدةوالزبدة وزيت الزيتون لها مفعول ملطف، ولكن لا ينصح بتناول الأطعمة المقلية بالدهون.


النظام الغذائي التحرري liberal diet:
في عام ١٩٧١ أوصت الرابطة الأميركية للأنظمة الغذائية بأن التغذية العلاجية لمريض القرحة يجب أن تحرر وبنت ذلك على أساس أن الغذاء غير المهيج ليس له أي أثر في شفاء القرحة، وبناء على ذلك خرجت التوصيات باتباع النظام الغذائي التحرري التالي:
- تناول ثلاث وجبات يوميا في مواعيد منتظمة.
- حجم شرب القهوة والشاي والمشروبات الغازية والمشروبات الأخرى المحتوية على الكافيين والكحوليات.
- وقف التدخين ومنعه بتاتا.
- تحاشي استعمال جرعات كبيرة من الأسبرين أو الأدوية الأخرى الت تتلف غشاء المعدة وتهيجه.
- تجنب استعمال التوابل الحارة.
- تجنب تناول الأطعمة التي تحدث إزعاجا للمعدة.
- تناول الوجبات في جو هادئ.
- تناول مضادات الحموضة بعد ساعة إلى ٣ ساعات من الأكل وقبل النوم.
النظام الغذائي التقليدي لعلاج القرحة:
وهو يدعى النظام المحدد bland diet "الخالي من الأطعمة الحريفة"، وما زال يستعمل على نطاق كبير في معظم أنحاء العالم حتى الآن. ويعتمد هذا النظام على اتباع تناول الأطعمة اللينة القليلة في محتواها من الألياف والابتعاد عن كل الأطعمة التي يمكن أن تهيج غشاء المعدة تهيجا كيميائيا "الأطعمة التي تزيد من إفراز الحمض" أو تهيجا ميكانيكيا "مثل البذور والألياف وقشور الفواكه والخضراوات" أو تهيجا حراريا "الأطعمة الباردة والساخنة جدا"، أي تناول غذاء لين خفيف وسهل الهضم وخال من المنبهات والمحفزات، وهذا ما يعرف بالنظام الغذائي لمريض قرحة المعدة.
وهناك نظامان غذائيان لمريض القرحة، النظام الغذائي الأول يعطى للمريض عند اشتداد الألم وظهور النزيف، وهو على مرحلتين، والنظام الغذائي الثاني التقليدي الذي يعطى في الأيام العادية.


النظام الغذائي التقليدي في المرحلة الحادة من القرحة:
المرحلة الأولى. عند اشتداد الألم الذي يترافق أحيانا مع نزيف يعطى المريض حوالي ١٠٠ غرام من الحليب أو الحليب مع القشدة كل ساعة أو ساعتين من الساعة السابعة صباحا حتى الساعة التاسعة مساء وأثناء الليل عند الضرورة.
المرحلة الثانية. عند اختفاء الألم ينصح بإعطاء وجبات صغيرة من أطعمة لينة محل اللبن كما هو موضع.
الساعة الثامنة صباحا كوب لبن
الساعة العاشرة صباحا بيضة مسلوقة شريحة خبز فينو
الساعة الثانية عشر ظهرا كوب لبن، رز مسلوق مضاف إليه قشدة وسكر
الساعة الثالثة بعد الظهر كوب حلوى البودنج أو الكسترد أو المهلبية. شريحة خبز مع قطعة زبدة
الساعة السادسة مساء جيلي "هلام"
رز بالحليب
بسكوت
بيضة مسلوقة
النظام الغذائي التقليدي لمرضى القرحة:
بعد انقضاء الفترة الحادة واستقرار وضع المريض، يعطى المريض النظام التقليدي bland diet على الشكل التالي:
المواد الكمية
الإفطار توست طري قطعة واحدة
بيض مسلوق واحدة
زبدة ملعقة صغيرة
قشدة ملعقتان كبيرتان
سكر ملعقتان صغيرتان
بين الوجبات حليب كوب
سكر ملعقتان صغيرتان
خوخ معلب نصف كوب


