Question: f) Zein da eskatutako baliabideen magnitudea (kostuak)?

Baliabideen tamaina psikoterapia nola inplementatuko den, APtik esku-hartzeren bat izan daitekeen edo espezialistarengana bideratu behar den araberakoa izango da.


Question: k) Aukera inplementa daiteke?

Kontua da botikak preskribatzea, erantzuna monitorizatzea eta bigarren mailako efektuak baloratzea; beraz, aukera hori egingarritzat jotzen da.


Question: a) Nola balio du probak?

Bartlett R et al. (63)-k EAT-10 eta AZPren puntuazioen arteko koerlazio moderatua hautematen dute buruko eta lepoko minbizia duten pazienteetan (egiturazko defizitarekin), baina korrelazio ahula Parkinson edo iktusa duten pertsonen kasuan (urritasun neurologikoak dituztenak), defizit neurosentsorialek pertsona horien disfagiaren pertzepzioan paper bat izan dezaketela adierazten dute (Sin-dispositiboa, 69, eta EAT azterketan, berriz, EAT azterketan eta EAT azterketan, berriz, 65 pertsonakoreditazioan (ez-koreditazioa) baino ez dute adierazten.


Zein botika dira eraginkorrak iktus osteko min zentralaren tratamenduan?

Question: c) Zein da efektuei buruzko ebidentziaren kalitate orokorra?

– Amitriptilina vs. plazeboa: oso baxua. – Pregabalina vs. plazeboa: oso baxua. – Carbamazepina vs. plazeboa: oso baxua. – Lamotrigina vs. plazeboa: baxua. – Levetiracetam vs. plazeboa: oso baxua. – Amitriptilina vs. Carbamazepina: oso baxua.

Ia konparazio guztietan azterketa bakarra dago, oso pertsona gutxirekin, eta horrek oso kalitate baxuko ebidentzia eragiten du. Kasu batzuetan, RRak altuak izan arren, konfiantza-tarteek eraginik eza barne hartzen dute eta tartearen ertzak oso zabalak dira. Horrek eragotzi egiten du alde nabarmenak ezartzea, batez ere efektu kaltegarrien kasuan. Horregatik, ebidentziaren ziurtasun globala oso txikia da kasu guztietan. Ez dira kontuan hartu.


Question: b) Zein da espero ez diren efektuen magnitudea?

– 1. konparazioa: Shaker edo CTAR ariketak: ez dakigu. – 2. konparazioa: EMST ariketak: ez dakigu. – 3. konparazioa: hizkuntza indartzeko ariketak: ez dakigu.

– 1. konparazioa: Shaker edo CTAR ariketak: sartu gabeko ikasketak. – 2. konparazioa: EMST ariketak: sartu gabeko ikasketak. – 3. konparazioa: hizkuntza indartzeko ariketak: sartu gabeko ikasketak.


Question: d) Pazienteek nola baloratzen duten zalantza edo aldakortasun handia al dago?

Ziurrenik, ziurgabetasuna edo aldakortasuna ez dira garrantzitsuak.

Ez da identifikatu. Ez dira kontuan hartu.


Question: k) Aukera inplementa daiteke?

Ez da identifikatu. Uste da posible izango litzatekeela mendazioa ezartzea. Ticagrelor eta AAS


Iktus akutuaren susmoa duten eta APra joaten diren eta presio arterial altua (PA) duten pertsonen tratamendua hasi behar al da? Zein zifratatik abiatuta hartu behar da kontuan hipertentsio arteriala? Tratatzea erabakitzen bada, zer botika erabili behar dira?

Question: g) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren kalitatea (kostuak)?

Ez dira azterlanak sartu. Ez dira kontuan hartu.


Question: g) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren kalitatea (kostuak)?

Azterlanaren kanpo-baliotasuna modelatua da, azterketa Malaysian egiten baita, eta azterketaren emaitzak eta prezioak herrialde horretakoak dira (95), eta baliteke gure sistemakoekin bat ez etortzea.


Nola ebaluatu behar da disfagia APtik? Antsietaterako.

Question: b) Zein da espero ez diren efektuen magnitudea?

Antsietatearen tratamendu far-makologikoari psikoterapia gehitzeak ez du ondorio kaltegarririk sortuko.


Question: o) Esku-hartzea inplementa daiteke?

Gaur egun, ura irensteko proba dagoeneko egiten da AP zentro batzuetan, eta, beraz, ziurrenik egingarria izango da.


Nola ebaluatu behar da disfagia APtik? EAT-10 autobetetze-tresnarako.

Question: o) Esku-hartzea inplementa daiteke?

Zentro batzuetan dagoeneko erabiltzen da galdetegi hau disfagia bahetzeko, eta EAT-10 osatzeko denbora bi minutukoa izan zen batez beste (RIC 1-3 min) (64).


Question: b) Zein da espero diren ondorioen magnitudea?

Ez da ikerketarik identifikatu, eta, proba erraza denez, disfagia-kasu gehiago detektatzea espero da, baheketa modu orokorragoan aplikatzean.


Iktus akutuaren susmoa duten eta APra joaten diren eta presio arterial altua (PA) duten pertsonen tratamendua hasi behar al da? Zein zifratatik abiatuta hartu behar da kontuan hipertentsio arteriala? Tratatzea erabakitzen bada, zer botika erabili behar dira?

Question: k) Esku-hartzea inplementa daiteke?

Ez da identifikatu. Hipertentsioaren aurkako trakzioa APn inplementatzea posible izango litzatekeela uste da. Tratamendua hasteko zifrak


AIT edo iktus egonkorra duela 48 ordu baino gehiago sintomak hasteari buruzko susmoa duen pertsona bat lehenbailehen ospitaleko arretara bideratu behar al da?

Question: e) Espero diren efektu desiragarrien eta nahi ez direnen arteko balantzea, mesede egiten al dio inter-

Iktus errepikaria izateko arriskuan dauden aldeak, baita hilgarria edo minusbaliatua izateko arriskua ere, oso handiak dira bai 90 egunetan, bai epe luzean. Ez da nahigabeko desadostasunik izaten sintoma horiek dituzten pertsonen deribazio- eta tratamendu presakoaren pro-etena inplementatzeagatik. Beraz, uste da balantzeak argi eta garbi laguntzen duela aukeratzen, baita sintomak hasten diren 48 ordu eta aste artean daudenen kasuan ere. Errepikapen-tasak eta arrisku-eskalekin kalkulatutakoak konparatzen dituzten beste azterketa batzuek ere ebidentziari laguntzen diote.


Baliagarriak al dira ospitale aurreko eskalak APren inguruan (kontsulta presentziala eta telefono bidezkoa)?

Question: k) Nolako altuak dira eskatutako baliabideak (kostuak)?

Ulertzen da tresna horietakoren bat erabiltzea ez dela garestia izango eta prozedurak estandarizatzen lagunduko duela.


Question: g) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren inguruko ziurtasuna?

Ez dira azterlanak identifikatu, ez dira kontuan hartu.


Zein botika dira eraginkorrak iktus osteko min zentralaren tratamenduan?

Question: i) Zein izango litzateke ekitateak osasunean izango lukeen eragina?

Ez da identifikatu. Eraginkorra ez den tratamendu bat gomendatzeak eragin negatiboa izango luke ekitatean.


Question: j) Onargarria al da inplikatutako interes-taldeentzako aukera?

Ulertzen da, pazientearen oinarrizko egoeraren arabera, balizko arriskuen onargarritasunak eragina izan dezakeela tratamenduaren onarpenean.


Question: j) Onargarria al da inplikatutako interes-talde guztientzat aukera?

Ulertzen da pertsona batzuek garrantzi handiagoa emango diotela labilitate emozionala murrizteari farmako zehatzek izan ditzaketen ondorio kaltegarriei baino.


Question: g) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren kalitatea (kostuak)?

Ezin da baloratu, ez direlako sartu estu-jainkosa.


Question: k) Aukera inplementa daiteke?

Ez da identifikatu.

Paziente horiei arreta ematen dieten APko osasun-profesionalek jakin beharko lukete nola egiten diren ariketa horiek pazienteei azaldu ahal izateko. PRAKTIKA KLINIKOKO GIDA LEHEN ARRETAKO ICTUSAREN MANEJOARI BURUZKOA 85 7.4. Depresioa, antsietatea eta emozio-lazkortasuna. Depresioaren tratamendua, larritasuna eta emozionala tratatu behar dira farmakologikoki, iktus baten ondoren. Hori dela eta, interesgarritzat jotzen da iktus osteko depresioaren tratamendu farmakologikoaren eraginkortasunari buruz dagoen ebidentzia berrikustea, baldin eta botika bat beste bat baino eraginkorragoa bada eta psikoterapia tratamendu farmakologikoari eransteak pazientea hobetzen lagun badezake. Gomendio ahulak Depresioaren tratamendurako depresioaren aurkako botikak post-iktusaren ondorengo tratamendurako erabiltzea iradokitzen da, banan-banan efektu kaltegarrien arriskua balioetsiz. BPCk iktua nozitu duen pertsona monitorizatzea eta antidepresiboak hartzea komenigarriagotzat jotzen du, baina ez du esan nahi GIBek kontrako efektuak dituztenik. Justifikazio xehea Plazeboaren aurkako tratamendu farmakologikorako Ebidentziaren kalitatea: Kalitatea oso baxua da. Azterketek alborapen-arriskua dute, heterogeneotasun handia dago amaierako emaitzetan eta zehaztasunik eza zenbatespenetan. Balantzea onurak eta arriskuak: nahiz eta tratamendu farmakologikoak depresioan eragina izan, batez ere maila indibidualean kontuan hartu beharreko ondorio kaltegarriak ere badituzte. Pazienteen onargarritasuna: alda daiteke, hark bere gain har ditzakeen edo hartu nahi dituen arriskuen arabera.


Question: a) Zein da espero diren efektuen tamaina?

Identifikatutako bi RSetatik (86, 87), Chun et al. (86) laginak bakarrik ditu datu meta-analizatuak. Berrikuspen honetan (86) garuneko infartua, odoljario parenkimatosoa, odoljario subaraknoideoa edo garuneko lesio traumatikoa duten pertsonak sartzen dira. Azterketek bost farmakoterapia-konparazio analizatzen dituzte kontrolarekiko. Farmakoterapiak eragina du antsietatearen murrizketan (lau ECA; DEM de -2,12; IC95 % -3,05etik -1,18ra). Antsietatea baloratzeko eskala-aniztasun-aniztasun-aniztasun orokorrerako baliozkoak dira, eta biak hautatu ondoren biak fobiatu behar dira.


Question: b) Zein da espero ez diren efektuen magnitudea?

Terapia okupazionala ezartzeak ez du ondorio kaltegarririk ekarriko, uste baita terapia okupazionalak ez duela eragin kaltegarririk izango pazienteengan.


Question: f) Zein da eskatutako baliabideen magnitudea (kostuak)?

Ez da ikerketarik identifikatu. Ezin da baloratu, ez direlako estu-jainkoa sartu.


AIT edo iktus egonkorra duela 48 ordu baino gehiago sintomak hasteari buruzko susmoa duen pertsona bat lehenbailehen ospitaleko arretara bideratu behar al da?

Question: g) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren inguruko ziurtasuna?

Arazo metodologiko garrantzitsuak ditu, ez baitu analisiaren ikuspegia adierazten eta ez baitu analisiaren denbora-muga adierazten edo justifikatzen. Gainera, ikusten da 57 LEHEN ARRETAKO ICTUSAREN MANEJOARI BURUZKO PRAKTIKA KLINIKOAREN GIDA azterketaren kanpo-baliozkotasuna urria dela, populazio-oinarri habiaratuko konparazio sekuentzialaren azterketan oinarrituta eta SNSn (43) ez dagoen ingurune kliniko batean egiten delako.


Iktus akutuaren susmoa duten eta APra joaten diren eta presio arterial altua (PA) duten pertsonen tratamendua hasi behar al da? Zein zifratatik abiatuta hartu behar da kontuan hipertentsio arteriala? Tratatzea erabakitzen bada, zer botika erabili behar dira?

Question: e) Nahi diren eta nahi ez diren efektuen arteko balantzea, inter-

Iktusa gertatu eta hiru hilabetera ez da tratamendua ospitaleratu aurretik hastearen onurarik deskribatu, ez heriotza-tasari dagokionez, ez eta berreskuratze funtzionalari dagokionez ere, nahiz eta ebidentzia oso kalitate baxukoa izan. Horregatik, ziurrenik, hobe da tratamendua testuinguru horretan ez hastea.


Question: a) Zein da espero diren efektuen tamaina?

RS Cochrane-n (79) lortzen da tratatu gabeko taldean depresioak ez igortzeko arrisku handiagoa duela (zortzi ECA, n1025; RR 0,70; IC95 % 0,55etik 0,88ra) farma antidepresiboekin tratatutako taldean baino. Depresioaren aurkako tratamenduak ere eragin onuragarria du depresio-eskalaren puntuazioa % 50 murriztean (sei ECA; n511; RRR0, 69; RC11 % 0,  0,   %  %     0   %  %   0 %  %  %  %  %  %  %                          ';                  ';      ';  'E(0, 'E; '9'Erre '2'9; '2'B; '2'E; '2; '2'9; '2'9'9'2'2'2; '2; '2; 'E; 'E; '2; 'E; '9'9; '9; '9; '2; '2; '2'9; '2; '9; '9; '9; '9; '9; 'E; ''E; '9; '9; '9; ''''''''2; '''''''''


APtik berehala hasi behar al da tratamendu antiagregatzailea iktus akutua duten pertsonengan?

Question: b) Zein da espero ez diren efektuen magnitudea?