الغداء خبز رغيف صغير
رز مسلوق نصف كوب
لحم مفروم ٦٥ غراما
بطاطس مهروسة نصف كوب
زبدة ملعقة صغيرة
بين الوجبات طبق جيلي "هلام"
بسكوت
كوب من الشاي أو القهوة من النوع "الخفيف أو بدون كافيين" المحلى
بالسكر والمضاف إليه حليب أو قشدة.
العشاء لحم دجاج مهروس ٦٥ غراما
حساء خضار نصف كوب
زبدة ملعقة صغيرة
موز حبة واحدة
عند النوم جبن قريش ١٠٠ غرام
بسكوت قطعة
حليب محلى نصف كوب
القيمة الغذائية لهذا النظام: بروتين ٩٥ غراما
دهن ٨٥ غراما
ربوهيدرات ٢٨٠ غراما
طاقة ٢٢٦٥ كالوري
ملاحظات:
- يفضل عدم إعطاء أي وجبات خفيفة أثناء الليل لأنها تحفز إفراز الحمض المعدي أثناء النوم.
- في حالة السمنة obesity أو تصلب الشرايين، تخفض الطاقة من خلال الإقلال من الدهون المضافة واستعمال لبن منزوع الدسم.
- أحيانا تحدث أعراض سوء تغذية عند اتباع هذا النظام تتمثل بعوز في الفيتامين C وعوز في الحديد، لأن الخضراوات والفواكه تعطى مطبوخة، وفي هذه الحالة يفضل الفيتامين C والحديد بشكل حقن.
- يفضل أن يخضع مرضى القرحة الذين يتبعون النظام الغذائي المحدد


لإشراف طبي مستمر، ولقد وجد أن الالتئام الكامل للقرحة يأخذ فترة تتراوح بين ١٤- ١٠٠ يوم، بمتوسط قدره ٤٠ يوما، ولذلك يجب استمرار الإشراف الطبي لمدة ٦-٧ أسابيع.
وفي الخلاصة يجب أن يكون غذاء مريض القرحة غذاء محددا فقط في الأطعمة المعينة المذكورة والأطعمة التي لا يتحملها المريض، وأن تكون الوجبات صغيرة الحجم ومكررة مع استعمال مضادات الحموضة.
ويمكن تلخيص الأطعمة الممنوعة والمسموحة كالآتي:


أمراض الكبد:
للكبد علاقة وطيدة بالتغذية، إذ يتأثر بشدة بنقص الوارد من البروتين والكربوهيدرات والدهن والفيتامينات والأملاح المعدنية، فيصاب بخلل في وظيفته، وبالمقابل فإن أمراض الكبد تعيق استقلاب معظم العناصر الغذائية مؤدية إلى سوء التغذية. فالكبد يستهلك ٢٥% من الاستقلاب الأساسي للجسم، وهو المسؤول عن استقلاب الكربوهيدرات والدهون والبروتينات وعن وعن تصنيع الكوليسترول وبروتينات البلازما الدموية blood blasma والصفراء bile وإزالة سمية detoxifcation المواد السامة وتعطيل فعالية deactivation الهرمونات والأودية، والتخلص من الكحول وتحويل الأمونيا ammonia إلى يوريا urea والكاروتين carotene إلى فيتامين A، وتحويل أشكال الفيتامين D غير الفعالة inactive إلى أشكاله الفعالة active واصطناع البروثرومبين prothrombin والفيتامين K.
وأما أهم أسباب أمراض الكبد فهي العدوى بالفيروسات viral infections والجراثيم bacteria والطفيليات parasites واضطرابات التغذية مثل نقص البروتينات وزيادة الدهنيات lipids، سواء الطبيعية منها التي ترد مع الغذاء، أو الصناعية التي تأتي من بيئة العمل والأدوية، وبشكل خاص الإدمان على الكحول.
النظام الغذائي في أمراض الكبد:
لتحديد النظام الغذائي الملائم لمرضى الكبد لا بد من تفهم الدور الهام الذي يلعبه الكبد في الاستقلاب.
إن تعدد وظائف الكبد يؤدي إلى تعدد الاضطرابات في العناصر الاستقلالية للجسم، فتنقص الكهارمل electrohytes والفيتامينات والبروتينات والكربوهيدرات ويعاني المريض من فقد الشهية anorexia مما يزيد ي وخامة severity سوء التغذية.
ويؤدي المرض الكبدي إلى خلل استقلاب البروتينات يتمثل باضطراب توزيعها disriburion، إذا تزداد الحموض الأمينية الأروماتية [الحلقية" aromatic amino acids مثل التيروزين وفنيل الأنين والمتيونين في الدم، وتنقص الحموض الأمينية المتفرعة branehed amino acids مثل الفالين واللوسين والإيزولوسين، كما