AASek ez zuen nabarmen handitzen beste garuneko odoljario sintomatiko bat izatearen intzidentzia (29 (% 7,3) vs. 26 (% 6,9)) (37) geroago iktus hemorragiko gisa sailkatutako pazienteetan. Gainera, iktus iskemikoa duten eta garuneko odoljarioa baztertu zaien pertsonen kasuan, garezurrez kanpoko odoljarioaren arrisku absolutua handiagoa zen (lau kasu gehiago, bitik seira) (n41042; ORO 1,69; IC95, 1,35etik 4,11ra bitartekoa, 1,44tik 2,11ra bitartekoa) eta, beraz, arrisku handiagokoa izan zen (1,18tik 2,11ra bitartekoa).


Baliagarriak al dira ospitale aurreko eskalak APren inguruan (kontsulta presentziala eta telefono bidezkoa)?

Question: b) Zein da espero diren ondorioen magnitudea?

APko medikuek eta/edo erizaintzako langileek erabiltzeko nahi diren ondorioak moderatuak izatea espero da, eta teleoperadoreen kasuan ez da jakingo.

Espero da burdineria sentikor eta espezifiko bat edukitzeak, sistematikoki eta estandarizatuta aplikatuta, eragin moderatua izatea pertsona horien identifikazioa eta erabilera hobetzeko, bai APren aurrez aurreko arretaren testuinguruan, bai telefono bidezko arretan. Balorazio hori egiten duena medikua den per-soinua den azterketak baztertzen dituen RS batean, aurkitu zen historiaurreko eskalen erabilera lotzen zela ospitalera iristen ziren pazienteen kopurua handitzearekin –28 PRAKTIKA KLINIKOKO GIDAK Pital SNSean hiru ordutan, tratamendu tronbolitikoaren tasa handiagoa, tomografiara atetik denbora gutxiago eta tratamenduaren hasiera azkarragoa (20).


Question: h) Zein da probaren ondorioei buruzko ebidentziaren kalitate orokorra?

Nahiz eta disfagiaren baheketak Iktusa pairatu duen pertsonaren amaieran duen eraginaren zuzeneko ebidentziarik ez egon, baheketaren S ebidentzia dago testuinguru horretan, eta zeharkako ebidentzia bat dago iktus akutua duten pertsonengan disfagia-baheketak ospitale-testuinguruan dituen ondorio onuragarriei buruz.


Question: c) Zein da espero ez diren efektuen magnitudea?

Ez da identifikatu iktusa izan duten pertsonengan LH eta NFko emaitzak ematen dituzten azterlanik, nahiz eta ematen diren ko-erlazioko datuek adierazten duten probak emaitza okerragoak dituela iktusa jasan duten pertsonengan aplikatzen denean. Nahi ez den efektua FNren portzentaje altua izatea litzateke, izan ere, disfagia duten pertsonak ez identifikatzea ekarriko luke, geroko konplikazioak sor ditzaketenak. LHei dagokienez, esku-hartzeak ezartzen ari dira, hala nola bizi-kalitatean alferrik eragin dezaketen aldaketak. PRAKTIKA KLINIKOKOAREN GIDA LEHEN ATZIOKO MAJOA 75


Iktus akutuaren susmoa duten eta APra joaten diren eta presio arterial altua (PA) duten pertsonen tratamendua hasi behar al da? Zein zifratatik abiatuta hartu behar da kontuan hipertentsio arteriala? Tratatzea erabakitzen bada, zer botika erabili behar dira?

Question: c) Zein da efektuei buruzko ebidentziaren kalitate orokorra?

Konparazio bakoitzaren ebidentziaren kalitatearen ebaluazioa aurkezten ez den arren, oro har azterketa gutxi dira (angiotentsina II (ARA-II) hartzaileen antagonistak dira LEHEN ARRETAKO IKTUSAREN MANEJUARI BURUZKO PRAKTIKA KLINIKOKO GIDA gehien dutenak, 41 jainkok eta paziente-kopuruak dute), eta plazeboarekiko konparazioak dira, ez hipertentsioaren aurkako botika-mota desberdinen artean.


Iktus akutuaren susmoa duten pertsonen kasuan, hipergluzemiaren tratamendua hasi behar al da AP/aurre-ospitaletik? Zein zifratatik abiatu behar da hipergluzemia?

Question: i) Zein izango litzateke ekitateak osasunean izango lukeen eragina?

Ez da identifikatu. Ez dira kontuan hartu.


Question: i) Zein izango litzateke ekitateak osasunean izango lukeen eragina?

Ez da identifikatu. Ez dira kontuan hartu.


APtik berehala hasi behar al da tratamendu antiagregatzailea iktus akutua duten pertsonengan?

Question: i) Zein izango litzateke ekitateak osasunean izango lukeen eragina?

Ez da azterketarik identifikatu bekatuan. Ez dira kontuan hartu.


Question: g) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren kalitatea?

Ez dira azterlanak identifikatu, ez dira kontuan hartu.


Iktus akutuaren susmoa duten eta APra joaten diren eta presio arterial altua (PA) duten pertsonen tratamendua hasi behar al da? Zein zifratatik abiatuta hartu behar da kontuan hipertentsio arteriala? Tratatzea erabakitzen bada, zer botika erabili behar dira?

Question: e) Nahi diren efektuen eta espero ez direnen arteko balantzea, mesede egiten al dio

Adierazten da botika guztiek ez dutela NPrik jaten, baina ez zein den hobea. Heriotza- edo mendekotasun-efektuari dagokionez, ez da desberdintasunik adierazten.


Question: g) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren kalitatea (kostuak)?

Ez dira azterlanak identifikatu, ez dira kontuan hartu.


Question: k) Aukera inplementa daiteke?

Ez da identifikatu.

7.3.2.2. Testuingurua Disfagiarako ariketak Iktusa pairatu duen pertsonari lagun diezaioketen estrategien artean, dis-fagia duten konpentsazio- eta errehabilitazio-estrategiak daude. Estrategia konpentsatzaileek barne hartzen dituzte bai elikagaiaren trinkotasunean aldaketak, bai postura-teknikak, baina horiekin ez da irensketaren fisiologia aldatu nahi, baizik eta disfagiak sor ditzakeen aukerak prebenitzea. Hala ere, errehabilitatzeko estrategiak oro har erabiltzen dira muskuiluaren fisiologia aldatzeko, eta, aldi berean, GURE Ariketa fisikoa hobetzeko. Ahula da irensteko ariketak egitea, iktusa jasan duten eta disfagia duten pertsonengan glutoria-mesedearen funtzioa errehabilitatzeko. Gaixotasuna Shaker edo Chin tuck ariketak eskaintzea iradokitzen da, erresistentzia-ariketak egin beharrean disfagia-terapia konbentzionalaz gain. Minusbaliatua Arnasa hartzeko muskulu-indarraren entrenamendua (EMST) ematea gomendatzen da, pazienteen artean disfuntzio-disistentziarekin, ebidentzia-zifrarekin eta pneumatikotasun-egoerarekin tratatzeko. Tamaina txikiko azterketak dira, sekuentzia ezkutatu gabeak, alborapen handikoak datuak galtzeagatik (attrition bias) eta ebaluatzaileen itsutze ez-argiagatik. Balantzea onurak eta arriskuak: ariketa horiek pazienteen disfagia hobetzen dute eta ez da kontrako ondoriorik deskribatu. Pazienteen onargarritasuna: alda daiteke. Gaixoek tratamendu hori nekeagatik, lepoko minagatik edo sabeleko muskulaturagatik jasan ezin dezakete, baina balizko irabaziek gainditu egiten dituzte erlatiboki ariketa arinak izango liratekeen arriskuak. PLESTaren indarraren entrenamendua Ebidearen kalitatea: konfidantza baxua da. Tongue to palate resistance training (TPRT) Ebidentziaren kalitatea: konfiantza txikia da. Onura eta arriskuen balantzea: onura potentziala ez dago frogatuta. Pazienteen balioak eta lehentasunak: horiek aldakorrak dira, eta paziente batzuek hizkuntzaren erraboilaren aurkako abertsioa dute, goragale hipersentikorraren isla dela eta.


Question: n) Zein izango litzateke ekitateak osasunean izango lukeen eragina?

77. LEHEN ARRETAKO ICTUSAREN MANEJOARI BURUZKO PRAKTIKA KLINIKOAREN GIDA. Baheketa-proba errazak egiteak disfagia-kasuak modu orokorragoan detektatzen eta ekitatea handitzen lagunduko lukeen arren, EAT-10ak iktusa duten pertsonengan emaitza okerragoak baditu, ekitatea murriztu egingo litzateke. ñ) Interesa duten alderdientzat onargarria al da? Autobetetze-proba bat da, azkar bete daitekeena, eta, beraz, APko profesionalek onartuko lukete.


Question: b) Zein da espero ez diren efektuen magnitudea?

2019az geroztik argitaratutako 36 RSen artean, ez zaie azterketa berririk gehitzen Australiako gidak jada sartutakoei. Hori dela eta, galdera horri erantzuteko erabiltzen dira datuak. 90 egunen buruan klopidogrelarekin eta AASekin tratatutako taldean (OR 1,71; IC95 % 0,92tik 3,20ra; lau gehiago 1000gatik (bitik seira)). Tratamenduaren iraupenaren araberako azpitaldeen analisiak ( 21 egun edo gehiago) frogatu zuen desberdintasunak zeudela 90 egunen buruan odoljario moderatu edo larria zuten pazienteen ehunekoan, 21 egunetik gorako iraupena zuen taldean (OR 2,20; IC95, 1000etik 7,99ra) ez direla kontuan hartu.


Iktus akutuaren susmoa duten eta APra joaten diren eta presio arterial altua (PA) duten pertsonen tratamendua hasi behar al da? Zein zifratatik abiatuta hartu behar da kontuan hipertentsio arteriala? Tratatzea erabakitzen bada, zer botika erabili behar dira?

Question: b) Zein da espero ez diren efektuen magnitudea?

Azterlanetan ez da ad-bertso efektuei buruzko daturik jaso. Ez dira nahi ez diren efektuak jasotzen, baina uste da ospitalez kanpoko testuinguruan antihipertentsioa ematen bada gehiegizko PA jaisteko arrisku handiagoa dagoela.


Question: j) Nahi diren eta nahi ez diren ondorioen arteko balantzeak esku-hartzea edo esku-hartzea errazten al du?

Ez du esku-hartzea edo konparazioa errazten.

Iktusa duten pertsonek EAT-10 autobetetze-tresna erabiltzeak emaitza okerragoak lortzen ditu (disfagia-diagnostikoarekin ko-erlazio okerragoa) disfagia susmatzen duten beste paziente-mota batzuetan baino. Horrek esan nahi du, seguruenik, iktusa duten pertsonei tresna hori aplikatzean, disfagia-kasuak alde batera uzten direla eta disfagiaz diagnostikatzen zaiela benetan ez duten pertsonei.


Question: e) Nahi diren eta nahi ez diren efektuen arteko balantzea, inter-

Ebidentziak adierazten du labilitate emozionala hobetu egiten dela eta ez dela heriotza-tasa handitzen, baina kontuan hartu beharko lirateke botika horietarako deskribatutako beste ondorio kaltegarriak, eta pazientearen oinarrizko egoerarekin ba-lance bat egin.


Question: j) Onargarria al da inplikatutako interes-taldeentzako aukera?

Berrikuspen integratzaile batean (97), ospitaleko errehabilitazioan iktusa duten pertsonen inplikazioa areagotzeko oztopoei eta bideratzaileei buruz dagoen ebidentzia aztertzen da. Berrikuspen horretan, lau gai nagusi identifikatzen dira: 1) iktusaren eragina; 2) autoeraginkortasuna; 3) therapeutic rela- tionship; eta, 4) faktore motibatzaileak. PRAKTIKA KLINIKOKO GIDA bat duten helburuen definizioak, iktusaren inplikazioa ospitaleko errehabilitazioan areagotzeko, iktusaren inpaktu emozionalaren eraginpean dauden alderdiak identifikatzen ditu; 1) iktustusaren parte emaileak identifikatzen ditu (4) okupapertsonalaren eraginaren ondoren, 5) okupazio-profesionalaren ondorioz.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke apixabana 5 mg?

Question: a) Lehentasuna al du arazo horrek?

FA arazo globala da, biztanleriaren % 1  2ri eragiten baitio. Espainiako populazioaren prebalentzia % 8,5ekoa da 60 urtetik gorako pertsonen artean28. Fibrilazio aurikularra (FA) da munduko biztanleriaren artean arritmiarik ohikoena, eta 5 aldiz arrisku handiagoa dute iktus iskemikoa izateko, biztanleria orokorraren arriskuarekin alderatuta20. Espainian, gaixotasun zerebrobaskularrak 2018an 1 526 340 ospitale-egonaldi eta 26 420 heriotza (11 435 gizonengan eta 14 985 emakumeengan), 59,76 /100 000eko heriotza-tasarekin.


Erabili al daiteke LHFren itxiera eta plaketen kontrakoa vs. koagulazioaren aurkakoa, iktusa prebenitzeko bigarren mailako prebentziorako, LHF duten paziente helduetan?

Question: j) Zein izango litzateke ekitatearen eragina osasunean?

Ez da aurkitu iktus kriptogenikoa edo AIT (biak profil enbolikoa dutenak) duten 60 urtetik beherako paziente helduen eta obal foramen obal iragazkorra ixteko hautagaien tratamenduarekin lotutako ekitatearen gaineko inpaktua aztertzeko azterlanik, ezta iktusaren prebentzio sekundariorako antikoagulaziorik ere. GEGren iritziz, ekitatearen gaineko eragina ezezaguna zen, nahiz eta zenbait kidek adierazi zuten bi tratamendu-aukerak izateko aukera izateak pazienteen ekitatea areago dezakeela.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 15-20 mg/24 dosietan erabil daiteke rivaroxabana?

Question: e) Ba al dago ziurgabetasun edo aldakortasun handirik nolakoak diren jakiteko?

Ziurgabetasuna edo aldakortasuna, ziurrenik, garrantzitsuak dira.

Ez zen identifikatu pazienteen aldakortasunari edo ziurgabetasunari buruzko erreferentzia bibliografikorik, amaiera nagusiei dagokienez. GEGko kideek iritzi ez-kordanteak aurkeztu zituzten, baina gehienek uste zuten litekeena zela pazienteek ziurgabetasun handia izatea amaieraren garrantziari eta onura argirik ez izateari buruz. Hala ere, kideren batek uste zuen onura argirik ez izateak ez zuela zertan eraginik izan pazienteek amaierari ematen zioten garrantzian.


Erabili al daiteke plaketen aurkako foramen obal iragazkorraren (FOP) itxiera vs. plaketen aurkako tratamendua, iktusaren prebentzio sekundariorako, FOP duten paziente helduetan?

Question: b) Zein da espero diren ondorioen magnitudea?

GEGk adierazi zuen, ziurrenik, PFO ixteko esku-hartzeak arrisku absolutua murriztu zuela iktus iskemikoaren amaieran edo aldagaian (arrisku absolutuen diferentziak). Aldagai horretan, KIk ez zuen balio nulua sartu; beraz, lortutako emaitzarekiko konfiantza handiagoa izango zen (konfiantza moderatua). AIT eta heriotza-tasa aldagaietan, % 95eko KIak balio nulua izan zuen, eta ORIaren % 0,28ko edo % ORII-ko murriztapena lortu zuen, hau da, % 0,12ko balioa.

Aditu batzuek adierazi zuten zaila zela zenbait aldagai edo amaiera efektu kaltegarrien eta desiragarrien artean sailkatzea. Adibidez, heriotza-tasa desiragarritzat jo zen, helburutzat hura murriztea baitzeukan. Hala ere, helburu hori lortuko ez balitz, ondorio desiragarritzat hartu beharko litzateke. GEGko kide batek adierazi zuen AIT eta enbolismo sistemikoaren amaieran goiko muga esku-hartzearen aldekoa izan zela, eta behekoa, berriz, ez; beraz, kontuan hartu behar da ebakuntzak emaitza desberdinak emango lituzkeela pazienteengan. Oro har, GEGk erabaki zuen bi esku-hartzeen arteko aldea eskasa zela, isquemiko aldagaian izan ezik.


Erabili al daitezke ahozko antikoagulatzaileak vs. antiagregatzaileak balbula mitralaren prolapsoa duten paziente helduen iktusaren prebentzio sekundariorako?

Question: c) Zein da espero diren ondorio kaltegarrien magnitudea?

Ez zen aurkitu balbula mitralaren prolapsoa duten pazienteetan aztertutako iktusen (ahoko antiagulatzaileak vs. antiagregatzaile plaketarioak) prebentzio sekundariorako tronbosiaren aurkako tratamenduen eraginkortasuna eta segurtasuna konparatzeko azterlanik, eta, beraz, ezin izan zen identifikatu espero ziren ondorio kaltegarrien magnitudea.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke apixabana 5 mg?

Question: c) Zein da espero diren ondorio kaltegarrien magnitudea?

Saiakuntza klinikoan hemorragia edo odoljario larria aldagairako hautemandako emaitzak honako hauek izan ziren: 16 kasu gutxiago 1.000 pazienteko (%95etik 27tik 1era beherako EKIa), efektu absolutu gisa (arrisku-diferentzia) eta HR 0,73 (%95etik 0,55etik 0,98ra). Behaketa-azterketan %0,8ko enbolismo sistemikoa ikusi zen, eta warfarinaren kasuei buruzko daturik ez zen lortu, konparazio-talderik ez zegoelako (behaketa-ikerketa).

Behaketa-azterketa bat egin zen, esku-hartzearen eraginkortasunari buruzko informazioa emateko (apixaban). Azterketa horrek ez zuen kontrol-talderik aurkeztu, eta, beraz, ezin izan zen efektu absolutua kalkulatu. Saiakuntza klinikoaren kontrol-taldea ez zen bere gain hartu, kontuan hartu baitzen behaketa-ikerketaren lagin-tamaina eskasak eta gertaera-kopuru txikiak informazio oso zehaztugabea emango zutela, eta konfiantza oso txikia izango zutela efektuaren zenbatespenean. Gogoeta osagarri gisa edo interesekoa izan zitekeen informazio gisa honako hau eman zen: Stroke Register-etik (Riks-Stroke) datozen datuak argitaratu zituen Suediako erregistro batean aurkitutako informazioa, 2001eko (NPR) 1987ko eta 2007ko datuen araberako datuekin (3. Paziente horietan heriotza-arrisku txikiagoa antzeman zen (% 0,67ko konfiantza-tartea, % 95ekoa, 0,63  0,71), eta, beraz, warfarinaz tratatu gabeko pazienteek iktus berri bat pairatzeko arrisku handiagoa zuten plaketa-antiplaketariekin tratatutakoek baino. Erregistroaren egileek ondorioztatu zuten warfarinarekin egindako terapiak entzuneko fibrilazioa eta iskemia-iktusa duten pazienteetan hiltzeko arrisku txikiagoarekin lotu zirela, hau da, ez zutela apixabanarekin tratatutako pazienteei buruzko informaziorik izan. Get With The Guidelines (GWTG)-Stroke programan parte hartu zutenak eta Medicare-ri lotutakoak (ProSPER azterketaren testuinguruan), FA eta iktusa warfarina bidezko tratamenduan duten pazienteen jarraipena egin zen, eta warfarina34rekin tratatu edo tratatu ez izanaren arteko aldeak konparatu ziren. Warfarinarekin tratatutako pazienteetan edozein arrazoirengatiko 0,72ko heriotza-tasa ikusi zen, % 0,63tik 0,99ra bitartekoa, 0,73tik 0,78ra bitartekoa (ICC), 0,83tik 0,74ra bitartekoa eta 0,99H-ra bitartekoa errekurrentekoa (Iktuseko 0,83,78).


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean bi aldiz erabil daiteke dabigatran 150 mg?

Question: d) Zein da ziurtasun globala efektuei buruzko ebidentzian?

Oro har, GEGk uste zuen oso ziurtasun txikia zegoela emaitzetan GRADE irizpideak amaierak aplikatzean (ikusi balorazioa GRADE profilean), alborapen-arrisku handia zuelako, zeharkako ebidentzia eta zehaztasunik eza (gertaera-kopuru txikia, lagin-tamaina txikia). LANE berrien eta enbolismo sistemikoen agerpenari buruzko behaketa-azterketan lortutako emaitzek ez zuten eraginik izan gomendioa egitean. Kontuan hartu zen alborapen-arrisku handia zuela eta oso ziurtasun txikia zuela emaitzetan. Aurreko gogoetak kontuan hartuta, oso ziurtasun globala izango zen emandako ebidentzian.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 60 mg erabil daiteke egunean behin?

Question: e) Ba al dago ziurgabetasun edo aldakortasun handirik nolakoak diren jakiteko?

Ziurgabetasuna edo aldakortasuna ziurrenik ez dira garrantzitsuak.

Emaitzen heterogeneotasunak zalantza nabarmena uzten zuen pazienteen batez besteko balioen gainean. Aurkitutako azterketetan, iktusa prebenitzeko lehentasuna ikusi zen beste aldagai batzuen aldean, odoljario-arriskua onartuz eta iktus desgaitzailea heriotza baino ondorio okerragotzat hartuz. Antikoagulatzailetzat hartu ziren beste faktore batzuk hauek izan ziren: janariarekin edo botikekin interakziorik ez izatea, antidoto bat eskura izatea eta iktusa emateko erraztasuna.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke apixabana 5 mg?

Question: k) Onargarria al da inplikatutako eragileentzako aukera?

Aztertutako gainerako alderdi kualitatiboetan ere horixe bera gertatu zen. Erregistro bat baino ez zen aurkitu, eta, oro har, FA duten pazienteen iktusen prebentzio sekundarioan koagulazioaren aurkako tratamenduarekiko atxikimendu handia erakutsi zuen (>% 90). Ez zen gomendioak egitea erraztuko zuten azpitaldeen analisirik egin35. Oro har, adituen iritziz, pazienteek eta profesionalek iktusaren prebentzio sekundario gisa onartuko zuten apixabanaren preskripzioa.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke dabigatran 110 mg?

Question: g) Zein da eskatutako baliabideen magnitudea (kostuak)?

GEGk lehen konparazioan (apixaban vs. warfarina) eskatutako baliabideen (kostuak) ataleko prezioen taula erabili zuen. GEGri prezioen kontsulta bat egin zitzaion Osasun, Kontsumo eta Gizarte Ongizateko Ministerioaren 2018ko urriko fakturazio-nomenklatorean, botiken kostuaren ideia orokorra emateko alderatu beharreko alternatibena. 2020ko ekainean, prezioak mantendu ziren fakturazio-nomenklatoreari egindako beste kontsulta baten bidez egiaztatu zen. Kontsulta hori material metodologikoan ageri da.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke dabigatran 110 mg?

Question: h) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren inguruko ziurtasuna?

Espainiako Osasun Sistema Nazionalaren inguruko argitalpenak aurkitu ziren. Argitalpen horien arabera, Dabigatran kostu-eraginkortasuneko esku-hartzea izan daiteke, AVAC bakoitzeko 30.000 euroko ohiko erabaki-atalasea kontuan hartzen bada. Hala ere, beharrezkoa da eraginkortasunean egindako hobekuntzak argi eta garbi frogatzea40-43.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 60 mg erabil daiteke egunean behin?

Question: a) Lehentasuna al du arazo horrek?

Arazoa lehentasunezkotzat jotzen da, izan ere, FA eta iktus-aurrekariak dituzten pazienteek errepikatzeko arrisku handia dute, eta heriotza-tasa eta erikortasun-tasa handia izaten jarraitzen dute, AVK29rekin tratamenduan dauden pazienteen kasuan. GEGko kide guztiek lehentasunezko osasun-arazotzat jo zuten iktusa. Kide batzuek nabarmendu zuten gaixotasunaren karga eta pazienteen desgaitasun potentziala.


Erabili al daiteke plaketen aurkako foramen obal iragazkorraren (FOP) itxiera vs. plaketen aurkako tratamendua, iktusaren prebentzio sekundariorako, FOP duten paziente helduetan?

Question: d) Zein da ziurtasun globala efektuei buruzko ebidentzian?

Konfiantza-tarteak balio nuluak izango lituzkeen aldagaietan, konfiantza gutxiagokotzat joko litzateke. Emaitzetan identifikatutako muga nagusia horien zehaztasunik eza izan zen (konfiantza-tarte zabalak eta gertaera-kopuru txikia). Ez zen zeharkako ebidentziarik edo tinkotasunik eza izateko arrisku larririk ikusi. Ebidentzia lokalizatuan konfiantza moderatua izan zen iktus eta konfiantza moderatu/moderatu berri bat agertzea edo murriztean. Bi esku-hartzeen arteko aldea txikia izan zen, edo ez zen existitzen, hala nola heriotza-tasa, hemorragia edo odoljario handiagoa, AIT errepikatzailea eta enbolia sistemikoa.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke apixabana 5 mg?

Question: l) Aukera inplementa daiteke?

Emaitzak egiteko erabil zitezkeen azterlanik ez zen aurkitu, eta hori bera gertatu zen aztertutako gainerako alderdi kualitatiboetan.

Adituek uste zuten gomendioa zailtasunik gabe ezarriko zela. GEGko kide batek proposatu zuen irizpideak ezartzeari salbuespen bat ematea, argibiderik gabeko pazienteei (Ministerioaren gida edo argitalpenen arabera) egungo kostuak kontuan hartuz. Salbuespen horretan, seguruenik ez zela bideragarria izango uste zuten. Esku-hartzearen inplementazioaren bideragarritasuna eta bideragarritasuna baloratzeko, GEGko kideei hainbat elkartek eta elkarte zientifikok prestatutako dokumentuak eman zitzaizkien. Era berean, adituek (funtsean, Koordinazio klinikoa) dokumentu berrienak (argitalpen garrantzitsuen eragile gisa jardunez) eta dokumentu gakoak eman zizkieten, hala nola, Cardictunen eta Cardictifn-en (Ca) Europako Elkarteko kideen (Ca) eta Cardictifn-en (Cas-en (Cas-en) kontisten) koordinazioen (Ca) kont.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 60 mg erabil daiteke egunean behin?

Question: f) Espero diren ondorio desiragarrien eta nahi ez direnen arteko balantzea,

GEGren iritziz, aztertutako saiakuntzaren eraginkortasun- eta segurtasun-emaitzak, elkarrekin baloratutakoak, esku-hartzearen aldekoak izan ziren, nahiz eta iktus berria, odoljario larria, edozein arrazoirengatiko heriotza-tasa eta iktusagatiko heriotza-tasa zenbatesle puntualaren benetako balioa ezezaguna izan zen. Konfiantza-tartean balio nulua duten 1000 kasu baino gutxiago izan zituzten pazienteek (1000 kasu baino gutxiagoko edo gutxiagoko interbentzioa egin zuten, % 95eko interbentzioa eginda, eta % 95eko interbentzioa eginda, berriz, 1000 kasu baino gutxiago izan ziren).

Aditu klinikoen iritziz, ondorioen balantzeak esku-hartzeari mesede egiten zion ziurrenik. Amaiera guztietan, efektuaren zenbateslea edo xabanaren aldekoa izan zen. Kausa kardiobaskularraren amaieran edo heriotza-tasa aldakorrean, iktus berria, edozein arrazoirengatiko heriotza-tasa, iktusagatiko heriotza-tasa eta odoljario larria eragin zituzten. Efektuaren zenbateslea esku-hartzearen aldekoa edo kontrakoa izan zen. GEGk uste zuen, lortutako emaitzekin, iktus berria izan zuen paziente baten aurrean ñabardurak egin zitzakeela, iktusaren ondoriozko heriotza-tasa, iktusaren ondoriozko heriotza-tasa, eta warinkaren ondoriozkontrolifikazioa egin zitekeela.


Erabili al daiteke plaketen aurkako foramen obal iragazkorraren (FOP) itxiera vs. plaketen aurkako tratamendua, iktusaren prebentzio sekundariorako, FOP duten paziente helduetan?