يزداد تقويض catabolism بروتينات الأنسجة ويطرأ اضطراب على تصنيع اليوريا urea ويزداد إنتاج الأمونيا ammonia. كما يؤدي المرض الكبدي على اضطراب استقلاب الكربوهيدرات الذي يتجلى بنقص سكر الدم على الريق fasting hypoglycemia بسبب نقص مخزون الكبد من الغليكوجين glycogen وزيادة مستوى الأنسولين في الدم hyperinsulinemia وعدم تحمل سبيل الغلوكوز glucose pathway intolerarce مما يؤدي إلى زيادة استهلاك بروتينات الأنسجة كمصدر للطاقة وذلك نتيجة لازدياد مستوى هرمون الغلوكاكون وهرمون النمو growth hormone.
أهداف النظام الغذائي في المرض الكبدي:
١- المحافظة على الحالة الغذائية للجسم ومحاولة إصلاح ما لحق بها من اضطراب بدعمها بمقدار كاف من الكربوهيدرات والبروتينات والفيتامينات والكهارل الناقصة.
٢- اتقاء حدوث الغيبوبة الكبدية hepatic coma.
٣- مساعدة الكبد على ترميم النسيج المصاب بالتلف.
مبادئ تصميم النظام الغذائي في أمراض الكبد:
- الطاقة energy. نظرا لفقدان الجسم لمقدار كبير من الطاقة عند المصابين بالمرض الكبدي فإن الواجب توفير غذاءعالي الطاقة "٤٥-٥٠ كالوري لكل كيلو غرام من الوزن المثالي للجسم".
- الكربوهيدرات carbohydrates/ يفضل زيادة محتوى الغذاء من الكربوهيدرات عند المصابين بالمرض الكبدي، لأنها تحمي البروتينات من التقويض وتدعم وظيفة ابتنائها protein anabolic function وتعزز من سرعة الشفاء recovery rate "٤٠٠-٣٠٠ غرام/ اليوم".
- البروتينات proteins. يفضل الاهتمام بكل من الكم والنوع. فإعطاء كمية كبيرة من البروتينات قد يكون ضروريا للمساهمة في ترميم النسيج الكبدي المصاب "١-١.٥ غرام لكل كيلو غرام من الوزن المثالي"، إلا في المصابين بالغيبوبة الكبدية hepatic coma حيث يتوجب تقيد restriction كمية البروتينات أو منعها منعا تاما. كما أن