Question: e) Ba al dago ziurgabetasun edo aldakortasun handirik nolakoak diren jakiteko?

Ziurgabetasuna edo aldakortasuna ziurrenik ez dira garrantzitsuak.

Mir et al. 2018 dokumentuaren arabera, iktus iskemikoak ez bezala, esku-hartzeak eragindako kontrako gertaerek ez zuten epe luzera desgaitasunik eragiten, eta, beraz, pazienteek garrantzi gutxiagokotzat joko lukete58. Ez zen aurkitu pazienteek gidan jasotako amaierak nola baloratu zituzten jakiteko ziurgabetasuna edo aldakortasuna aztertzeko azterketa kuantitatiborik edo kualitatiborik. Oro har, GEGren iritziz, pazienteek balio handia ematen zieten iktus iskemikoa saihesteko esku-hartzeei.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke dabigatran 110 mg?

Question: f) Espero diren ondorio desiragarrien eta nahi ez direnen arteko balantzea,

Aztertutako saiakuntzaren emaitzak, elkarrekin baloratuak, esku-hartzearen aldekoak izan ziren. Segurtasuna 110 mg dabigatran-en aldekoa izan zen. Hori dela eta, esku-hartzearen aldeko gomendioa egin zen (dabigatran 110 mg). Iktus berriaren amaieran, ez zen ezagutzen zenbatesle puntualaren balioa, hau da, 110 mg-ko balio zenbateslea baino txikiagoa izan zen, 110 mg-ko balio zenbateslearen aldekoa, eta 110 mC-ko balio zenbateslea baino txikiagoa izan zen.

Aditu klinikoek uste zuten efektuen balantzea seguruenik esku-hartzearen aldekoa zela. Edozein arrazoirengatiko heriotza-tasan, kausa baskularren heriotza-tasan eta odoljario larrian, efektuaren zenbateslea dabigatran 110 mg-ren alde egon zen, eta balioak erabakigarriak izan ziren esku-hartzearen alde. Iktus berriaren amaieran, efektuaren zenbateslea dabigatran 110 mg-ren aldekoa izan zen, eta miokardioaren infartuaren amaieran, efektua warfarinaren aldekoa izan zen; balioak ez ziren erabakigarriak izan azken 2 esteka horietan esku-hartzearen alde edo aurka.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 60 mg erabil daiteke egunean behin?

Question: d) Zein da ziurtasun globala efektuei buruzko ebidentzian?

Oro har, GEGk uste zuen oso ziurtasun txikia zegoela emaitzetan GRADE irizpideak aplikatzean, batez ere zehaztasunik ezagatik (gertaera-kopurua txikia, lagin-tamaina txikia) eta ondorioen tamainagatik. Mugak hauteman ziren (ikus GRADE profilaren balorazioa), alborapen-arriskuagatik eta azterketak emandako emaitzen zehaztasunik ezagatik. Aurreko gogoetak kontuan hartuta, emandako ebidentzian ziurtasun globala oso txikia izango zen. Konparazio horretan, balio nulua zuten konfiantza-tartea zuten aldagaien eta balio nulua ez zuten aldagaien artean aldea zegoela iritzi zen, kausa kardiobaskularraren hilkortasuna izan ezik. Hori dela eta, kliniko gehienek ziurtasun oso txikitzat jo zuten emaitza.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke dabigatran 110 mg?

Question: d) Zein da ziurtasun globala efektuei buruzko ebidentzian?

Oro har, GEGek oso ziurtasun txikia erakutsi zuen emaitzetan, GRADE irizpideak amaiera-irizpideei aplikatzean (ikusi balorazioa GRADE profilean); mugak hauteman ziren alborapen-arriskuagatik, zeharkako ebidentziagatik eta zehaztasunik ezagatik (gertaera-kopuru txikia, lagin-tamaina txikia). ICTUSAREN BIGARREN PREBENTZIOARI BURUZKO PRAKTIKA KLINIKOKOKO GIDA. EGUNERATZIOA. 51. Aurreko gogoetak kontuan hartuta, emandako ebidentzian konfiantza globala oso txikia izango zen (gertaera-kopurua, lagin-tamaina, balio nuluzea barne hartzen zuen konfiantza-tartea).


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke dabigatran 110 mg?

Question: a) Lehentasuna al du arazo horrek?

Arazoa lehentasunezkotzat jotzen da, izan ere, FA eta iktus-aurrekariak dituzten pazienteek errepikatzeko arrisku handia dute, eta heriotza-tasa eta erikortasun-tasa handia izaten jarraitzen dute, AVK29rekin tratamenduan dauden pazienteen kasuan. GEGko kide guztiek lehentasunezko osasun-arazotzat jo zuten iktusa. Kide batzuek nabarmendu zuten gaixotasunaren karga eta pazienteen desgaitasun potentziala.


Erabili al daiteke ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak protesi balbularra duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa bigarren mailan prebenitzeko?

Question: h) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren inguruko ziurtasuna?

Ez zen ikerketarik aurkitu, eta, beraz, ez zen aztertu eskatutako baliabideen ebidentziari buruzko ziurtasuna.


Erabili al daiteke LHFren itxiera eta plaketen kontrakoa vs. koagulazioaren aurkakoa, iktusa prebenitzeko bigarren mailako prebentziorako, LHF duten paziente helduetan?

Question: k) Onargarria al da inplikatutako eragileentzako aukera?

Ez zen aurkitu tratamenduaren bi alternatibei lotutako onargarritasunari buruzko informazio kuantitatiborik edo kualitatiborik. 96 PRAKTIKA KLINIKOKO GIDAK SNSn Abiapuntu gisa hartutako azterketak alderdi garrantzitsu gisa identifikatu zuen tratamenduan dauden eta PFO ixten duten pazienteek antiagregatzaile plaketarioak dituzten jarduerak saihesteko beharra, eta antikoagulatzaileak dituzten pazienteek mugatu egin beharko lituzketela lesioak izateko arrisku handia duten jarduerak. Adierazi zuten lan-jarduerara itzultzeko denbora berreskuratze-abiaduraren araberakoa izango zela, eta, gainera, gidatzeko edo bidaiatzeko jarduerak mugatu egin zitezkeela sendatzean.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 15-20 mg/24 dosietan erabil daiteke rivaroxabana?

Question: l) Aukera inplementa daiteke?

Atal hau prestatzeko, AHA/ASAren (Bihotzaren eta Iktusaren Elkarte Amerikarra) argitalpen eguneratuenak eta iktus akutua eta FA36,55,56 duten pazienteei arreta goiztiarra ematearekin lotutakoak sartu ziren. Gainera, Europako Kardiologia Elkartearen dokumentuak sartu ziren, Toraxeko Bihotz Kirurgiaren Europako Elkartearekin lankidetzan, eta 2016an argitaratutako Bihotz Erritmoaren Europako Elkartearen (EHRA) ekarpen bereziarekin. Horrez gain, American College of Chest Physicians5 eta The Canadian Stro Best Practice Recommendations for the Secondary Prevention of Stronica 38 klinikari buruzko gomendioak egin ziren.

GEG alderdi horren balorazioan banatuta egon zen; izan ere, adituen erdiek uste zuten egingarria eta bideragarria zela gomendioa praktika klinikoan sartzea, tratamenduaren ondorioei, arriskuei eta onurei buruzko informazio egokiarekin, eta, horrela, iktusaren bigarren mailako prebentzio-tratamenduarekiko atxikimendua eta, ondorioz, eraginkortasuna erraztu ziren. Hala ere, GEGren beste erdiak agerian utzi zuen alderdi hori zalantzazkoa izan zitekeela gomendio ahula zelako. Iktusaren aurkako konparazio-proposamenetan, gertaera iragankorretan edo azpi-eraginkorretan, honako hauek aztertu dira: Iktusa duten pazienteen arretaren alderdi garrantzitsuenetako batzuk gertaera iskemiko berrien prebentzioa eta azpiko etiologiari heltzea dira.Iktus iszemikoa duten pazienteen % 40k ez dute iktusa eragin zuen kausa identifikatzen. Iktusi horiek kriptogenikoak edo etiologia zehaztugabekoak dira. Autore batzuek diotenez, iktuak ixte kriptogenoa izan duten pazienteek arrisku kriptmikoaren 60 urte baino gehiago izan ditzakete. Era berean, adierazi zuten tratamendu medikoa jasotzea aukeratzen duten pazienteetan, PFO itxi gabe, plaketaren aurkako tratamendua edo koagulazioaren aurkakoa gomendagarria izan daitekeela. Aurkitutako dokumentuak ikusita, honako gomendio hau egin zen (PFOP itxiera), plaketen aurkako tratamenduari edo koagelatzearen aurkako tratamenduari lotutako esku-hartzea eraginkorragoa ote den. Gomendioak Obalo iragazkorraren itxierari buruz dagoen ebidentzia aztertu ondoren (POP), plaketaren aurkako gomendioa edo iktusaren aurkako gomendioa egin beharrean (AIE GIBaren aurkako gomendio laburrena). Adituen iritziz, iktus berri bat agertzean (gertakarien % 1,6 5 urtean) PFOren itxierak eta plaketaren aurkako tratamenduak (gertaeren % 2,0 5 urtean) desberdintasun gutxi edo batere ez lukete izango heriotza-aldagaietan, edozein arrazoirengatik, AIT edo enbolismo sistemikorengatik. Hautemandako emaitzek balio absolutuetan erakutsi zuten plakearen aurkako tratamendu gehiago zeudela (odoljario- edo hemorragia-gertaera handienak 5 urtetan). Izan ere, GEOren % 27,26ren arteko disolbatze-maila handiagoa izan zen, nahiz eta GEOaren % 0,07ren ondoriozko desegokitze-tasa izan. OPF ixteko esku-hartzearen edo iradokizunaren aldeko gomendio ahula, eta, ondoren, plaketako antiagregatzailearen tratamendua, SNSren testuinguruan, osasun-ondorioen balantzearen emaitza izan zen, seguruenik esku-hartzeari mesede egingo ziona, kontuan hartuz aldagai guztiak kritika gisa puntuatu zituzten eta iktusen prebentzioan lehentasuna agertu zuten pazienteen balioak eta lehentasunak, beste aldagai batzuen aldean. Emaitzetan oinarritutako ebidentzian egiazko efektuaren eragina nabarmenagoa izan zen, eta ebidentzia horren araberako ebidentziari dagokionez, berriz, ebidentzia-efektua oso baxua izan zen. Irizpide hori aplikatzeak (balio nulua barne hartzen duen konfiantza-tartea) aldatu egin zuen hasierako balioespena heriotza-tasaren amaieraren konfiantzan; izan ere, a priori, neurrizkoa izan zitekeela pentsatu zen, baina, gainerako konparazioetan emaitzen koherentziari jarraituz, konfiantza murriztea erabaki zen (4 hildako gutxiago % 95eko ICarekin, 13tik 9ra gutxiago). PRAKTIKA KLINIKOKO GIDA PREBENTZIARI BURUZKOA. Pazienteen ondorioen balorazioa (balioak eta lehentasunak) GEGren iritziz, erabat informatutako paziente gehienek onartuko lukete tratamendu baten ondoriozko kontrako gertaera nagusien arrisku iragankorra, iktus bat izateko epe luzerako arriskua baino lehen. Halaber, paziente gehienek antiagregazioa aukeratuko lukete antikoagulazioa nahiago luketen pazienteen gutxiengo baten aurrean. Emaitzen sintesirako erabilitako erreferentzia-dokumentuak adierazi zuen praktikako aldakortasuna funtsezkoa edo zalantzazkoa izan zitekeela, eta ez zutela aztertu pazienteek jasandako desegokitasunen balorazioari buruzko informazio gehigarririk. CVRS (estresa, nekea, antsietatea, mina eta ondoeza, depresioa). Tratamenduarekiko atxikidura. Iktus berrira arteko denbora. Pazientearen gogobetetasuna. ABVD. IAM ez-hilgarria eta gertaera kardiobaskular nagusiak. Alderdi psikosozialak (alderdi psikologikoak, gizarte-harremanen narriadura...). 90 PRAKTIKA KLINIKOKOKO GIDAK III. OSOAN.


Erabili al daitezke ahozko antikoagulatzaileak vs. antiagregatzaileak balbula mitralaren prolapsoa duten paziente helduen iktusaren prebentzio sekundariorako?

Question: a) Lehentasuna al du arazo horrek?

Ekokardiograma transesofagikoaren bidez aztertutako paziente gazteen serie batzuetan FOP eta iktus kriptogenikoen arteko lotura hauteman da. Serie horiek % 60tik gorako balioak izan zituzten. AEBetan, PRAKTIKA KLINIKOKOKO 108 GIDAK SNSn Urtebetean gertatutako 30 000 eta 70 000 ikturen artean FOP63 baten bidez sortutako enbolia paradoxiko baten ondorio izan litezke. Egoera hori dela eta, lehentasunezko osasun-arazotzat har daiteke, baita iktusi kriptogeno sekundarioari lotutako hilkortasunagatik eta desgaitasunagatik ere. Gomendioa Balbula mitralaren prolapsoa duten pazienteetan iktusak bigarren mailan prebenitzeko antikoagulatzaile plaketarioen aurkako antikoagulatzaileak erabiltzeari buruz dagoen ebidentzia aztertu ondoren, gomendio hau ezarri zen: iktusiaren prebentzio sekundarioa adierazten duten eta balbula mitrala luzatzen duten paziente helduen kasuan, antikoagulanterik ez erabiltzea iradokitzen da antiagregatzaile plaketarioen aurrean (gomendio ahula). Jarraian, GEGren justifikazio-irizpideetako baten justifikazio laburra azaltzen da, azken gomendioa eragin zuten irizpide gakoei dagokienez. 116 PRAKTIKA KLINIKOKO GIDAK II. Pazienteen ondorioen balorazioa (balioak eta lehentasunak) Literaturan ez ziren aurkitu eragindako pazienteek proposatutako intereseko amaierak edo proposatutako ikerketa-galderan planteatutako bi aukeren arteko aldagarritasuna baloratzeko azterketa kuantitatibo edo kualitatiborik. III.


Erabili al daiteke LHFren itxiera eta plaketen kontrakoa vs. koagulazioaren aurkakoa, iktusa prebenitzeko bigarren mailako prebentziorako, LHF duten paziente helduetan?

Question: a) Lehentasuna al du arazo horrek?

Foramen obal iragazkorraren (FOP) presentziak gertaera larriak eragin ditzake, hala nola iktusa edo heriotza. FOParen prebalentzia % 25 ingurukoa dela kalkulatzen da biztanleria orokorrean, eta obaloaren foramenak iragazkorra izaten jarraitzen duenean gertatzen da, bizitzako lehen 3 hilabeteen ondoren59.60. Gizabanakoen proportzio handi batean autopsien azterketetan antzematen da (% 27  35), % 10  26an ekokardiografia transesofagikoarekin kontrastearekin eta % 25  35ean Doppler transcraneal kontrastearekin.


Erabili al daiteke plaketen aurkako foramen obal iragazkorraren (FOP) itxiera vs. plaketen aurkako tratamendua, iktusaren prebentzio sekundariorako, FOP duten paziente helduetan?

Question: a) Lehentasuna al du arazo horrek?

Iktus iskemikoak mendebaldeko herrialdeetako hirugarren heriotza-kausa eta ezintasun funtzionalaren lehen kausa adierazten du. Nahiz eta iktusaren etiologiari buruzko azterketa zehatzik ez izan, % 30  40 jatorri zehaztugabekotzat jotzen dira, eta proportzio hori are handiagoa izan daiteke paziente gazteen azpitaldean61. Adituek adostasuna erakutsi zuten balorazio horretan, eta lehentasunezko arazotzat jo zuten bai patologiagatik bai konplikazioei lotutako desgaitasunagatik.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 60 mg erabil daiteke egunean behin?

Question: h) Zein da baliabideei buruzko ebidentziaren inguruko ziurtasuna?

Beharrezkoak ziren baliabideekiko konfiantza handia izan zela pentsa liteke, nazio mailako azterketa bat izan zelako, eta Osasun Ministerioaren prezio ofizialak ere bai.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke apixabana 5 mg?

Question: j) Zein izango litzateke ekitatearen eragina osasunean?

Ez da gaiaren berrikuspen sistematikorik egin. 44 PRAKTIKA KLINIKOKO GIDA EL SNSn

GEGko kide gehienen iritziz, ekitatea handitzea erraztuko lukete, ziurrenik, ekitatearen aldeko gomendioak. Izan ere, apixabana jaso dezaketen pazienteen kopurua areagotzea ahalbidetuko luke. GEGk agerian utzi zuen warfarina erabiltzeak osasun-zentrora behin eta berriz bisitak egitera behartuko zuela INR kontrolak egiteko. Gehienetan, senitartekoek lagunduta, adineko biztanleak zirenez, horrek ekitatea gutxitu zezakeen (tratamendu egokia izateko aukera), itsasgarritasuna eta irisgarritasuna murriztuko lituzkeela. Paziente horiek kontrol gutxiago behar dituzten alternatibak izan zitezkeen, eta Osasun Zentrora bisitak egiteak erraztu egingo lituzke. GEGko kide gehienek ez zuten faktore garrantzitsutzat hartu gomendioan edo ikerketa-ildoetan garatzeko. Gaixotasun zerebrobaskularrak Emakumeak Gizonak Ospitaleko erikortasuna (ospitale-egonaldia) 575.675 663.658 Ospitaleko morbilitate-tasa (105) 207 248 Heriotza-tasa 15.566 11.556 Gidatze-nahasteak eta disritmiak Emakumeak Gizonezkoak Ospitaleko hilkortasuna 175.513 206.889 Ospitaleko morbilidade-tasa (105) 149 189


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke dabigatran 110 mg?

Question: i) Esku-hartzearen kostu-eraginkortasunak esku-hartzearen edo esku-hartzearen alde egiten al du?

Emaitzak egiteko erabil zitezkeen azterlanik ez da aurkitu, eta ez da identifikatu dabigatranaren eraginkortasun-kostuari buruzko alderdi espezifikorik 110 mg egunean bi aldiz, warfarinaren aldean.


Erabili al daiteke LHFren itxiera eta plaketen kontrakoa vs. koagulazioaren aurkakoa, iktusa prebenitzeko bigarren mailako prebentziorako, LHF duten paziente helduetan?

Question: g) Zein da eskatutako baliabideen magnitudea (kostuak)?

Erreferentziako dokumentuaren egileek ez zuten arazo garrantzitsurik identifikatu gomendatutako alternatibarekin58. Gomendioa egitean baino, pazientearen ikuspegian zentratu ziren. Ziurrenik, gomendio hori ezartzeak eragin handia izango zuen osasun-finantzatzaileen kostuetan, nahiz eta kostua-eraginkortasuna bermatuko zen, epe laburrean, POParen itxiera kostu handiagoekin lotuko baitzen (prozedurarekin lotuta zeudenak), eta, epe luzera, POPren itxierak kostuak murriztu ahal izango zituen, iktus-tasak murriztearen eta iktusak dituzten pazienteentzako epe luzerako arreta-kostuak murriztearen ondorioz.


Erabili al daiteke ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak protesi balbularra duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa bigarren mailan prebenitzeko?

Question: b) Zein da espero diren ondorioen magnitudea?

Ahozko antikoagulatzaile zuzenen eraginkortasuna eta segurtasuna vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileen eraginkortasuna eta segurtasuna alderatzeko ikerketarik ez zen aurkitu balbula-protesia duten paziente helduen iktusaren prebentzio sekundariorako, eta, beraz, ezin izan zen aztertu espero ziren efektuen magnitudea.


Erabili al daiteke ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak protesi balbularra duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa bigarren mailan prebenitzeko?

Question: a) Lehentasuna al du arazo horrek?

Arazoa lehentasunezkotzat jotzen da, aldez aurretik iktusa izan duten bihotzeko balbula protesikoak dituzten pazienteetan iktusa izateko arrisku handia dagoelako eta K bitamina inhibitzen duten antikoagulatzaileekin tratamendua zehatz-mehatz kontrolatzeko beharra dagoelako; izan ere, pazienteek odoljario-arrisku handiagoa izan dezakete edo, aitzitik, tronbosiaren aurkako babes nahikoa ez 70.


Erabili al daiteke LHFren itxiera eta plaketen kontrakoa vs. koagulazioaren aurkakoa, iktusa prebenitzeko bigarren mailako prebentziorako, LHF duten paziente helduetan?

Question: d) Zein da ziurtasun globala efektuei buruzko ebidentzian?

Emaitzen kalitatean eragina izan zuten emaitzen zehaztasunik ezak eta konfiantza nuluaren presentziak aldagaien konfiantza-tartean edo iktus berriaren eta hilkortasunaren amaieran (erabateko efektua). Ikusi zen Mir et al. 2018 ikerketan lortutako emaitzen zehaztasunik eza serioa edo oso serioa izan zela konfiantza-tarte zabal eta oso zabalengatik eta gertaera-kopuru txikiagatik. Ez zen zeharkako ebidentzia-arriskurik ikusi, zeharkako ebidentzia-arriskua kontuan hartuz gero, aldagai kritikoek eragin moderatuagoa izan zuten, eta, ondorioz, ebidentzia hori moderatutzat jo zen, ebidentzia-emaitza globaletan.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean bi aldiz erabil daiteke dabigatran 150 mg?

Question: b) Zein da espero diren ondorioen magnitudea?

Iktus berriaren amaierak ez zuen alde nabarmenik erakutsi dabigatran 150 mg-ren eta warfarinaren artean (efektuaren zenbateslea aldekoa da, hala ere, % 95eko IC-ak balio nulua barne hartu zuen). Balio hauek ikusi ziren: 1000 pazienteko (23tik 7 gehiagora arteko % 95eko EG) 10 kasu gutxiagoko efektu absolutua eta RR 0,79 kasuko RRa (efektu absolutuaren % 95etik 0,54tik 1,14ra bitarteko % 1,95etik % 1,73ra gutxiagoko RIC efektu absolutua duten pazienteen % 0,95etik % 1,95era bitartekoa).

GEGko kide batzuen iritziz, ebidentzia erabilgarriarekin, aztertutako aldagaien benetako balioa ezezaguna zen, balio nulua konfiantza-tartean sartzean. Adierazi zutenez, 59k adierazi zuten warfarinarekin tratatutako pazienteen aldean 10 iktus gutxiago aurkeztu zirela dabigatran 150 mg-rekin tratatutako 1.000 pazienteko, eta horrek % 21eko murrizketa erlatiboa eragiten zuela. Behaketa-azterketa bat egin zen, esku-hartzearen eraginkortasunari buruzko informazioa emateko. Azterketa horrek ezin izan zuen eragin absolutua kalkulatu. Ez zen onartu saiakuntza klinikoaren taldea konparazioa egiteko warfarina-kopuruarekin konparatu ahal izan zen informazioaren zati bat, eta oso konfiantzazkoa.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke apixabana 5 mg?

Question: f) Espero diren ondorio desiragarrien eta nahi ez direnen arteko balantzea,

GEGren iritziz, aztertutako saiakuntzaren emaitzak esanguratsuak izan ziren esku-hartzearen alde, eta segurtasuna hobea izan zen esku-hartzearen taldean, apixabanarekin apixabanarekin (16 hemorragia gutxiago 1000ekin, % 27ko murrizketa erlatiboarekin) arrisku txikiagoarekin. Hori dela-eta, baldintzapeko gomendioa egin zen esku-hartzearen alde (apixaban). Iktus berriaren amaieran ikusi zenez, esku-hartzea erraztu egiten zen, 1.000 pazienteko 16 kasu gutxiagorekin (27 gutxiagotik 1 gutxiagora). Efektuaren zenbatesleak ez zituen kontuan hartu esku-hartzearen aldeko balioak, nahiz eta konfidantza-tartearen mugarik txikiena 1080 kasukoa izan.

Aditu klinikoek uste zuten efektuen balantzeak lagundu egiten zuela esku-hartzea. Iktus eta hemorragia berriaren amaieran, efektuaren zenbateslea apixabanen alde egon zen, eta ICk esku-hartzearen aldeko balioak sartu zituen. Edozein arrazoirengatiko heriotza-aldagaian, efektuaren zenbateslea apixabanen alde egon zen, nahiz eta balioak ez ziren erabakigarriak izan esku-hartzearen alde edo kontra.


Erabili al daiteke LHFren itxiera eta plaketen kontrakoa vs. koagulazioaren aurkakoa, iktusa prebenitzeko bigarren mailako prebentziorako, LHF duten paziente helduetan?

Question: b) Zein da espero diren ondorioen magnitudea?

Aditu gehienek efektua aldakorra zela uste zuten, batzuek magnitudea “txikia” zela eta beste batzuek “neurrizkoa” zela identifikatzea erabaki zuten, eta horrek eragin desiragarrien “magnitude aldakorra” identifikatzea bultzatuko zuen. Abiapuntu gisa, Mir et al.-k 201858an egindako metaanalisia aztertu zen. Dokumentu horretan, POPa ixteko ausazko pazienteengandik lortutako emaitzak eta plakearen aurkako tratamendua (n  173) edo antikoagulazioaren aurkako tratamendua (n  180 180) hartu zituzten.

GEGk gomendio guztien garapenean bereziki garrantzitsuak diren 2 irizpide hartu zituen kontuan, konfiantza-tarteak balio nulua ez sartzea (lortutako emaitzetan konfiantza areagotuz) eta gomendioa egiteko aldagai garrantzitsuenak iktus berri bat agertzea eta hemorragia larriak agertzea izan zirela. Oro har, adituak bat etorri ziren FOP itxiera ahulago bat gomendatzean, antikoagulatzaileen bidez tratatu beharrean (horrela, lortutako emaitzetan konfiantza handiagoa izatea lortu zen), eta, ondorioz, aditu batek uste izan zuen iktusa edo odoljario iragazkorra ixtea ere aholkatu zitekeela.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 15-20 mg/24 dosietan erabil daiteke rivaroxabana?

Question: j) Zein izango litzateke ekitatearen eragina osasunean?

Ez da aurkitu iktusaren prebentzio sekundarioa eta balbularik gabeko fibrilazio aurikularra rivaroxaban bidez warfarinaren aurrean adierazita duten paziente helduen tratamenduaren ekitatearen gaineko inpaktua aztertzeko azterlanik. GEGren iritziz, bi alternatiba farmakologikoak izateak ez luke inolako eraginik izango ekitatean. GEGk ez zuen alderdi horri buruzko gogoeta espezifikorik egin. Kide batek gogoeta bat egin zuen iktusen bigarren mailako prebentzioa eta balbularik gabeko fibrilazio aurikularra adieraziz. Ikerketa-galderari erantzuteko hautatutako azterketek, nagusiki, gizonezko pazienteak barne hartu zituzten.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean bi aldiz erabil daiteke dabigatran 150 mg?

Question: g) Zein da eskatutako baliabideen magnitudea (kostuak)?

GEGk lehen konparazioan (apixaban vs. warfarina) eskatutako baliabideen (kostuak) ataleko prezioen taula erabili zuen. GEGri prezioen kontsulta bat egin zitzaion Osasun, Kontsumo eta Gizarte Ongizateko Ministerioaren 2018ko urriko fakturazio-nomenklatorean, botiken kostuaren ideia orokorra emateko alderatu beharreko alternatibena. 2020ko ekainean, prezioak mantendu ziren fakturazio-nomenklatoreari egindako beste kontsulta baten bidez egiaztatu zen. Kontsulta hori material metodologikoan jasota dago.


Ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak erabil daitezke estenosi mitrala duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa prebenitzeko?

Question: h) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren inguruko ziurtasuna?