إعطاء البروتينات المحتوية على الحموض الأمينية المتفرعة يفضل على إعطاء الحموض الأمينية الأروماتية "الحلقية" aromatic amimo acids أو الحموض الأمينية المولدة للأمين aminogenec amico acids. ومن هنا كان تحمل tolerance المصابين بالمرض الكبدي لبروتينات الخضراوات والألبان أكثر من البروتينات الأخرى وعندما لا يكون بمقدور المصابين بالمرض الكبدي تناول الكمية أو النوعية الموصوفة لهم "بسبب فقدان الشهية anorexia أو الضعف الشديد" يمكن إضافة بروتينات مركزة ومناسبة "مثل كازيينات الكالسيوم calcium caseinate واللبن المجفف ومسحوق فول الصويا "soy bean powder أو الضعف الشديد" يمكن إضافة بروتينات مركزة ومناسبة "مثل كازيينات الكالسيوم calcim caseinate واللبن المجفف ومسحوق فول الصويا soy bean powder إلى النظام الغذائي، أو اللجوء إلى أنبوب التغذية feeding rube أوالتغذية بالحقن parenteral nutrition.
- الدهنيات fats.إن تحديد الدهنيات في النظام الغذائي للمصابين بالمرض الكبدي يخضع للعديد من الاعتبارات التي تبدو متناقضة paradoxical. ويحتاج كل مريض لوصفة prescripteon تختلف عن غيره من المرضى. فبعض المرضى لا يحتاجون لأكثر من ٢٠-٣٠% من مجمل الحاجة الكلية للطاقة، وبعضهم يحتاج للاقتصار على الغليسريدات الثلاثية ذات السلاسل المتوسطة. وقد يستفيد بعض المصابين بالمرض الكبدي من زيادة مقدار الدهنيات في النظام الغذائي ولا سيما من يعاني منهم من الإسهال الدهني stearorrhea "وهو عرض يصادف لدى نصف مرض التليف الكبدي".
- الفيتامينات vitamins، يتوجب إعطاء جرعة إضافية additional من فيتامينات B المركبة B complex viramins، وتعويض الفيتامينات الذوابة في الدسم fat soluble vitamins التي يصعب امتصاصها أو يزداد انطراحها لدى المصابين بالمرض الكبدي، مثل الفيتامينات E و D و A، كما أن نقص اصطناع البروثرومبين prothrombin يوجب إعطاء كميات إضافية من الفيتامين K.
- السوائل والكهارل. يعاني المصابون بدرجة مترقية من المرض الكبدي من الوذمة edema والحبن ascites وهما مظهران لاحتباس retention السوائل وتجمع كمية منها في جوف الصفاق peritoneum. ويعود سببهما إلى نقص مقدار الألبومين في الدم hypoalbuminemia وفرط الألدوستيرونية hyperaldosteronism وما يؤدي إليه ذلك من احتباس الصوديوم والسوائل. ومن هنا يبدو من الضروري التأكيد على تحديد مقدار السوائل والصوديوم الواردة في النظام الغذائي، بحيث لا يزيد مقدار


الصوديوم عن ٠.٥-١.٥ غرام باليوم، وقد يحتاج المريض لتعاطي المدرات diuretics
توصيات عامة:
- يفضل تقديم الطعام بطريقة تحرض الشهية وتثير الاهتمام.
- يفضل تقسيم النظام الغذائي اليومي على وجبات صغيرة ومتعددة "٦-٨ وجبات يوميا".
- يفضل الاهتمام بوجبة الإفطار حيث يتوقع أن تكون شهية المريض على أحسن ما يكون.
التهاب الكبد الحاد:
مرض حاد ينتج عن العدوى بالفيروسات viral infection أو تناول الكحول أو السموم الضارة بالكبد ومن أهم أعراض هذا المرض فقدان الشهية anorexia والغثيان nausea، والقيء vomitinr، والألم في الشرسوف epigastrium, وتلون البول بلون الأصبغة الصفراوية، أما أهم العلامات فظهور اليرقان jaundice الذي يؤدي إلى تلون الجلد والملتحمة باللون الأصفر.
ويؤدي فقدان الشهية والغثيان والقيء إلى نقص كمية الغذاء الورادة مما يساهم في حدوث سوء التغذية، كما قد يصاب بنقص سكر الدم hypoglycemia لنقص استحداث الغلوكوز gluconeogenesis في الكبد ونقص مخزون الغليكوجين glycogen storage فيه الناتج عن نقص توليده. وقد يكون نقص الغلوكوز شديدا ومستمرا ومهددا لحياة المريض إذا لم يعالج بالمحاليل السكرية الوريدية، وذلك لدى ٠.١% من المصابين بالالتهاب الكبدي الخاطف fulminting hepatitis.
التغذية العلاجية:
يعطى المريض نظاما غذائيا عالي البروتين وعالي الكربوهيدرات high protein - high darbohydrate diet ويفضل تحديد كمية الدهون إلى ما يقل عن ٢٠-٥٠ غراما في اليوم بسبب عدم تحمل intolerance المرضى لها ونقص معدل امتصاصها absorption rate الناتج عن نقص كمية الأملاح الصفراوية bile salts ومن الضروري تجنب الأطعمة العسيرة الهضم والمحضرة بالقلي fried ومن الضروري تجنب الأطعمة العسيرة الهضم والمحضرة بالقلي fried ويفضل