Ez zen aurkitu estenosi mitrala duten paziente helduetan ahozko antikoagulatzaile zuzenen 124 PRAKTIKA KLINIKOKO GIDA tratatzeko behar diren eraginkortasuna, segurtasuna edo baliabideak konparatzen dituen azterlanik. Beraz, ez zen aztertu eskatutako gogorarazpenei buruzko ebidentziaren ziurtasuna. Ez zen horri buruzko oharrik egin.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 15-20 mg/24 dosietan erabil daiteke rivaroxabana?

Question: f) Espero diren ondorio desiragarrien eta nahi ez direnen arteko balantzea,

Ez du laguntzen ez esku-hartzean, ez konparazioan.

Iktus berriaren amaieran, ez zen mesederik egin ez konparazioari (warfarina) ez esku-hartzeari (rivaroxaban). Balio absolutuaren zenbateslea ribaroxaban bidezko tratamenduaren alde egon zen, nahiz eta konfiantza-tarteak aldeko eta kontrako balioak barne hartu zituen (balio nuluak barne), kasu bat gutxiago ikusi zen 1000 pazienteren artean (% 95eko EKIA ken PRAKTIKA KLINIKOKOKO GIDA (RIBAROXABAN). Paziente horien % 48k ez zuen balio larria izan; beraz, 109 pazientek baino gehiagok hartu zuten balioa. Eraginkortasun-azterketek 69 gertaera hemorragiko larri izan zituzten 2180 pazientetan, eta rivaroxaban eman zitzaien, % 3,39ko hemorragia-arriskuarekin. Ez zen antzeko azterketarik identifikatu warfarinarekin konparatzeko. Edozein arrazoirengatiko heriotza-tasaren amaieran, ez da ezagutzen efektuaren zenbatesle puntualaren balioa; balioak ez ziren erabakigarriak izan esku-hartzearen alde edo aurka, konfiantza-tartea balio nulua baitzegoen. Erabaki klinikoa har zitekeen esku-hartze edo konparagailuaren alde. 3 behaketa-azterketetan, 115 heriotza detektatu ziren guztira, eta, guztira, 1380 paziente hil ziren. Kausa baskularraren heriotza-tasaren aldagaian edo amaieran, % 95eko probabilitatea izan zen rivaroxabanaren eta warfarinaren arteko diferentziaren benetako balioa tratatutako 1000 pazientetik 10 heriotza saihestea eta baliorik txarrena 10 hildakori gehi 48 ekiditea izango litzatekeen tarte baten barruan egotea. Iktusaren ondoriozko heriotza-tasan % 95ek probabilitate handiagoa izan zuen erribaroxabanoaren eta warfarina-ren arteko aldearen egiazko balioa hauteman zitekeelako: 10,00 gaixotik 3 heriotzara bitarteko balioa saihestuko lukete, eta baliorik okerrena, berriz, 2 gaixotik gora aztertuko lirateke. 2016an, 36 ekitaldi / 209 paziente izan ziren), eta 129 ekitaldi hemorragiko arin aurkeztu zituzten 1804 pazientetan, % 7,1eko odoljario arina izateko arriskuarekin. Ez zen aurkitu zeharkako konparazioa egitea ahalbidetuko zuten antzeko ikerketarik warfarinarekin tratatutako pazienteetan. 82 PRAKTIKA KLINIKOKO GIDA SNSAN

GEGren iritziz, oro har, rivaroxaban bidezko tratamenduak warfarina bidezko tratamenduarekin lortutakoen antzeko efektuak izan zituen EtD markoetan eta profiletan edo tauletan analisiak egiteko barne hartutako aldagaietan iktusen bigarren mailako prebentzioan. GEGeko kide gehienek agerian utzi zuten ebidentzia lehen mailako prebentzioan zeuden pazienteetan zegoela, eta askoz ere urriagoa zen iktunaren bidezko tratamenduan lortutakoa. Bigarren mailako prebentzioan, hain zuzen ere, kontuan hartu zuten oso efektu gutxi zeudela, ez baitzuten inondik inora larritzat jo. warfarina, biak erabil litezke, iktusen prebentzio sekundarioan antzeko efektuak izatean (EtD markoetan eta profil edo tauletan analisirako sartutako aldagaiak kontuan hartuz), nahiz eta odoljario-aurrekariak dituzten pazienteetan modu ahulean gomenda daitekeen rivaroxaban bidezko tratamendua.


Erabili al daitezke ahozko antikoagulatzaileak vs. antiagregatzaileak balbula mitralaren prolapsoa duten paziente helduen iktusaren prebentzio sekundariorako?

Question: d) Zein da ziurtasun globala efektuei buruzko ebidentzian?

Oro har, GEGk uste zuen ez zekiela ziurtasunik, ez baitzuten aurkitu iktusa ebaluatzeko azterketarik. Oro har, bihotz-balbulei eragiten dieten gaixotasunak gertaera tronboenbolikoen arrisku-faktore bat dira, eta aldakorra da kaltetutako balbula, patologia definitua eta pazientearen faktore indibidualen arabera. Zehatzago esanda, ornosi mitrala duten pazienteek iktuala izateko arrisku handia dute, eta areagotu egiten da aurreko episodio bat dagoenean. Justifikazioa Jarraian, gomendioetako baten justifikazio laburra ageri da, eta GEGren iritziak nabarmendu dira, azken gomendioa eragin zuten irizpide gakoei dagokienez. GEGk uste zuen zalantza zegoela planteatutako galderan esku hartzeak dituen onurei buruzko ebidentziarik ez zegoelako. Ondorio desiragarrien eta nahi ez zirenen tamaina ez zelako ezagutzen GEGrentzat, proposatutako konparazioa aztertuko zuen azterketarik ez baitzegoen. GKEak ados egon zen gomendioan estenosi mitral arina ez sartzearekin, paziente horiek ACOD31,44,67,68ren eraginkortasuna aztertu zuten ECAn sartu baitziren. Pazienteen amaierak baloratzea (balioak eta lehentasunak) GEGko kideek ez zioten gai horri erantzun edo ez zekitela adierazi zuten pazienteek tratamendua onartuko ote zuten konparadorearen aurrean esku-hartzearekin. III.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 15-20 mg/24 dosietan erabil daiteke rivaroxabana?

Question: d) Zein da ziurtasun globala efektuei buruzko ebidentzian?

Ebidentziaren ziurtasun orokorra txikia izan zen, maila horretan aztertutako amaiera kritiko gehienak baitzeuden (edozein arrazoirengatiko heriotza-tasa, kausa baskularraren heriotza-tasa, iktus berriagatiko heriotza-tasa, hemorragia larria, miokardio-infartua eta enbolismo sistemikoa). GEGen iritziz, lortutako emaitzen ziurtasun edo konfiantza txikia edo oso txikia zen, mugak zeudelako, larriak edo oso larriak izan baitziren; izan ere, larriak edo oso larriak izan zitezkeen, eta ez zehaztekeen azterketak egin.


Ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak erabil daitezke estenosi mitrala duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa prebenitzeko?

Question: e) Ba al dago ziurgabetasun edo aldakortasun handirik nolakoak diren jakiteko?

Ziurgabetasuna edo aldakortasuna ziurrenik ez dira garrantzitsuak.

Emaitzen heterogeneotasunak ziurgabetasun nabarmena uzten zuen pazienteen batez besteko balioen gainean. Aurkitutako azterketetan, iktusa prebenitzeko lehentasuna ikusi zen beste aldagai batzuen aldean, odoljario-arriskua onartuz eta iktus desgaitzailea heriotza baino ondorio okerragotzat hartuz. Antikoagulatzailetzat hartu ziren beste faktore batzuk hauek izan ziren: janariarekin edo botikekin interakziorik ez izatea, antidoto bat eskura izatea eta iktusa emateko erraztasuna.


Erabili al daitezke ahozko antikoagulatzaileak vs. antiagregatzaileak balbula mitralaren prolapsoa duten paziente helduen iktusaren prebentzio sekundariorako?

Question: b) Zein da espero diren ondorioen magnitudea?

Ez zen aurkitu balbula mitralaren prolapsoa duten pazienteetan iktusen prebentzio sekundariorako tratamendu antitronbotikoen eraginkortasuna eta segurtasuna (ahoko antiagulatzaileak vs. antiagregatzaile plaketarioak) konparatzeko azterlanik, eta, beraz, ezin izan zen identifikatu espero ziren efektuen tamaina.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 15-20 mg/24 dosietan erabil daiteke rivaroxabana?

Question: b) Zein da espero diren ondorioen magnitudea?

Ondorio desiragarritzat jo zen aldagai kritiko guztien (hilkortasuna, iktus berria, hemorragiak...) efektu-magnitudea murriztea, nahiz eta azkenean enbolismo eta hemorragia larriak nahi ez ziren ondorio gisa agertzea erabaki zen, izan ere, literaturan halakotzat gehien identifikatuta zeudenak ziren, eta sailkapen hori erabat arbitrarioa zen. Arrazoi hori dela-eta, efektu ezegonkorren magnitudea deritzanean sartu ziren. Iktus berriaren aldagaiari dagokionez, % 1,4k ikusi zituzten antzeko emaitzak, bai balio erlatiboetan, bai balio absolutuetan. Emaitza erlatiboaren balio erlatiboaren balioa (% 95etik 1,21era). Efektu erlatiboaren indize-tartea, berriz, %25ekoa izan zen.

GEGren iritziz, desiragarriak ziren efektuek (iktus berri baten agerpena murriztea, edozein arrazoirengatiko heriotza-tasa, arrazoi baskularren ondoriozko heriotza-tasa, iktusaren ondoriozko heriotza-tasa) eta nahi ez zirenek (hemorragia larria) ez zuten alde nabarmenik erakutsi bi tratamenduen artean, eta irabazi/arrisku balantzeak ez zuen hobetu warfarina bidezko tratamendua; beraz, ez zuen esku-hartzea erraztuko. Kide batzuek uste zuten erabaki kliniko bat har zitekeela esku-hartzearen edo konparatzailearen alde, baldin eta kontuan hartzen bazen konfiantza-tartearen goiko edo beheko muga, eta, ondorioz, erribaxabana erabiltzea gomenda zitekeela, aldez aurretiko balorazio klinikoa egin eta onuraren bat hartu gabe, edo warfaroaren arriskuren bat ezarriz.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke dabigatran 110 mg?

Question: e) Ba al dago ziurgabetasun edo aldakortasun handirik nolakoak diren jakiteko?

Ziurgabetasuna edo aldakortasuna ziurrenik ez dira garrantzitsuak.

Emaitzen heterogeneotasunak zalantza nabarmena uzten zuen pazienteen batez besteko balioen gainean. Aurkitutako azterketetan, iktusa prebenitzeko lehentasuna ikusi zen beste aldagai batzuen aldean, odoljario-arriskua onartuz eta iktus desgaitzailea heriotza baino ondorio txarragotzat hartuz. Antikoagulatzailetzat hartu ziren beste faktore batzuk hauek izan ziren: janariarekin edo farmakoekin interakziorik ez izatea, antidoto bat eskura izatea eta iktusa emateko erraztasuna.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 60 mg erabil daiteke egunean behin?

Question: i) Esku-hartzearen kostu-eraginkortasunak esku-hartzearen edo esku-hartzearen alde egiten al du?

Ebaluazio ekonomikoko azterketa bakarra da, eta ez du zuzenean warfarinarekin alderatzen, baizik eta apixabanarekin alderatzen duen informazio konparatiboa ematen du.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean bi aldiz erabil daiteke dabigatran 150 mg?

Question: j) Zein izango litzateke ekitatearen eragina osasunean?

Ez zen aurkitu emaitzak egiteko erabil zitezkeen azterlanik.

Ez da identifikatu pazienteen ekitate-aldaketei buruzko alderdi espezifikorik, 150 mg-ko dabigatranaren preskripzioari dagokionez. GEGren iritziz, gomendioak, seguruenik, ekitatea areagotzea ahalbidetuko luke; izan ere, dabigatrán 150 mg jaso dezaketen pazienteen kopurua handitzeko aukera emango luke. GKEak agerian utzi zuen warfarina erabiltzeak osasun-zentrora behin eta berriz bisitak egitera behartuko lukeela, INR kontrolak egiteko. Gehienetan, senideek lagunduta, ekitate hori murriztu ahal izango lukete (lehen tratamendu egokia izateko aukera), paziente horien atxikimendua eta irisgarritasuna. Gomendioa Warfarina-ren aurrean (literaturan eskuragarri dauden konparatzaile gehiago eta proposatutako inklusio- eta lehenespen-irizpideak ez zeudenez) dagoen ebidentzia aztertu ondoren, gomendio hau ezarri zen: iktusaren prebentzio sekundarioa eta balbularik gabeko fibrilazio aurikularra adierazten duten paziente helduetan, warfarinaren aurrean (gomendio ahula) edo xabana erabiltzea iradokitzen da. Justifikazioa Jarraian, gomendioetako baten justifikazio laburra erakusten da, azken gomendioa eragin zuten irizpide gakoei dagokienez. Literatura lokalizatuak deskribatzen zuenez, pazienteek nahiago zuten iktus berriak agertzea beste emaitza batzuen aurrean (hilkortasunaren aurrean ere bai), gomendioa ere baldintzatu zuen. Efektu desiragarrien eta nahi ez direnen tamaina txikitzat har zitezkeen. GEGk oso konfiantza txikia erakutsi zuen efektuaren zenbatespenean, batez ere alborapen-arriskuaren eta emaitzen zehaztasunik ezaren ondorioz. Beraz, onura eta arriskuen arteko balantzea ez zen oso argia izango, eta oso ahula izango zen. Jarraian, GEGk egindako gomendiorako irizpide garrantzitsuenei buruz egindako justifikazioen justifikazio zehatzagoa erakusten da. I. Ebidentziaren kalitatea (ziurtasuna) Emaitzen kalitatea baxutzat jo zen heriotza-arriskuagatik (KPIren balioak eta heriotza-kausa gutxi) eta jarraipen laburragatiko heriotza-tasagatik. GEGek erabaki zuen oso kalitate txikikotzat jotzea kausa edo heriotza-tasa oso baxua izatea, oso kausa larriak izatea, oso kaltegarriak izatea eta oso larriak izatea. Pazienteen amaierak baloratzea (balioak eta lehentasunak) GEGren iritziz, ziurrenik ez zegoen ziurgabetasun edo aldakortasun handirik, eta litekeena zen oxabanen onargarritasuna lortzea, ohiko kontrolik behar ez zelako eta erraz administratzeko modua izan zezakeelako. GEGk agerian jarri zuen beste alderdi bat, eta pazienteen onarpena edo lehentasuna erraztu zezakeena, K bitaminan aberatsak diren elikagaiak zaintzeak edo warfarinarekin elkarreraginean aritzen diren botika ugariek eragindako eragozpena saihestea litzateke. III.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 15-20 mg/24 dosietan erabil daiteke rivaroxabana?