التحضير بالسلق boiling أو بالشواء grill.
ومثال على النظام الغذائي لمصاب بالتهاب الكبد hepatitis "نظام غذائي عالي البروتينات عالي الكربوهيدرات محدود الدهن".
المحتوى من الطافة ١٩٠٠-٢٢٠٠ كالوري
الدهون ٢٠-٥٠ غرام
البروتين ٨٠-٩٠ غرام
الكربوهيدرات ٣٥٠-٤٠٠ غرام
الفطور - خبز أبيض ٢/ ١ رغيف
- مربى ملعقتان كبيرتان
- جبن قليل الدسم
- حليب منزوع الدسم محلى بالسكر
- شاي أو قهوة مع التحلية بالسكر
الضحى - عصير الفواكه المحلى بالسكر
الغداء -خبز أبيض ١/٢ رغيف
- رز ومكرونة مطبوخة بدون دهن صحن
- خضراوات مسلوقة صحن
- لحم أحمر "بدون دهن "أو بيض "سمك أو دجاج بدون جلد"
مشوي أو مسلوق ١٢٥ غرام
- قطعة فاكهة
العصر - شاي أو قهوة مع التحلية بالسكر
- مقبلات محلاة بدون دهن: جيلاتين، عصير
العشاء - خبز أبيض ١/٢ رغيف
- بطاطس مسلوقة ومهروسة صحن
- حبوب مسلوقة صحن
- لبن منزوع الدهن صحن
- لبن منزوع الدهن كوب
- قطعة فاكهة أو كوب عصير محلى بالسكر
- عسل نحل ملعقتان كبيرتان


أطعمة ضارة يفضل تجنبها:
- اللبن كامل الدسم ومنتجاته "زبد، قشدة، جبن ... ".
- حلوى أو فطاير غنية بالدهن
- لحوم غنية بالدهن
- اللحوم المعلبة وجلد الدجاج وأنواع الأسماك الغنية بالدهن
- الأطعمة المحضرة بالقلي
- صفار البيض "يسمح بتناول ٣ بيضات في الأسبوع"
- التوابل
- المكسرات ومشتقات السمسم.
تليف الكبد وتشمعه:
يتسم تشمع الكبد cirrhosis بتحول النسيج السوي فيه إلى حزم ليفية مما يقلل كمية النسيج الفعال ويعرقل الدورة الدموية ويرفع الضغط داخل الدورة البابية. ولعل أن أسباب تشمع الكبد هو الإدمان المزمن على الكحول chronic alcoholism،والتهابات الكبد المزمنة والمترقبة chronic and progressive وبعض أمراض الطفيليات parasites مثل داء البلهارسيات scistosomiasia ونقص الوارد من البروتين "كما في الكواشركور Kwashiorkor، ويق يبقى السبب غامضا idipathic. وتظهر على المريض أعراض نقص التغذية، وعادة يبقى السبب غامضا idiopathic قبل ظهور الأعراض السريرية clinicaal symptomes بسنوات، ولا يراجع المريض طبيبه إلا بعد ظهور المضاعفات complications مثل الجبن ascites ودوالي المريء esophageal varicose.
التغذية العلاجية:
يعطى نظام غذائي عالي الطاقة وعالي البروتين، وقد يصعب تنفيذ ذلك بسبب نقص الشهية "القهم" anorexia، لذا ينصح بتكملة supplimintation الغذاء بالبروتينات بإضافة ٢٠-٤٠ غراما من البروتينات المعدة بشكل مستحضرات صيدلانية أو تجارية مركزة "Lonalac أو Casilan" إلى الحليب أو الحساء. وفي كل الأحوال يجب إعطاء مجموعة الفيتامينات الذوابة في الدهون far- soluble vitamins


مثل الفيتامين A و D و E، كما يجب الامتناع التام عن الكحول.
الحبن:
وهو تراكم السوائل في جوف الصفاق peritoneum cavity بسبب زيادة الضغط في الدوران البابي portal circulation ونقص قدرة الكبد على تخليق الألبومين albumim synthesis، وقد يصل حجم هذا السائل إلى ١٠ لترات، وهو سائل غني بالبروتين إذ يحوي ١٠-٢٠ غراما/ لتر.
التغذية العلاجية:
يوصى بنظام غذائي محدود الصوديوم عالي البروتين restricted sodium high protein diet، مع الحذر من وقوع المريض بالغيبوبة الكبدية hepatic coma. ويمكن إعطاء الدهون بشكل ثلاثي غليسريدات ذات سلاسل متوسطة "MCT" وليس هناك حاجة لتحديد كمية السوائل، وتقد تتوجب المعالجة بالمدرات diuretics.
اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ:
ينشأ اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ hepatic encephalathy نتيجة قصور وظائف الكبد في تحويل الأمونيا إلى يوريا، مما يؤدي إلى تراكم الأمونيا "وهي من المواد النيتروجينية" في الدم ووصولها إلى الدماغ وتأثيرها على وظائفة مسببة حدوث الهذيان "delirium وتغير الشخصية personality change والمعص cramps والرعاش tremor ونقص الوعي loss of consciousness والغيبوبة coma.
التغذية العلاجية:
يوصى بنظام علاجي محدود البروتين عالي الكربوهيدرات restricted protein, hegh carbohydrate diet. وتشكل محدودية البروتين تحديا كبيرا للعاملين في حقل التغذية، فإعطاء كمية زائدة من البروتين يزيد من حدة الأعراض العصبية، وإعطاء كمية قليلة منه يؤدي إلى توازن بروتيني سالب negative protein balance، ويزيد من سوء التغذية عند المريض ويساهم في تدهور وضعه الصحي. ويبدو أن تقييد الوارد البروتيني اليومي إلى ٣٠-٤٠ غراما باليوم يكفي للمحافظة على التوازن البروتيني، مع تشديد المراقبة لأعراض الاعتلال الدماغي، وتخفيف كمية البروتينات