Question: h) Zein da eskatutako baliabideei buruzko ebidentziaren inguruko ziurtasuna?

Arestian adierazi den bezala, nazio mailako azterlan bakarra aurkitu zen, apixaban, dabigatran eta rivaroxabanen arteko kostu-eraginkortasun erlazioa eta balbularik gabeko fibrilazio aurikularra duten pazienteen azenokumarolaren artekoa alderatzen zituena. Erakutsi zen rivaroxaban zela 43 konparatutako AVACen kostu-zifra altuenak zituen aukera. Ildo horretan, Canal Fontcuberta et al. 2015ek, apixaban eta rivaroxabanen artean konparatzen zuenak, ondorioztatu zuen Apixaban kostu-eraginkorra zela rivaroxaban 53ren aldean.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke apixabana 5 mg?

Question: d) Zein da ziurtasun globala efektuei buruzko ebidentzian?

Oro har, GRADE irizpideak saiakuntza klinikoari aplikatzean, emaitzetan konfiantza txikia erakutsi zuen GEGek, batez ere zehaztasunik eza (gertaera gutxi) eta efektuen magnitudea zirela eta. Efektu erlatiboen eta absolutuen kalkuluaren balio nulua KI barne hartzen ez zuten aldagaietan, behatutako efektuarekiko konfiantza handitu egingo zela pentsatu zen, konfiantza moderatu/txikitzat hartuz. Heriotza-aldagaiaren analisian, oso garrantzitsua iruditu zitzaidan gertaera-kopuru txikia eta zenbateslearen konfiantza-tarte zabala, balio nulua baitzekarren. Kasu horretan, konfidantza txikia zegoela kontsideratu zen azterketak emandako emaitza zenbateslearen balioa ezagutzeko aukera ematen zuela.

Balio nulua zuten konfiantza-tartea zuten aldagaien eta GEGeko kideek klinikoki oso garrantzitsutzat jo zituzten iktus berriaren eta odoljario larriaren amaierak. Konfiantza-tarteak ez zuen balio nulurik sartu. Bi aldagai horietan garrantzi txikiagokotzat jo zen gertaera gutxi agertzea. Horregatik, bi aldagaietan hazard ratioaren balioa 0,98 balioan egon arren, kliniko gehienek uste zuten emaitzarekiko konfiantza moderatua izan zitekeela.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 15-20 mg/24 dosietan erabil daiteke rivaroxabana?

Question: i) Esku-hartzearen kostu-eraginkortasunak esku-hartzearen edo esku-hartzearen alde egiten al du?

Ez da gaiaren berrikuspen sistematikorik egin. Kostu-eraginkortasunaren emaitzetan konfiantza moderatu egin zela esan daiteke, muga metodologikoak eta azterketa-kopuru mugatua kontuan hartuta. Rivaroxabanek AVACen kostu-emaitza eskaintzen du, Espainian normalean hartzen den efizientzia-atalasetik oso gertu.


Ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak erabil daitezke estenosi mitrala duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa prebenitzeko?

Question: c) Zein da espero diren ondorio kaltegarrien magnitudea?

Ez zen aurkitu zuzeneko ahozko antikoagulatzaileen eraginkortasuna eta segurtasuna vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak estenosi mitrala duten paziente helduetan konparatzen zituen ikerketarik, eta, beraz, ezin izan zen identifikatu espero ez ziren efektuen magnitudea.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean bi aldiz erabil daiteke dabigatran 150 mg?

Question: i) Esku-hartzearen kostu-eraginkortasunak esku-hartzearen edo esku-hartzearen alde egiten al du?

Dabigatran 110 mg-rako adierazitako argitalpenak ere aplika daitezke, Espainiako Osasun Sistema Nazionalaren inguruneko 62 PRAKTIKA KLINIKOKO GIDAK lan horiek dosifikazio horrekin egindako kalkuluak eta kalkuluak ere adierazten baitituzte, eta adierazten dute Dabigatranek kostu-eraginkortasuneko esku-hartzea izan dezakeela, AVAC bakoitzeko 30 000 euroko ohiko erabaki-atalasearen azpitik, nahiz eta beharrezkoa den eraginkortasun-hobekuntzak argi eta garbi frogatzea40,41. Esku-hartzearen eraginkortasun-kostuari buruzko alderdi espezifikorik ez den identifikatu.


Erabili al daiteke LHFren itxiera eta plaketen kontrakoa vs. koagulazioaren aurkakoa, iktusa prebenitzeko bigarren mailako prebentziorako, LHF duten paziente helduetan?

Question: e) Ba al dago ziurgabetasun edo aldakortasun handirik nolakoak diren jakiteko?

Ziurgabetasuna edo aldakortasuna ziurrenik ez dira garrantzitsuak.

Oro har, GEGk uste zuen ziurgabetasuna edo aldakortasuna ez zirela garrantzitsuak izango, baina ez zen aho batez ikusi, bi adituk agerian utzi baitzuten ziurgabetasuna edo aldakortasuna garrantzitsuak izan zitezkeela ebidentzia berri bat agertzean. Ez ziren alderdi horri buruzko gogoeta gehigarririk jaso GEGeko kideek, ezta xehetasun edo garapen handiagorik ere.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 60 mg erabil daiteke egunean behin?

Question: c) Zein da espero diren ondorio kaltegarrien magnitudea?

Odoljario larria edo hemorragia aldagairako iktusa duten pazienteen azpitaldearen analisian ikusitako emaitzak honako hauek izan ziren: 13 gertaera gutxiago 1000 pazientek edoxabanekin tratatutakoak (% 95etik 27tik 5era bitarteko EKIa) eragin absolutu gisa (arrisku-diferentzia) eta 0,84ko HR batekin (% 95etik % 0,67tik 1,06ra). Azterketa lokalizatu batean Japoniako erregistro bateko datuak aztertu ziren. Azterketa horretan, FA ez-balbularra eta 2 urteko jarraipena zuten 7 406 paziente gutxiago izan ziren, hil arte edo iktusa izan arte.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke apixabana 5 mg?

Question: i) Esku-hartzearen kostu-eraginkortasunak esku-hartzearen edo esku-hartzearen alde egiten al du?

Baliabideen atalean sartutako erreferentzia berberak hartu dira kontuan26,27. Kostu-eraginkortasunaren emaitzen gaineko konfiantza metodologia-mugek eta aztertutako azterketa-kopuru mugatuak moderatu zutela pentsa daiteke.


Ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak erabil daitezke estenosi mitrala duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa prebenitzeko?

Question: j) Zein izango litzateke ekitatearen eragina osasunean?

Ahozko antikoagulatzaile zuzenen tratamenduak ekitateak osasunean duen eragina aztertuko zuen ikerketarik ez zen aurkitu vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak estenosi mitrala duten paziente helduetan.

GEGren ustez, ekitatearen gaineko eragina ezezaguna zen. ACODri buruzko gomendio guztiak egiteko, sexuaren arabera bereizitako informazio lokalizatua eman zen. Informazio gehigarria ikusi Inplante protesidun balbula-konponketa aukera terapeutikoa da, bihotzeko gaixotasun larria duten pazienteen bizi-kalitatea eta biziraupena hobetzen duena. Balbula anti-zuzenekoa hautatzeko, hainbat faktoreren mende dago: bizi-itxaropena, anti-kontrol-adierazleak, anti-kontrol-adierazleak (kontrako-adierazleak, antikontrol-adierazleak, anti-kontrol-adierazleak, kontro-adieragingailuak, ko-adiseinuak, etab.) dituzten paziente anti-kontrontratagoskontratagoskontratakuntratazepak, kontratakuntratakuntratakuntratakuntratagaiak, kontratakuntratagaiak, kontratakuntratakuntrabakrintratakuntratakuntratakuntratakuntratakuntratuak, kontratakuntra-presodo-kontratakuntratagaiak, kontratagaiak, diagnokatzaile eta abarren aurkako-agertakuntratagaiak eta abar.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke dabigatran 110 mg?

Question: j) Zein izango litzateke ekitatearen eragina osasunean?

Ez zen aurkitu emaitzak egiteko erabil zitezkeen azterlanik.

Osasun-ekitatean eragina izan dezakeen alderdi espezifikorik ez da identifikatu. GEGren iritziz, gomendioak, seguruenik, ekitatea areagotzea ekarriko luke, 110 mg dabigatrana jaso dezaketen pazienteen kopurua handitzea ahalbidetuko lukeelako. GEHk agerian utzi zuen warfarina erabiltzeak osasun-zentrora behin eta berriz bisitak egitera behartuko lukeela INR kontrolak egiteko. Gehienetan, familiakoek lagunduta jasoko lukete, adineko biztanleak direlako; horrek ekitatea gutxitu lezake (tratamendu egokia izateko aukera), paziente horien itsasgarritasuna eta irisgarritasuna murriztuko lituzke. Gomendioa Dabigatran 150 mg warfarinaren aurrean dagoen ebidentzia aztertu ondoren (literaturan eskuragarri dauden konparatzaile gehiago ez zeudenez, proposatutako inklusio- eta lehentasun-irizpideekin), gomendio hau ezarri zen: iktusen prebentzio sekundarioa eta balbularik gabeko fibrilazio aurikularra adierazten duten paziente helduetan, dabigatrán 150 mg / 12 ordu erabiltzea iradokitzen da warfarinaren aurrean (ebaluazio ahula gomendatzen da literaturan eskuragarri dauden alderatzaile gehiago ez daudelako, eta gomendio horietako baten justifikazio laburra erakusten da, azken gomendioa eragin zuten irizpide gakoei dagokienez. Ondorio desiragarrien eta nahigabekoen tamaina txikitzat jo daiteke amaiera guztietan, salbu eta miokardioko infartu akutuaren murrizketan, zeina neurrizkotzat har baitaiteke konparazioaren alde (warfarina). 56 PRAKTIKA KLINIKOKO GIDAK SNSan Justifikazio xehekatua Jarraian, GEGren judizioen justifikazio zehatzagoa ageri da, formulatutako gomendiorako irizpide garrantzitsuenetako bakoitzaren gainean. I. Ebidentziaren kalitatea oso baxutzat jo zen saiakuntza klinikoko paziente-talde batetik zetozen desadostasun guztietarako (berriak, hemorragiakoak, absoluzio-efektuak eta efektu larriak). Gogoeta horiek kontuan hartuta, konfiantza globala oso baxutzat jo zen. II. Pazienteen ondorioen balorazioa (balioak eta lehentasunak) GEGk uste zuen ziur aski ez zegoela ziurgabetasun edo aldakortasun handirik, eta dabigatran 150 mg onartuko zela, ohiko kontrolik behar ez zelako eta emateko modu erraza duelako. GEGek nabarmendutako beste alderdi bat, pazienteen onargarritasuna edo lehentasuna erraztu lezakeena, 150 mg-ko dabigazioan k bitaminan aberatsak diren elikagaiak zaintzeak edo warfarinarekin elkarreragiten duten botika kopuru ugariak eragingo lukeen desabantaila saihestea litzateke. III.


Erabili al daiteke LHFren itxiera eta plaketen kontrakoa vs. koagulazioaren aurkakoa, iktusa prebenitzeko bigarren mailako prebentziorako, LHF duten paziente helduetan?

Question: c) Zein da espero diren ondorio kaltegarrien magnitudea?

Mir et al. 2018 azterketak emaitza hauek lortu zituen OR 0,26 (0,07tik 0,82ra)58 odoljario handienaren efektu erlatiboaren analisian. Ondorio absolutu gisa (arriskuen diferentzia) 1000 bakoitzeko 20 gutxiago ikusi ziren (27 gutxiagotik 2 gutxiagora) POP antiagregatzaile plaketarioak vs. antikoagulatzaileak. GEGMk uste zuen, ziurrenik, POP antiagregatzaileen itxierak GEHIGARRIAren efektu ez-agregagarrien kopurua murriztuko zuela eta emaitzarekiko konfiantza moderatua izango zela. Paziente bakar batek ere ez zuen enbolia sistemikorik izan.


Ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak erabil daitezke estenosi mitrala duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa prebenitzeko?

Question: g) Zein da eskatutako baliabideen magnitudea (kostuak)?

Ahozko antikoagulatzaile zuzenen eraginkortasuna eta segurtasuna vs. estenosi mitrala duten paziente helduetan ez zen aurkitu K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileen eraginkortasuna eta segurtasuna alderatzeko azterlanik, eta, beraz, ez zen aztertu eskatutako errekortsoen magnitudea.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean bi aldiz erabil daiteke dabigatran 150 mg?

Question: e) Ba al dago ziurgabetasun edo aldakortasun handirik nolakoak diren jakiteko?

Ziurgabetasuna edo aldakortasuna ziurrenik ez dira garrantzitsuak.

Emaitzen heterogeneotasunak zalantza nabarmena uzten zuen pazienteen batez besteko balioen gainean. Aurkitutako azterketetan, iktusa prebenitzeko lehentasuna ikusi zen beste aldagai batzuen aldean, odoljario-arriskua onartuz eta iktus minusbaliatzailea heriotza baino ondorio okerragoa dela baloratuz. Antikoagulatzailetzat hartu ziren beste faktore batzuk hauek izan ziren: janariarekin edo botikekin interakziorik ez izatea, antidotoa izatea eta iktusa emateko erraztasuna.