فور ملاحظتها. ويلخص الجدول التالي النظام المقيد للبروتين.
يمكن إضافة الأطعمة الغنية بالطاقة مثل العسل والمربى والسكر والفواكه.
وقد لوحظ أن إحلال البروتينات النباتية محل البروتينات الحيوانية يخفف من زيادة مستوى الأمونيا في الدم لأن البروتينات النباتية أقل احتواء على الأمونيا ammonia والمتيونين methionine والحموض الأمينية الأروماتية "الحلقية" aromatic amino acids. كما لوحظ أن بعض الأطعمة مثل الجبن والدجاج واللحوم المعلبة والبصل والبطاطس والفول تؤدي إلى ازدياد مقدار الأمونيا في الدم أكثر من غيرها مما يوجب استبعادها من النظام الغذائي لمرضى الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ.
تطهير الأمعاء intestinal disinfection:
يوصى بإعطاء المضادات الحيوية التي لا تمتص عبر الأغشية البطانية لجهاز الهضم مثل الكاناميسين kanamycine والنيوميسين neomycine لتطهير الأمعاء من الجراثيم التي تقطن الأمعاء وتساهم في اصطناع الأمونيا. وتعطى مثل هذه الأدوية بمقدار ١-٢ غرام كل ٦-٨ ساعات عن طريق الفم.
استعمال الملينات والحقن الشرجية:
يفيد استعمال الملينات laxatives والحقن الشرجية enemas في التخلص من البروتينات الموجودة في الأمعاء، ولا سيما من يعاني منهم من نزف هضمي "من قرحة هضمية peptic ulcer أو من دوالي المريء esophageal varicoses"". والملينات المستخدمة هي سترات المغنيزيوم magnesium citrate بمقدار ٣٠٠ مليلتر، وزيت الخروع ricinus oil بمقدار ٣٠ مليلترا.
ومن المعروف أن الجراثيم في الأمعاء تعمل على هضم البروتينات مطلقة


كمية كبيرة من الأمونيا التي تمتص وتدخل الدورة الدموية لتساهم في الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ hepatic encephalopathy.
استعمال اللاكتوز:
اللاكتولوز lactulose سكر ثنائي لا يمتص من الجهاز الهضمي ويؤدي إلى الإسهال وإفراغ محتويات الأمعاء إذا أعطي بمقدار ٣٠ مليلتر عن طريق الفم كل ساعة، حتى ينتظم تغوط المريض بمعدل ٢-٣ مرات يوميا. ويمكن إعطاؤه بمقدار ٣٠٠ مليلتر من محلوله ٥٠% في ٧٠٠ مليلتر ماء كحقنة شرجية، وهو فعال في ٨٠% من الحالات.
تصحيح اضطرابات الكهارل:
يجب تصحيح ما يرافق اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ من نقص بوتاس الدم hypokalemia والقلاء alkalosis وذلك بإعطاء كلوريد البوتاسيوم ضمن المحاليل الوريدية، وينصح بعدم إعطائه عن طريق الفم لما له من تأثير مهيج لغشاء الجهاز الهضمي ولضعف امتصاصه. وقد يلاحظ نقص صوديوم الدم hyponatremia بسبب احتباس السوائل مما يوجب تحديد كمية السوائل المعطاة للمريض إلى ما يقل عن لتر واحد يوميا. وقد يصبح من الضروري القيام بمراقبة وثيقة close observation لكهارل الدم كل ٤ ساعات ولصوديوم البول كل ٢٤ ساعة.
التغذية بالحقن:
يلجأ للتغذية بالحقن عند مرضى الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ عندما تظهر صعوبات لا يمكن التغلب عليها أما التغذية المعتادة عن طريق الفم، وتستمر لفترة تزيد عن ٧٢ ساعة. ويمكن القيام بذلك وفق المخطط التالي:
- في الدرجات الخفيفة من الاعتلال الدماغي الكبدي المنشأ ينصح بإعطاء المريض محلولا نظامي المعيارية من الحموض الأمينية، وبشكل بطيء بحيث يعطى المريض ٥٠-٦٠ غراما منها يوميا. ويتحمل ٥٠% من المرضى مثل هذا النظام، إلا أن تأخر التحسن عن أسبوع يوجب الانتقال إلى الخطوة التالية:
- إعطاء محلول الحموض الأمينية العالية التفرع high branched chain amino acids مثل الهيبتامين heptamine للمرضى بدرجات شديدة من اعتلال الدماغ الكبدي المنشأ. وفائدة الحموض الأمينية العالية التفرع تكمن في سهولة استهلاك النسج لها، وفي دورها المحرض لاصطناع البروتين والمقلل لتقويضه protein catabolism. ويعطى هذا المحلول بتركيز ٢٥% في محلول الديكستروز dextrose بمقدار ٤٠ غراما في اليوم الأول وتزاد تدريجيا بمقدار ٢٠ غراما كل يوم حتى الوصول إلى ٨٠-١٠٠ غرام/ اليوم، ويستمر ذلك حتى يتحسن المريض ويقدر على تناول طعامه عن طريق الفم.


أمراض المرارة:
تصاب المرارة بالالتهاب الحاد acute cholecystitis والالتهاب المزمن chronic choronin cholecystitis والالتهاب المصحوب بالتهاب الكبد hepatitis- associated cholecystitis وتشكل الحصيات فيها gallbladder stones.
ويتم اصطناع السائل الصفراوي "الصفراء" bile في الكبد ثم يخزن في المرارة gallbladder، وعند تناول الطعام الذي يحتوي على الدهن تنقبض المرارة لتفرغ محتوياتها في الإثنا عشري duodenum لتعمل على تحويل الدهون الواردة في الطعام إلى مستحلب دهني، وهو أمر ضروري لهضم الدهون. ويعاني ١٠% من الناس الذين تجاوزوا سن الأربعين من وجود حصيات صفراوية gallstone في المرارة، ولا سيما الإناث البدينات الشقراوات.
وتتشكل هذه الحصيات في غالب الأحيان من الكوليسترول cholesterol، وقد يؤدي وجودها إلى حدوث انسداد مؤقت trmporary obstruction للقناة المرارية bile duct مؤدية لحدوث مغص مراري biliary colic ونوبة حادة acute crisis من التهاب المرارة.
المغص المراري:
يتسم المغص المراري بشكوى مفاجئة sudden onset من آلام ومغص شديدين في الربع العلوي الأيمن للبطن مع غثيان وقياء وحمى، وغالبا ما ينتج عن الانسداد المؤقت في القنوات الصفراوية biliary ducy بالحصيات المرارية biliary stones.


وينصح المريض بالامتناع عن تناول الطعام عن طريق الفم، والاكتفاء بالسوائل "حليب منزوع الدسم بمقدار يحوي على ٣٠-٤٠ غراما من البروتينات، عصير الفواكه المحلى بالسكر، المربيات بمقدار ٢٠٠-٣٠٠ غرام من الكربوهيدرات"، وإذا تعذر ذلك يمكن الاستعانة بالمحاليل الوريدية ولفترة مؤقتة حتى يستطيع المريض تناول الطعام عن طريق الفم. وفي كل الأحوال يوصى بطعام محدود الدهو "أقل من ٢٦-٥٠ غراما من الدهن يوميا" ويتكون من الحليب المنزوع الدسم، والجبن قليل الدسم، والحبوب المسلوقة، والخضراوات المسلوقة، والخبز، والفواكه، والمربيات. وبشكل عام يفضل عدم إضافة أي نوع من الدهون أو الزيوت أثناء تحضير الطعام.
التهاب المرارة المزمن:
ينتج عن تكرر الالتهابات الحادة، ويأخذ شكل ألم متقطع remittent في الربع العلوي الأيمن من البطن، وقد يرافق ذلك القيء vomiting وانتفاخ البطن fatulence وعدم تحمل intolerance الدهون والأطعمة الدسمة. وفي هذه الحالة:
- يحدد الدهن في الغذاء لأقل من ٢٥% من مجمل الطاقة اليومية، وينصح بعدم الامتناع الكامل عن الدهون لأنها تحرض انقباض المرارة وتساهم في إفراغها.
- ينصح المريض باتباع نظام غذائي للوصول إلى الوزن المثالي edeal weight
- يسمح بالمقادير الطبيعية من البروتينات والكربوهيدرات ضمن حدود الوزن المثالي.
- يفضل تحاشي الأطعمة المحضرة بالزيوت أو الدهون، والأطعمة المسببة لتكون الغازات، والتوابل وصفار البيض.