Erabili al daiteke ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak protesi balbularra duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa bigarren mailan prebenitzeko?

Question: i) Esku-hartzearen kostu-eraginkortasunak esku-hartzeari laguntzen dio ala

Ez zen ikerketarik aurkitu, eta, beraz, ez zen aztertu ahoko antikoagulatzaile zuzenen kostua-eraginkortasuna vs. K bitamina inhibitzen duten ahoko antikoagulatzaileen kostua-eraginkortasuna, balbula-protesia duten paziente helduen iktusa sekundarioki prebenitzeko.


Erabili al daiteke plaketen aurkako foramen obal iragazkorraren (FOP) itxiera vs. plaketen aurkako tratamendua, iktusaren prebentzio sekundariorako, FOP duten paziente helduetan?

Question: c) Zein da espero diren ondorio kaltegarrien magnitudea?

Ondorio kaltegarrien magnitudea odoljarioa edo odoljario larria eta enbolismo sistemikoa (konfiantza moderatua/txikia) aldagaietan oso txikia izan zela uste zuten. Odol-heriotza edo odoljario handiena izan zen aldagai edo amaierarako, 0,48ko OR lortu zen (%95eko IKtik 0,20tik 1,12ra), eta enbolismo sistemikoaren aldagai edo amaierarako 0,83ko OR bat lortu zen (%95eko IKtik 0,13tik 7,25era).


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean bi aldiz erabil daiteke dabigatran 150 mg?

Question: f) Espero diren ondorio desiragarrien eta nahi ez direnen arteko balantzea,

Ez du laguntzen ez esku-hartzean, ez konparazioan.

Iktus berriaren amaieran, efektuaren zenbateslea 10 kasu gutxiago izan zen, dabigatran 150 mg-ko tratamenduan zeuden 1000 pazienteko, % 95eko IC-arekin, 23 gutxiagotik 7 gehiagora. Edozein arrazoirengatiko heriotza-tasaren amaieran, efektuaren zenbateslea 4 kasu gutxiago izan zen % 95etik 24ra gutxiagotik 21 gehiagora bitarteko BG duten 1000 pazienteko kasuengatik. Kalkuluen arabera, efektuaren zenbateslea kasu bat gutxiago izan zen 1000 pazienteko kasu bakoitzeko (IC-ren % 95etik 21era gutxiago), eta % 295etik 28ra gutxiegi izan zen (IIIIIII-aren % 95etik 28ra).

GEGren iritziz, aztertutako saiakuntzaren emaitzak, elkarrekin baloratuta, ez ziren izan esku-hartzearen aldekoak, ezta konparazioaren aldekoak ere, eta segurtasuna antzekoa izan zen bi taldeetan. Iktus berria, edozein arrazoirengatiko heriotza-tasa eta kausa baskularraren heriotza-tasa detektatu zirenean, efektuaren zenbateslea dabigatranaren aldekoa izan zen 150 mg PRAKTIKA KLINIKOKOA PREBENTZIOAREN AURKAKO BEHARREZTASUNA EDO BEHARREKO BEHAZTASUNA EGITEAZTAZTASUNA EGIN DAITZEN DUEN ETA BEHARRIGABEHARTUTASUNAK BEHARTU DITU DITU DITU BEHARREN.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean bi aldiz erabil daiteke dabigatran 150 mg?

Question: a) Lehentasuna al du arazo horrek?

Arazoa lehentasunezkotzat jotzen da, izan ere, FA eta iktus-aurrekariak dituzten pazienteek errepikatzeko arrisku handia dute, eta heriotza-tasa eta erikortasun-tasa handia izaten jarraitzen dute, AVK29rekin tratamenduan dauden pazienteen kasuan. GEGko kide guztiek lehentasunezko osasun-arazotzat jo zuten iktusa. Kide batzuek nabarmendu zuten gaixotasunaren karga eta pazienteen desgaitasun potentziala.


Ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak erabil daitezke estenosi mitrala duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa prebenitzeko?

Question: a) Lehentasuna al du arazo horrek?

Arazoa lehentasunezkotzat jotzen da balbula mitralaren estenosia duten pazienteetan iktusa errepikatzeko arrisku handia dagoelako eta K bitamina inhibitzen duten antikoagulatzaileekin tratamendua zehatz-mehatz kontrolatzeko beharra dagoelako. Estenosi mitral erreumatikoaren intzidentzia nabarmen jaitsi da herrialde industrializatuetan. Hala ere, balbula mitral kaltzifikatuaren gaixotasunagatiko endekapena gero eta ohikoagoa da adineko pazienteetan69. GEGeko kideek lehentasunezko osasun-arazotzat jo zuten iktusa estenosi mitrala duten pazienteetan, paziente horietan iktusa errepikatzeko arriskua dagoelako eta tasa altuak dituzten paziente hilgarrietan gero eta mitralagoa den prebalentzia dagoelako.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke apixabana 5 mg?

Question: b) Zein da espero diren ondorioen magnitudea?

Iktusaren amaieran edo aldagai berrian, apixabanarekin esku hartzea bultzatu zen (efektuaren zenbateslea alde dago, eta KIk ez zuen balio nulurik sartu). Balio hauek ikusi ziren: efektu absolutuak (arrisku-diferentzia), 1.000 pazienteko 16 kasu gutxiagokoak (% 95etik 27tik 1era gutxiago) eta HR 0,71koak (% 95etik 0,52tik 0,98ra). Konfiantza-tartearen beheko muga balio nulutik oso hurbil kokatu zen, nahiz eta GEGk alderdi hori ez zuen garrantzizkotzat hartu. Behaketa-azterketan, % 0,8k apixaban tratamenduan zeuden pazienteen kopuruari erreparatu zion, nahiz eta 10,95ek baino % 0,9k ez zuten izan.

GEGren iritziz, ebidentzia erabilgarriarekin, aztertutako aldagai batzuen benetako balioa ezezaguna zen balio nulua konfiantza-tartean sartzean. Hori dela eta, planteatu zen Apixabanek balio positiboa zuela iktus eta hemorragia larri berriko amaiera edo aldagaietan, eta heriotza-aldagaian edozein arrazoirengatik ezezaguna zen efektuaren balioa. Izan ere, lehen bi aldagaiek konfiantza-tarte bat zuten, eta balio horrek ez zuen balio balio nulurik. GEGk adierazi zuenez, 16 iktus gutxiago murrizteak % 29ko murrizketa erlatiboa eragiten zuen, eta horrek garrantzi handia zuen.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 15-20 mg/24 dosietan erabil daiteke rivaroxabana?

Question: k) Onargarria al da inplikatutako eragileentzako aukera?

West et al. 201254-k egindako azterketa bat identifikatu zen. Azterketa honek 2229 pazientetan 84 PRAKTIKA KLINIKOKO GIDA Ipar Amerikako SNS-n analisi bat erakutsi zuen. Horietatik %92k iktus bat izan ondoren jasotako osasun-informazioaren pertzepzio egokia izan zuten, inkestatuen %2k baino gutxiagok adierazi zuten ez zutela ulertzen nola hartu botikak, %4k ez zekien nola lortu berriro botikak eta %5ek ez zekien zergatik hartzen zituzten.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, egunean 2 aldiz erabil daiteke apixabana 5 mg?

Question: g) Zein da eskatutako baliabideen magnitudea (kostuak)?

Argitalpen bat aurkitu zen apixaban eta azenokumarola alderatuz, warfarina eta acenocumarolen arteko baliokidetza terapeutikoa bere gain hartuz. Bertan, AVACek 12 825 -ko emaitzak eskaini zituen Osasun Sistema Nazionalaren ikuspegitik, eta 9 412 -ko emaitzak ikuspegi sozialetik26. GEGri prezioen kontsulta bat egin zitzaion Osasun, Kontsumo eta Gizarte Ongizate Ministerioaren 2018ko urriko fakturazio nomenklatorean. Kontsulta hori botiken kostuaren ideia orokorra emateko konparatu beharreko alternatiben artean dago. 2020ko ekainean beste kontsulta bat egin zitzaion prezioek izan zuten fakturazio nomenklatorra. Kontsulta hori material metodologikoan jasota dago.


Ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak erabil daitezke estenosi mitrala duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa prebenitzeko?

Question: b) Zein da espero diren ondorioen magnitudea?

Ez zen aurkitu zuzeneko ahozko antikoagulatzaileen eraginkortasuna eta segurtasuna vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak estenosi mitrala duten paziente helduetan konparatzen zituen ikerketarik, eta, beraz, ezin izan zen identifikatu espero ziren efektuen magnitudea.


Erabili al daiteke ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak protesi balbularra duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa bigarren mailan prebenitzeko?

Question: g) Zein da eskatutako baliabideen magnitudea (kostuak)?

Ahozko antikoagulatzaile zuzenen eraginkortasuna eta segurtasuna vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileen eraginkortasuna eta segurtasuna alderatzeko ikerketarik ez zen aurkitu, balbula-protesia duten paziente helduen iktusaren prebentzio sekundariorako; beraz, ez zen aztertu eskatutako baliabideen magnitudea.


Erabili al daiteke ahozko antikoagulatzaile zuzenak vs. K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileak protesi balbularra duten 18 urtetik gorako pazienteetan iktusa bigarren mailan prebenitzeko?

Question: d) Zein da ziurtasun globala efektuei buruzko ebidentzian?

Ahozko antikoagulatzaile zuzenen eraginkortasuna eta segurtasuna vs. balbula-protesia duten paziente helduen iktusaren prebentzio sekundariorako K bitamina inhibitzen duten ahozko antikoagulatzaileen eraginkortasuna eta segurtasuna konparatzeko azterlanik ez zen aurkitu, eta, beraz, ezin izan zen ebidentziaren ziurtasun globala aztertu.


Erabili al daiteke plaketen aurkako foramen obal iragazkorraren (FOP) itxiera vs. plaketen aurkako tratamendua, iktusaren prebentzio sekundariorako, FOP duten paziente helduetan?

Question: g) Zein da beharrezko baliabideen magnitudea (kostuak)?

Proposatutako esku-hartzea eta konparazioa inplementatzeko behar diren baliabideen tamaina ez zen aztertu (ez zen analisi horretarako azterketarik sartu).

Iktusa mundu osoko heriotza-kausa nagusietako bat da, eta, bizirik irauten dutenentzat, desgaitasun handia ematen du askotan. Iktua duten pazienteen arretaren alderdi garrantzitsuenetako batzuk gertaera iskemiko berriak prebenitzea eta azpiko etiologiari ekitea dira. Iktom iskemia duten pazienteen % 40k ez du lortzen iktusa eragin zuen kausa identifikatzea. Gomendioak Obalo iragazkorra duten paziente helduen iktusaren prebentzio sekundariorako koagulazioaren aurkako tratamenduari buruzko ebidentzia erabilgarria aztertu ondoren, honako gomendio hau proposatzen da: Tratamendu medikoa bakarrik jasotzea aukeratzen duten pazienteetan, POP itxi gabe, plaketaren aurkako sendagai bat edo antikoagulazioa gomendatu ahal izango litzateke, konparazioak iradokitzen baitu bi tratamenduek antzeko eragina dutela (konfiantza ahula agertzea) Jarraian, GEGren iritziak nabarmentzen dira, eta, ondorioz, GIBaren aurkako efektu moderagarrien kasuan, ez da kontuan hartu behar GIBen aurkako efektuak. Jarraian, GEGk egindako gomendiorako irizpide garrantzitsuenei buruz egindako iritzien justifikazio zehatzagoa erakusten da. I. Ebidentziaren kalitatea (ziurtasuna) Oro har, ebidentzia lokalizatuaren ziurtasuna edo konfiantza moderatua/txikia izan zen balio nulua barne hartu zuten balio absolutuen konfiantza-tarteak aurkeztean (iktus berria, AIT, heriotza-tasa, hemorragia, enbolia sistemikoa). Uste zuten paziente tipiko batek balio handia esleituko ziola iktusaren murrizketa absolutuari, 5 urtean % 7,1eko antikoagulazioarekin, eta, beraz, baloratuko zuela zer onura izan lezakeen odoljario handiagoa izateko arriskua handitzeko arriskua baino. III.


Iktusaren prebentzio sekundarioan fibrilazio aurikularra duten pazienteetan, 60 mg erabil daiteke egunean behin?

Question: g) Zein da eskatutako baliabideen magnitudea (kostuak)?

GEGek lehen konparazioko (apixaban vs. warfarina) eskatutako baliabideen (kostuak) ataleko prezioen taula erabili zuen. GEGri prezioen kontsulta bat egin zitzaion Osasun, Kontsumo eta Gizarte Ongizateko Ministerioaren 2018ko urriko fakturazio-nomenklatorean, botiken kostuaren ideia orokor bat emateko alderatu beharreko alternatibena. 2020ko ekainean, prezioak mantendu ziren fakturazio-nomenklatoreari egindako beste kontsulta baten bidez egiaztatu zen. Kontsulta hori material metodologikoan ageri da.


Erabili al daiteke LHFren itxiera eta plaketen kontrakoa vs. koagulazioaren aurkakoa, iktusa prebenitzeko bigarren mailako prebentziorako, LHF duten paziente helduetan?

Question: f) Espero diren ondorio desiragarrien eta nahi ez direnen arteko balantzea,

Mir et al. 2018 esku-hartzeak lortutako onura garbia txikia edo proposatutako alternatiben artean alde txikia izan zela identifikatu zen. Ziurrenik bi alternatiben artean alde gutxi edo batere ez zegoela ikusi zuten, eta ziurrenik plaketako antiagregatzaile gehiagorekin ixtea erraztuko zuela. Plaketaren aurkako LPFaren itxierak iktus iskemikoaren arriskua murriztu zuela ikusi zen, nahiz eta efektu erlatiboaren balioan konfiantza-tarte zabala izan (OR  0,44 IC-tik 3,83ra bitarteko ITTP-a: OR  1,27, IC-tik 0, -ra pasatzen zen.